狼瘡性腎炎的治療
#teaching #sle
• 每一個病人都要使用 Hydroxychloroquine（定期追蹤眼科）。
• 誘導治療：IV pulse methylprednisolone, then oral prednisone 0.3–0.5 mg/kg/d + MMF 2–3 g/d or IV pulse cyclophosphamide 500 mg biweekly x 6. MMF/CNI (especially tacrolimus) combination and high-dose CY are alternatives, for patients with nephrotic-range proteinuria and adverse prognostic factors.
• 維持治療：azathioprine、MMF、prednisone <7.5 mg/d

BLISS-LN（幸福，RCT，N = 448，都有接受誘導—> 維持治療：IV pulses of methylprednisolone + cyclophosphamide—> azathioprine，類固醇 + MMF —> MMF）發現抑制 B 細胞刺激器 BAFF/BLyS 的單株抗體 Belimumab 10 mg/kg（第一個月每 2 週，然後每個月）使用 2 年（誘導及維持治療）能改善主要終點（PCR ≤0.7、eGFR 下降< 20%、eGFR ≥60、未使用其他的拯救治療，43% vs 32%，需治人數 NNT 9 人）和次要終點（PCR ≤0.5、eGFR 下降< 10%、eGFR ≥90、未使用其他的拯救治療），也能降低洗腎/換腎或腎臟相關的死亡。
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001180

Belimumab as Add-on Therapy in Lupus Nephritis
https://en.uoa.gr/…/2109_8erapeia_nefritidas_lykou_tektonid…

• 拯救治療：rituximab （證據不足）
• 膜性腎病（證據不足）：ACEI/ARB、prednisone + MMF
• 如果治療無效，必須要重複做腎臟切片

https://medium.com/…/%E4%B8%8D%E8%A6%81%E7%94%A8%E6%9C%88%E…

研究中的藥物：obinutuzumab（抑制 CD20 的單株抗體）、itolizumab（抑制 T 細胞CD6 的單株抗體）、iguratimod（抗發炎藥物）。

2019 年系統性紅斑性狼瘡的分類標準
#teaching #sle
2019 年 EULAR /ACR 的分類（不是診斷，因為系統性紅斑性狼瘡 SLE 是一個症候群，而不是一個疾病）標準是 ANA ≥ 1:80 加上分數 ≥ 10 分：神經精神、血液、漿膜炎、發燒、腎臟（蛋白尿、腎臟切片的病理型態有第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎）、皮膚黏膜、骨骼肌肉。

如果有其他比較可能的解釋就不能算分數、只要曾經發生過一次就算分、這些條件不一定要同時出現、在某一個項目下只能算分數最高的那一個條件。

記憶法：神血將（漿）燒滲（腎）皮骨。SLE 是免疫疾病，神血戰士將要燒殺擄掠，人民恐懼之情滲入皮骨。

神經精神：2 分（譫妄）、3 分（精神病）、4 分（癲癇）
血液學：3 分（白血球降低）、4 分（血小板降低、自體免疫溶血性貧血）
漿膜性：5 分（肋膜/心包膜積水）、6 分（心包膜炎）
體質：2 分（發燒）
腎臟：4 分（蛋白尿 > 0.5 公克/天）、8 分（腎臟切片有第二/五型狼瘡腎炎）、10 分（腎臟切片有第三/四型狼瘡腎炎）
皮膚黏膜：2 分（非結痂性掉髮、口腔潰瘍）、4 分（亞急性/圓盤性狼瘡）、6 分（急性狼瘡）
骨骼肌肉：6 分（關節炎）
免疫：6 分（anti-dsDNA，anti-Sm）、4 分（低 C3 與 C4）、3 分（低 C3 或 C4）、3 分（抗磷脂質抗體）

SLE 的病理診斷條件：2019 年 EULAR /ACR 的分類條件（敏感性 96.1%，特異性 93.4%）已經把腎臟切片的病理型態有第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎列入 SLE 的分類條件了。例如：一名蛋白尿 > 0.5 公克/天的病人（4 分），ANA 1:320，腎臟病理型態是第 V 型狼瘡性腎炎（8 分），就能分類成SLE（總分 12 分）。

