< 抗疫期間，救命不停歇！ >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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疫情嚴峻，

所有在家陪著孩子上線上課程的爸媽們辛苦了！

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這是一位34歲的產婦，小貞

備孕超過三年

本身由於多囊性卵巢嚴重 (AMH = 😎

雖然輸卵管正常，

先生精子也正常

但嚴重的多囊和長期不規則的月經讓她一直無法懷孕

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由於排卵藥和人工已多次失敗，

最後小貞選擇來我這邊做第一次試管嬰兒療程。

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小貞於去年夏天一次取卵一共30顆

雖然卵子品質良莠不齊

最終受精15顆，

養到囊胚共12顆，品質中等到中上都有

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經過一次賀爾蒙週期植入，

就順利懷孕

是一對雙胞胎，

兩個都是男寶

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產檢過程一切正常

由於身材嬌小

又是雙胞胎合併一個胎位不正的關係

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經過前一天的PCR篩檢確定新冠是陰性後

小貞來我們這邊接受剖腹產

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手術過程一切順利

兩個小男生都2100克左右

呼吸狀況良好

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唯一的問題是

當剖腹產完成後

整個腹部傷口包紮完成後

從陰道一直陸陸續續有大塊的血塊掉出來

然後就是一陣一陣的持續不斷的產後出血

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由於是雙胞胎懷孕

把子宮撐得實在太大

再慢慢收縮回去的過程中

收縮狀況不夠理想

因此發生了產後大出血

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根據統計

雙胞胎生產時發生產後大出血的比例是一般產婦的5倍左右

這是由於子宮撐得越大

就越有可能發生產後子宮收縮不良的情形

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出血最嚴重的時候

小貞當時心跳加速到每分鐘140幾下

血壓掉到70幾

血氧也開始滑落到不到９０％

出現了出血性休克的症狀

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雖然我們已經盡可能地給予各種強力的宮縮藥物

但出血仍持續不斷

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最終，我只好再一次拜託新光放射科團隊

進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)

並於半小時後

就順利完成了子宮動脈栓塞術

也就順利止住了產後大出血。

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透過前前後後一共輸血12單位

也就是將近3000cc.的輸血之後

小貞才逐漸恢復正常的血壓和血氧

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產後大出血是一個無法完全預防的產科急症

發生率大約在2-3%左右

雙胞胎生產的風險又更高出許多

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無論疫情如何嚴峻

我們接生和救人的使命從來沒有中斷

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本院的產房和產後病房是完全的分艙分流

完全沒有任何其他的患者會混住或接觸

每一位產婦都會經過PCR確認陰性後才安排催生或剖腹

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只要是未滿37週的早產兒出生

我也一定都會請兒科新生兒加護病房的醫生在現場stand – by

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雖然產後不幸發生了產後大出血

放射科的團隊也能馬上的進行子宮動脈栓塞術

雖然故事中的小貞可能不會再生產了

但可以不做子宮切除術總還是比較好的

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我總是這麼認為

雖然大醫院生產未必有在家生產那麼溫馨

但居家生產絕對沒有大醫院生產那麼安全

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疫情嚴峻的台灣

雖然我沒有站在第一線幫忙快篩

或者到專責病房或防疫旅館去照護肺炎確診患者

但守護好每一位產婦、每一位新生兒

是我在這個時候能夠為國家做的事情

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台大吳院長的公開信我全都看完了

過去的師長的教誨我都聽見了

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我們都是先身為人、才為醫師。

國難當前，儘管再害怕

我們始終堅守在大醫院的第一線。

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如果國家疫情真的持續惡化

需要我支援前線的時候

我想我們該上前線就上前線吧！

覆巢之下，又豈有完卵？

這是我身為一個中華民國台灣醫師的使命與驕傲

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“我跟小貞的先生說，疫情過後你要盡量去捐血，你太太生你兩個兒子用了不少血。”

