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『從寄生上流看社會不平等，電影Ｘ學術X對話』
「最有錢最窮5%差115倍。」
「貧富差距第一香港，第二新加坡。」
「上流人不用為了生活耍手段。」
「上流跟下流層各有不同手段。」
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三層架構：
一、資本主義
連警衛保全都500大學生應徵
人要生存 沒工作沒生活
傳統農業社會無此問題
工商...
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『從寄生上流看社會不平等，電影Ｘ學術X對話』
「最有錢最窮5%差115倍。」
「貧富差距第一香港，第二新加坡。」
「上流人不用為了生活耍手段。」
「上流跟下流層各有不同手段。」
＿＿＿＿
三層架構：
一、資本主義
連警衛保全都500大學生應徵
人要生存 沒工作沒生活
傳統農業社會無此問題
工商社會失業很恐慌
所有的一切都是為了爭取工作
二、儒教父權社會
三、冷戰機制
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「下流身份被辨識出的屈辱萌生殺機。」：氣味敏感的舉動。
「沙發下的金司機最有感受（鏡頭只帶他身上）」
「金兒子重考大學四年含意：其實很聰明，很有實力了。」
「金家第一份工作get來由：交給信任朋友可以保住工作愛情。」
「上流人信服什麼，我們就給什麼，才能生存，下流人都明白上流人要什麼。」
「上流下流是相對的，待人接物的上下關係。」
「大部分社會體制：諷刺針對性明顯。」
「如何爭搶保住生存位子的過程。」
「思考四位家人得到工作的因果過程。」
「導演設想太巧妙：劇情走向都太剛好。」
「上流會由上而下的複製。」（朴家的潔癖）
「奉俊昊的《殺人回憶》可以看。」
「南韓中產階級從1995年的75%～2018年的58%。」
「金家經濟應該是由上向下沉倫。」（兒子能重考大學、拿好手機，女兒能補習考美術系）
「整部片沒有加害人與被害人。」
「韓國金融風暴，1997接受IMF資助，勞動體制被控制。」
「不平等處處可見。」
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＊個人間不平等
＊族群間不平等
「平等=等而分之、公平=不同的需要分到不同的滿足。」
「社會平等vs個人責任」（是不夠努力還是社會虧欠？）
「自我的選擇？人為的圍牆？」
「藝術治療包含『基本需要的差異』和『被忽視疾病（neglected diseases）』」
「電影中味道的概念是一種不平等概念的內化，分為『程序層面』『實質層面』，朴家小兒子說：『這是什麼味道？我從沒聞過。』——>散發了這個味道就逾越了那條線」
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「傳統政策分配下的盲點：專家決策vs民眾參與」—>只將專家或是特定社會團體納入決策過程並不足以保障所有人能夠參與，決策過程應該包含不僅只是想法相同的人之間的對話，同時也納入了每個人的多元價值、利益、立場及人生經歷，保障所有人都有表達想法的權益。
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「傳統政策分配下的盲點：單元主義vs多元主義」—>將經濟效益理論應用在健康照護資源分配體系時，往往未能就成本效益之間的損益關係做如何比較適當做進一步闡釋，尤其當成本效益牽涉到不容易量化的人性尊嚴時，因此在政策規劃下，評價過程不宜限於單純的經濟或效益分析，單元主義和多元主義的整合協調，就是思考哪些變項或價值是當地社會最重視的？就成為一個重要議題。
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「社會決定因素模式（Social Determinants)」—>平等和個人的人際關係數量、品質及社會參與的程度，其背後體現者是社會成員在宗教、自我、社區或環境的關係中對自我生活的肯定和對個人整體性的自我實現（spiritual well-being），有密切關聯。