狼瘡性腎炎可能會合併 ANCA+、血管炎、足細胞病變（微小變化症、局部節段性腎絲球硬化 FSGS、瀰漫性腎絲球硬化、塌陷性腎絲球病變）、冷凝球蛋白+、抗磷脂質抗體+、乾燥症、腎動脈/腎靜脈栓塞、栓塞性微小血管病變（TMA）、腎小管間質病變等。

狼瘡性腎炎的分類是第 I 型（微小病變）、第 II 型（腎絲球系膜增生）、第 III 型（局部腎絲球微血管內細胞增生）、第 IV 型（瀰漫性腎絲球微血管內細胞增生）、第 V 型（膜性腎炎）、第 VI 型（腎絲球硬化）。診斷第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎的條件是型態、細胞增生、「滿堂紅」的螢光沈積（尤其是跨區的）、電子顯微鏡下跨區的電子緻密物沈積、排除其他的原發性及續發性 GN 等。

https://ard.bmj.com/content/78/9/1151…

這是舊的分類標準：MD SOAP BRAIN（肥皂腦醫生）：
M Malar rash 臉頰紅斑
D Discoid rash 蝴蝶盤狀紅斑
S Serositis 漿膜炎 (pleuritis, pleural effusion, pericarditis, pericardial effusion 肋膜炎、肋膜積水、心包膜炎、心包膜積水)
O Oral ulcer 口腔潰瘍
A Arthritis 關節炎
P Photosensitivity 光敏感 (照光易有皮膚病變)
B Blood 血液疾病 (Hemolytic anemia, leucopenia, lymphopenia, thrombocytopenia 溶血性貧血、白血球稀少、淋巴球稀少、血小板稀少)
R Renal disease 腎疾病 (Proteinuria, nephrotic syndrome 蛋白尿、腎病症候群)
A ANA 抗核抗體ANA陽性
I Immune 免疫指標 (anti-ds-DNA, anti-sm, antiphospholipid Ab)
N Neuropathy 神經病變 (Seizure, psychosis 癲癇、精神疾病)

#sle
針對嚴重的狼瘡性腎炎，臨床指引的建議是 hydroxychloroquine、誘導治療（脈衝式類固醇 + 脈衝式 CYC，類固醇 + MMF，MMF + tacrolimus）、維持治療（azathioprine、MMF、prednisone <7.5 mg/d）。膜性腎病的治療是 ACEI/ARB、prednisone + MMF，雖然證據不足。如果治療無效，必須要重複做腎臟切片。有趣的是以上的免疫抑制劑都是針對 T 細胞的。只有 azathioprine、MMF 是非特異性的。

「不要用月亮發誓，因為她時常在變化」（莎士比亞：「羅密歐與茱麗葉」），不要用月亮發誓，因為 GN 的藥物治療不只有類固醇和 T 細胞免疫抑制劑，還有更好的，例如：Belimumab（抑制 B 細胞刺激器 BAFF/BLyS 的單株抗體）。

治療風濕科疾病，中西醫各有所長，究竟中西合璧又是否能事半功倍呢？今次請來風濕科專科葉文龍醫生及註冊中醫師陳國正分享看法。
風濕病是甚麼病？成因為何？
葉醫生：從西醫角度，風濕病成因是後天自身免疫系統紊亂，導致身體產生一些抗體，攻擊身體不同的器官。例如類風濕性關節炎會攻擊自己的關節系統；紅斑狼瘡症有機會攻擊腎臟、肺或者肝等不同器官。但造成免疫系統紊亂的確實原因，至今仍然不明。

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現時，香港有大約一萬名紅斑狼瘡症患者，九成患者都是女性。偏偏，這個病最大的病徵就是臉上一塊塊血紅色的斑塊。突如其來儀容上的影響，加上身體上的痛楚，往往為紅斑狼瘡症患者帶來莫大的打擊。
紅斑狼瘡症屬於風濕病，是一種自體免疫病，自身的免疫系統因為認錯了身體內的細胞是外來物而予以攻擊，最終引致免疫系統功能喪失，出現發炎情況。紅斑狼瘡症一般分為「皮膚性紅斑狼瘡」及「系統性紅斑狼瘡」。前者病性比較溫和，只會影響皮膚。即使皮膚受到嚴重影響，都不會影響患者身體的內在功能。相反，「系統性紅斑狼瘡」病性則較嚴重。最常見會影響患者的血液系統和腎臟系統。如情況嚴重，可令病人出現嚴重併發症，使器官功能喪失，甚至致命。

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