東亞甲狀腺癌"共識"小記
~說是共識不如說是台,韓,日,中四地的甲狀腺癌醫療處理醫師交流吧!

這個會起因主要是中國大陸最近也核准了甲狀腺癌標靶藥物的使用, 與會的專家有一半以上是我的舊識, 我也是裡面最年輕的一位, 台灣其他4 位都是內分泌和外科老師輩的醫師, 韓國 3 位都是一年要見面2-3次的友人(內分泌和核醫科), 日本方面有知名的 Ito 醫院大師級人物和腫瘤學會秘書長(腫瘤科和外科), 中國有來自北大, 武漢大, 廣州等大醫學中心的 (核醫科和耳鼻喉科)

其實日本醫界處理甲狀腺癌因為不主張使用放射碘, 而且手術多採用單葉切除, 因此預期其復發腫瘤的情形也較多(但日本未正式承認), 故標靶藥物更有其迫切性, 所以醫界對標靶藥物接受並不會太有阻力, 反倒是對於某些標靶藥物毒性提出蛋白尿可能造成永久性傷害之說法令人矚目.

中國原本就對放射碘使用採比較寬鬆的態度, 以往有些老醫生甚至主張可以累積劑量達2000-3000毫居里 (mCi), 但此次北大核醫教授未再堅持反而表態支持標靶藥物也令人稱奇, 但她也強調大陸本土產製標靶藥物值得信賴, 而且費用低廉(僅1/10左右), 但她也直言目前無法將該藥物打入國際, 在大陸要使用標靶藥物可以用 Tc RGD 診斷, 她強調這是精準醫學的一環

至於台韓兩國的一些治療原則比較像美國 ATA 的版本, 例如甲狀腺全切除的時機, 放射碘使用的累積劑量上限(我主張沒上限, 但是>600毫居里應該評估是否適合繼續治療或加入新治療方式), 比較有趣的是韓國學者主張碘攝取過量造成 BRAF 突變的機轉, 甚至引起乳突癌的高風險值得我們省思; 使用標靶藥物的時機恐怕還是端看腫瘤生長的速率來決定~ 太晚太早都不適宜

有病友常喜歡問"第一期甲狀腺癌"手術的選擇。

開刀前或如果只切一葉是不能肯定是不是第一期!光是看大小不能說期別的!

首先要強調所謂第一期其實意義只看存活率，沒有考慮復發率，有些醫師主張微小甲狀腺癌不用手術切除因為多數病例不會死亡，在臺灣也有這種聲音，但是選擇不手術必需每3-6個月詳細檢查和追蹤，而且病友自已要有定心定性功夫，至於惡化的必然性也很難測量，大小變化要到1公分左右或以上才會注意到明顯淋巴擴散，甚至轉移也在未定之數，沒有前瞻研究是無法推論其必然或一定不會。

因此有些學者主張針對腫瘤的基因突變檢驗才是目前有力的証據或用以預期未來惡化可能，但針對腫瘤基因突變檢測目前費用高，在臺灣根本無法普及，所以在臺灣最簡單的方式是看腫瘤大小和大小變化。

我的原則是<0.3-0.4公分且沒有危險因子，病患可以睡得穩，不想手術也不強迫，如果大到0.5公分，穿剌有惡性可能就持續勸說手術，如果大於1公分或淋巴疑似病灶，勸說幾次仍不開刀就別再來門診，持續長大但穿剌沒看到惡性也持續勸說手術，大於3公分但穿剌是AUS也勸說手術(只切單葉)。

關於手術，技術面固然重要，更該重視的是相關的處理原則，例如該全切或局部切除，碘131治療的必要與否以及劑量，追蹤的方式與頻度，萬一無法達到理想情況，怎麼辦?還有如何過好"無甲狀腺"生活和關懷身邊的人(家庭/親人/朋友/病友)，甲狀腺醫者當如是，共勉之

寫在幾例重症甲狀腺癌照護後，也感謝團隊的合作 (II)

標靶藥物是癌病的仙丹嗎？從實務來看，標靶藥物只是延長生命或降低癌症的擴散或只是減低疼痛，目前唯二完臨床試驗的藥物而證實有效的只有Sorafenib和 Levatinib的甲狀腺癌標靶藥物(前者已取得美國FDA藥證)，但兩者效果並非百分百，在數百個甲狀腺對放射碘治療不佳的腫瘤，過去的臨床試驗經驗罕有因標靶藥物而痊癒的，但是這兩個藥物都有超過相當程度穩定疾病(stable disease)或部分療效反應(partial response) ，達到完全反應者前者是無，後者雖有但非常罕見。一位從嘉義某宗教醫院來的L先生到門診尋求第二意見，他身上已經累積超過1500毫居里的放射碘治療，I-131和正子影像都看到腫瘤侵犯已經在從頸部、肺部到下肢骨骼，更特別的是他已經服用 Sorafenib 幾個月了，初期效果不錯，肺部病灶減小，呼吸也順暢了，但過沒多久其他病灶又出現而且呼吸困難轉重了(tumor progression) ，所以他的腫瘤醫師改用 Sunitinib，後者對於甲狀腺病友費用更高些 (註: 標靶藥物在甲狀腺癌使用仍無健保給付，有待努力呀!) ，Sunitinib已經被核准用於治療晚期腎細胞癌及胃腸道基質瘤(GIST)的後線標靶藥物，但在甲狀腺癌並無三期以上的臨床試驗經驗，不過在即將提出的美國甲狀腺癌治療指引倒是贊成這種嘗試，所以我也就讓這位L先生再嚐試一下，畢竟他已無選擇，不過我對他是否再次放射碘治療並未完全放棄，等幾個月我還是會看看有無治療的契機。

也有些病友的甲狀腺腫瘤在健檢時出現影像上的徵兆後迅速發展到重症末期，L女士三年前在台北某佛教醫院只是做個正子檢查，當時發現甲狀腺上長了一顆吸收葡萄糖的甲狀腺結節(這種在醫學上又叫做thyroid incidentaloma，其實並非罕見，尤其在正子健檢普及的國家，常常看到，大概 30-50%是惡性) 病人多半沒有明顯症狀，所以有些病友就輕忽了追蹤的重要性，L女士在1年多前甲狀腺腫塊變得相當明顯，接著安排手術切除(只切了一小部分) ，但沒多久竟然已經發現有頸椎轉移，神經症狀也出現了(小便失禁和左上肢無力)，此時家人帶著她來到我們醫院，發現當時手術只切了右葉小半部而頸椎脊髓遭到轉移腫瘤明顯壓迫，接著以電療控制神經的問題，到去年2月完成腫瘤似乎有變小的趨勢，而且症狀大致穩定仍有失禁和無力，放腫科林醫師和一般外科樊醫師把病人轉介給我詢問我們團隊還能幫她做些什麼？