2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望

五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。

甲狀腺是內分泌的器官，雖然是個僅有20公克的腺體，但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能，而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道)，鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈，又和發聲的聲帶及神經比鄰而居， 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通，所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀，甲狀腺的疾病可以約略分成幾類，包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症)，(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎)，(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症)，其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌)，比較少見的是未分化癌和髓質癌，從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形，也就是分化不良癌。以預後而言，未分化癌最差(通常診斷後不到1年)，分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多，存活通常超過10年，而且近八成可以超過15-20年，所以才會被「美名」成「最友善的癌」，分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺，分化癌吸收放射碘，分化不良和未分化癌不吸收放射碘，反而吸收葡萄糖，這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌；以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質，因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨，就幾乎無法控制的情形；相對而言，分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學也沒有發現腫瘤的跡象)，就算沒有痊癒也別太擔心，即便沒有理想的腫瘤指數，如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象，也可以算是穩定；但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象，簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學發現疑似腫瘤的跡象)。

分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發，保守估計有10~30%的復發率，而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上，為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌，而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手，一方面是經過歲月的淬鍊，腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長，另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了，臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良，甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌，因此臨床上只能使用更先進的治療方法，通常需要標靶藥物，甚至是免疫治療，此時就絕對不是「最友善的癌」了。

個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年，見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜，長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶，復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里)，但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除，也無須放射碘治療，甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好，而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤)，因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞，因應而生的是標靶藥物與免疫治療；還有一些正在觀察中的治療方法也被提出，例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的，避免過度與無效治療帶來的傷害，也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法，但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇，也帶來相當的衝擊，有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶，譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性，尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性)，又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里，B醫生主張150毫居里)，劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估)，復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論)，至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making)，不同專科醫師共同討論幾個可行方案，再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法，這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標，希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼！

甲狀腺功能不正常的朋友越來越多了。

甲狀腺是內分泌的警鈴，
如果長期壓力過大、
長期腸胃功能不佳、
長期暴露在有輻射背景的環境下、
長期吃不健康的加工食物、
長期吃下導致慢性過敏發炎的食物、
抽煙以及酗酒等等，
甲狀腺就有可能會出問題。

一位女士，
因為失眠、乳房纖維囊腫、胸悶跑來找我調理身體，
一檢查發現甲狀腺功能亢進，
幫她掃了甲狀腺超音波，
發現甲狀腺有多發性結節，
兩邊乳房的纖維囊腫也不少顆。
再進一步檢查，
她的甲狀腺是一種叫做橋本氏甲狀腺炎，
這是一種自體免疫疾病，
是身體因為不明的原因，
導致自體抗體產生攻擊到自己甲狀腺，
後來透過過敏原食物的避免、
塑化劑排毒、
荷爾蒙營養素調理、
請她做正念呼吸，
將情緒放鬆。
經過一年，
甲狀腺功能回復正常，
我持續用超音波追蹤甲狀腺以及乳房，
結節以及囊腫穩定，
甚至有些的囊腫縮小了。

我們現代人面對外來的污染、
心理的污染而不自知，
就導致了許多免疫系統的疾病，
提醒大家要隨時保持輕鬆愉悅的心情，
步調要放慢，
不要太執著，
多吃健康的食物，
多喝水，
適度運動，
不要熬夜，
遠離煙酒，
這樣子才是保養甲狀腺等等內分泌系統重要的生活原則。

早安各位好朋友，
最近有一些囉唆，
請多包涵！

#甲狀腺結節
#橋本氏甲狀腺炎
#塑化劑污染
#慢性食物過敏

⛔️⛔️⛔️『減肥真的不能亂減』⛔️⛔️⛔️

最近諮詢一個漂亮年輕的女生，
他深受體重起伏很大困擾，體重從48kg一直胖到58kg開始試各種減肥方式
最後身體出現了以下的狀況，體重再也減不下來，才想尋求營養師諮詢
＃甲狀腺結節，＃橋本式甲狀腺炎（＃甲狀腺低下），『落髮嚴重』，『經血很少』，『水腫問題』

🔥某一次減肥是中醫診所，吃藥＋埋線
❌飲食：極低碳，低油飲食⛔️完全不吃澱粉，連蔬菜只吃葉菜類，蛋白質只吃雞腿肉跟雞胸肉

🔥某一次減肥是有專業營養師諮詢中心
❌開菜單：三餐都吃生菜沙拉＋一個水果＋雞胸肉或燕麥代餐

以上兩種減重方式都是
1.極低熱量飲食
2.單調食物飲食

這樣的飲食模式都是導致他發展『甲狀腺功能失調』的問題

🔥甲狀腺素的合成需要多種的營養素：維生素Ａ、Ｂ2、Ｂ6、Ｃ、Ｄ、Ｅ、鐵、碘、鋅、硒

🔥極低熱量的飲食，限制食物種類的飲食都會造成營養素的不足，影響甲狀腺素的合成

🔥限制食物種類的飲食，容易造成腸道菌相失衡，發生小腸菌叢過度增生或發炎的狀態，造成自體免疫失調而引發『橋本式甲狀腺炎』

🔥生菜中有十字花科蔬菜（紫高麗菜，花椰菜，青江菜，羽衣甘藍）若生食，沒有加熱，其中有『致甲狀腺腫素』會干擾甲狀腺素的合成，所以蔬菜不建議都是以生吃的方式。

🚫另外在Youtube上有位網紅也分享了他的減重方法是『不運動』的『極低熱量飲食』
同樣是營養素不足的問題
雖然6個月減了18公斤，但是重點是～～他說了身體最大的變化就是～～～減肥後很怕『冷』
🔥其實『很怕冷』有可能就是甲狀腺功能失調的一個徵兆喔！

👩‍🔬深夜營養師碎念
＃先要有健康的身體，才會有健康的體態，不要為了減肥而賠上了健康
＃減肥的方式百百種，極端的飲食模式真的不是長久之計

甲狀腺素失衡 專題 － 梁知行外科專科醫生@FindDoc.com
資料來源：https://www.FindDoc.com

背景：Lois近兩個月不斷出冷汗、手震、心跳加速。經驗血及抽組織後，發現甲狀腺素過高。醫生曾建議她可做手術切除全部甲狀腺。

(一) 甲狀腺素過高的成因是什麼？0:29

(二) Lois是否需要做手術切除全部甲狀腺？1:21

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