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「中低收入通常心血管病？因吃不起青菜吃麥當勞...」「生病>休息>不工作>沒錢>再工作>更嚴重」（社會集體義務與個人疾病間之關聯性）
「社會有給人翻身的機會嗎？」
「有錢才會善良吧？」
「錢不是符號，是一個讓自己追求生活完整的工具。」
「社會有足夠機制幫助我們回復掉到意外底下的窟窿嗎？」
「一定要有足夠資源才能過有尊嚴的生活。」
「力爭上游的上進心？擺脫不了的貧窮陷阱。」
「上流下流的基本需要評估 偏差已內化在身體裏。」
「隔閡溝通怎麼解決？多元價值如何擴散？」
「在環境體制就會內化成那個環境。」
「階級複製和內部鬥爭。」
「不平等陷阱，貧窮輪迴，需要靠特殊際遇跳脫迴圈。」
「頭腦簡單的人就會做簡單的歸因。」
「有的時候味覺來自視覺。」（看到人才感覺到）
「新舊管家=南北韓戰爭，最上流美國人=朴先生。」
「壓迫（既得利益者）和被壓迫之間的對話能不能成立？」
「高橋哲哉《被犧牲的體制》」
「如何促成有意識的平等的對談。」
「民主制度vs政府套路。」
「教育的賦權，上流者悲天憫人，下流者自我努力。」
「我們有質疑過現在的遊戲規則（價值、制度）嗎？願意挑戰還是依循（有沒有足夠的能力、權力）？」
「民主制度一定會失靈，該如何去平衡？」
「怎麼讓不同價值的人去溝通？」
「可參考《奪命金》的例子 ：《金錢性騙局》」
「各不同優點與優勢串聯成理想的局面。」
「創意來自多看電影，多看不同的東西。」
「民主國家如何處理不平等。」
「中國大陸的專制如何影響台灣？」
「沒有一個制度能夠審核上位者的決策是否是好的，如何改善情況？」
「掌握遊戲規則的人能掌握決定權。」
「電影與現實的差別是現實是多元的，電影偏向二分法，整個社會是非常複雜的畫分。」
「民主制度兩三百年相較人類歷史只是一小部分。」
「怎麼跳出原有資本主義下的苛咎，這個改變與改善是緩慢的，要有信心樂觀。」
「階級有矛盾、變動、對話差異，但不是二分的。」
「不同的意見能不能放到桌面上討論？」
「悲觀去看：存在就是一種壓迫。」
「樂觀去看：制度容許範圍內去爭取自我利益 《電影：永不妥協》」
「爭取更多人來認同自己是對的 就會形成影響力。」
#寄生上流 #movie #book #社會不平等 #l4l
特殊健康照護體系可分為哪些 在 楊志良 Facebook 的最讚貼文
有網友在臉書問我，說看到我支持DRGs的報導，要我po文說明個人觀點，為回應網友，特寫此文。
DRG是什麼碗糕
DRG是一種償付醫療提供者住院服務的方法，這種方法自從在1983年在美國的老人健保(Medicare)開始採用以來，世界各提供全民健康照護的國家，依其原理，紛紛研定及採用各自的DRG版本。從德、法、紐、澳、日、韓等高所得國家開始，目前已擴及大部分的中、低收入國家，包括印尼、泰國及廣大的東歐國家，為何這麼多國家廣泛採用做為支付住院服務的方法? DRG(Diagnostic Related Groups)台灣直譯為診斷關係群，是由美國Yale大學Fetter教授首先創建最先用以比較醫院的效率，後再被採用於支付住院費用。DRG受到全球醫療體系如此廣泛的重視，因它具有三項重大的意義。
DRG首先是重新定義了醫院的「產品」，以往醫院若提供愈多的檢驗、檢查、X光照射、更多的藥物，愈多的醫師處置、讓病患多住幾天，就是被認為是有效率的醫院，保險人或病患就支付更多費用就是所謂論量計酬。至於這些醫療項目是否對病患真正有益或必要，則是另外的問題。如果醫療品質不佳，造成併發症，需更多醫療，保險人或病患反而需付更多費用。DRG則是把某病患的疾病(case)問題處裡完成或告一階段(康復或轉復健、長期照護，甚至不幸死亡)，才是醫院的「產品」。就如同買汽車，購買者不是對一項項零件付錢，而要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP值高、完整的車子。製造的車廠要在一定價格下，以最經濟又最高品質下生產汽車，如此才有競爭力，凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。因此DRG有人將之視為包裹支付。例如一位特定狀況的盲腸炎病患(如成年人，沒有任何合併症)，經過盲腸手術，平安恢復而至可以出院，從病患或社會的角度，這才是我們要的「產品」，保險人(社會)才支付一筆固定費用，而不論醫療提供者多提供了多少檢驗、檢查、藥物，多住了多少天院，如此才能真正比較醫院的效率及品質。