“小貞先生說：我這一生到目前為止一共捐血２６次，一半算給我太太用掉了！等疫情緩和之後，我一定會再去捐血！這也是我們能幫忙台灣的一個小忙！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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< 生產時避無可避的生死危機：3000cc的產後大出血 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位33歲的產婦，小語

小語是一個健康的孕婦

自然懷孕，

本身沒有任何疾病或異常

產檢過程也一切順利

直到39週多時來院待產

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看似一切正常、平凡無奇的產婦小語

卻在生產時面對了一個醫師與產婦都不願碰到的生死關頭

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小語待產過程並不算順利

待產兩天多還是無法順利生產

子宮頸全開後

持續用力了數個小時但胎頭仍卡在上端

最後

由於產程遲滯

小語接受剖腹產。

剖腹產出一個女嬰，3000多克，

剖腹產過程一切順利，

小孩子狀況也不錯

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然而

就在剖腹產完成30分鐘左右

已經轉送到術後恢復室的小語

忽然從陰道掉出一個400公克的大血塊

並且持續快速地出血

小語當時心跳加速到每分鐘170下

血壓掉到80/50 mmHg,

瀕臨出血性休克的危機

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經過我們立即的檢查

小語並沒有內出血或其他出血點

但子宮就是鬆軟無力

陰道持續快速而大量的湧出血來

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經過各種強力宮縮藥物的使用及子宮按摩術

雖然出血有稍微緩解

但仍舊持續出血不斷

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最終，我拜託本院放射科團隊

進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)

並於半小時後

就順利完成了子宮動脈栓塞術

也就止住了產後大出血。

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根據國際的定義

生產出血超過1000cc定義為產後大出血

小語生產的總預估出血量超過3000cc.

後來，

小語前前後後一共接受2500cc的輸血

幾乎是換了全身一半以上的血液之後

小語才逐漸從蒼白的臉色中恢復

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產後大出血是一個很難預測、

也無法完全預防的產科急症

發生率大約在3%左右

也就是平均每33個產婦

就會有一位發生產後大出血。

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產後大出血最常見的原因是子宮收縮不良

本來子宮在生產之後

要能夠緊緊縮成一球

才能夠讓子宮裡面的血管被收縮的子宮肌肉壓迫住

因而停止生產後的出血

然而，

若產後子宮收縮不良

就可能造成子宮持續且快速的出血

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懷孕後期的子宮血流量非常豐富

大約每分鐘會有600cc的血液流進子宮

因此

子宮的出血往往來的又急又快

如果沒有辦法迅速的止血

產婦恐有生命危險。

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儘管在醫療發達的21世紀

產後大出血仍是先進國家孕產婦死亡的前三名原因之一

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面對子宮收縮不良

除了給予大量的子宮收縮藥物之外

在過去，唯一救命的解方就是把子宮切除

即使在今日

子宮切除仍為治療產後大出血的一個標準治療方案之一

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然而

面對一位只生一胎，33歲的產婦來說

如果能夠選擇的話

誰又不希望能夠保留自己健康的子宮呢？

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因此

這個時候

放射科醫師透過醫學影像技術

藉由腹股溝附近的血管將導管放置到子宮動脈處

將子宮動脈做暫時性的栓塞

就可以有效地止血

也可以保留子宮

對後續的第二胎、第三胎也不會有不良影響

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附圖畫面中的黑色顯影處

就是骨盆腔的血管

暈開的黑色區域

就是持續出血的子宮動脈

透過放射科血管導管的技術

將出血的血管進行栓塞

就可以完成快速而有效的止血。

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我在此必須再次感謝新光醫院放射科全團隊

因為他們的技術跟努力

才能救回一個子宮

救回一條命

更救回一個家庭

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參考資料：UpToDate : Overview of postpartum hemorrhage

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“生產有時會變得極為兇險，面對生死一線的絕境，我們需要的不是一個一騎當千的英雄，而是一個有設備、有組織、有紀律、有經驗的團隊。”

”接生猶如千里荊棘之路，所幸，我有你們同行。”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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老實說，受西方醫學教育的我本來並不清楚生化湯到底是什麼成分。參考羅珮琳中醫師的文章發現，標準的生化湯主要為當歸、川芎、桃仁、炮薑、炙甘草，而各家配方、劑量稍有不同，也另有其他加減的處方如紅花、澤蘭。而服用生化湯的目的，不外乎大抵包括兩個：幫助排出惡露、補血養氣。

＊＊惡露並非髒血，且會自然排出

先釐清一下，到底什麼是惡露。過去，大家並不清楚什麼是惡露，也無從得知惡露是否排乾淨，許多人甚至認為惡露是在子宮內累積九個多月的髒血，排出的量越多，代表髒污清除得越乾淨。也因此，才會想靠著生化湯來幫助惡露的排出。

其實，惡露並非什麼髒血，而是胎盤剝離後、子宮內壁截斷的血管產生的血球組織和子宮內膜。產後，子宮會慢慢收縮、變小回到骨盆腔，這個收縮的力量一方面可幫助惡露的排出，一方面也可透過收縮，達到止血的效果。

因此子宮收縮是否良好、子宮縮小的速度、惡露排出的量是否正常，都是產後恢復的重要指標。而在胎盤分娩出來後，產科醫師通常也會使用子宮收縮劑、子宮按摩等來加強宮縮。此外，當媽媽開始哺餵母乳時，也會刺激腦部分泌天然催產素，幫助子宮收縮。

想知道惡露或胎盤組織有沒有排乾淨，可利用超音波來判斷。絕對不是量越多越乾淨。一般來說，生產後的三到四天，惡露呈鮮紅色，兩週左右開始變少、且轉成淡粉、咖啡色，約六週後，漸漸停止。

如果發現產後子宮收縮不良，醫師就會持續給予子宮收縮劑。因為如果惡露排得太慢積在子宮腔內，反而會反過來影響子宮收縮能力，惡性循換下，可能使得胎盤剝離後的出血面無法收縮止血，造成產後大出血。

生化湯中的當歸，的確也可促進子宮收縮、幫助惡露排出，但從上面的討論可知，�其實，透過產婦自然的生理機制與現代醫療的輔助，在產後護理階段喝生化湯絕非必要。而如果產婦的子宮收縮功能非常差，光靠生化湯其實效果也有限。

再加上當歸同時也有活血、抑制血小板凝集的效果。如果產婦本身凝血功能差不好、血小板數目偏少，就有可能造成惡露太多，甚至是產後大出血的狀況。

不過對於有些人說，「生化湯是造成產後大出血的主因」，我也要幫生化湯說句公道話。因為產後大出血最常見的原因還是子宮收縮不良、胎盤沒有完整排出，不見得都跟生化湯有關。只是國人習慣在產後十到十四天喝生化湯，剛好也是延遲性產後大出血最常發生的時機，有些產婦剛好喝完生化湯後合併大出血，就很容易將兩者視為因果關係，讓生化湯成了「代罪羔羊」。

＊＊補血養氣，攝取足夠蛋白質、鐵質更有效

至於補血養氣，以我的觀點，月子飲食只需特別留意營養均衡、補充足夠的蛋白質、鐵質（每日45 mg)，只要媽媽本身造血功能正常，自然而然就可以「回血」。如果在懷孕後期就已經發生貧血，或是生產時出血較多，則可以補充鐵劑。
產後傷口不痛，就該下床多活動，可促進血液循環 ,育兒的大小事身邊的伴侶能全力合作，其他人少用過去坐月子的習慣去檢視媽媽的食衣住行， 媽媽自然「神清氣爽」。

綜合以上，我認為產後喝生化湯對於促進產後恢復沒有明顯的助益，就算不喝也可以恢復良好。但如果妳有已知的凝血功能異常，我會建議不要喝，避免增加產後大出血的機率。

有喝過生化湯的媽媽們，來分享自己的經驗吧!!