DRG第二項意義是合理的分配了保險人與醫療提供者間的(財務)風險。人口中，一年有多少人患什麼病，如多少人患盲腸炎，血友病或需要洗腎，這是流行病學上的風險(Epidemiological Risk)，當然要由保險人承擔(在大數法則下，這些病患發生率近乎為常數，甚少變動)，而每名病患，應如何以最好的品質及效率，將病患照護好，是技術的風險(Technological Risk)，當然要由醫療提供者承擔。沒有DRG前，則全由保險人承擔，若實施總額，則全由醫療提供者承擔，均不公平。
第三項意義，就如同一般人所說，DRG是包裹支付，因此所有的項目均屬內含藥物也是如此，因此就沒有所謂「藥價黑洞」了，就如同今日手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精，都是內涵而不另外計價，因此醫院不會採用「最好、最貴的」，而是一定採用一定品質(否則無法將病患照顧好)最便宜的材料及藥品(所謂CP值最高的)。
至於DRG的制定，是用大數據，將一段期間內，全部出院的病患資料，依器官系統、疾病種類與處置代碼，以相同資料耗用的分為一組，如前述，正常成年人盲腸切除為一DRG，但若合併有糖尿病，或為孕婦等，則另分為另一DRG。某DRG內應執行哪些項目，則承認並尊重當時醫師專業的處置，例如某DRG多數醫師都從事血液生化及超音波檢查，這二項就成為此DRG必要項目，依必要項目的單價加總做為某DRG計費的基準。全部出院個案分成若干DRG後，就可計算每個DRG的相對權重(如設定疝氣手術為1，盲腸切除耗用為三倍，則為3)，全部權重當分母，全部在論量計酬時的支付費用為分子，就可算出每個權重的費用，也就是原則上實施DRG並非為省錢，而是將原來以論量計酬的費用以DRG方式還回去(預算中平)。當然還有很多細則，例如特殊困難的病人超出原DRG甚多如何處里等，無法在此論述。
美國實施DRG後，其他的國家也是如此，醫院為在一定資源耗用下，完治病患，多發展臨床路徑，而將住院醫療標準化及實施出院準備，若病患因同一原因再住院，通常受到懲罰(不支付)，讓醫病雙方及早做出院的準備，平均住院日也因而減少，因此沒有效率及品質的醫院或醫師必然遭受極大的壓力。在美國不少醫院因而關門或減少急性病床。
台灣在1995年健保實施前就開始研議DRG，不斷修訂，在2009年底擔任衛生署長時，認為已長期研議，決定公告實施，雖然當時醫院協會理事長強烈反對，行政院仍支持實施第一期TW-DRG(164項)。任何制度有利有弊，利害必須相權，實施三年後，黃煌雄監委在林口召開的座談會中，出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊，而無一人認為弊大於利。
醫界反對DRG似為必然。衛生署(部)在每次修訂DRG版本後，多提供醫院試算，若干醫院效率不佳，必然強烈反對，對醫院有利者則反正目前「過得可以」，也沒必要站出來贊成，因此每階段實施必然只有反對的聲音，這如同甚多的社會改革相類同。
至於有言實施DRG，必然造成人球事件，但人球與轉診不可混為一談，若病患所需診治超過醫院的能力範圍轉至醫學中心，則是轉診，人球則是醫院有能力處置，卻因想可能「賠錢」而要病患轉院，則為「人球」，實施DRG五年來，並無重大人球傾向，概因若將病患任意轉出，顯示醫院能力不足，口耳相傳，必然減少病患來源，至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較於每名病患是賺是賠，則是醫院治理的另一議題。
目前衛福部宣示後又延緩的則為第三期，也就是全面實施住院DRG支付，對複雜技術面的處理是否得當，不得而知，但DRG是必然要走的路，醫界朋友可對執行面，提出各種興革意見，一昧否定DRG，則請提出更好的支付制度以提升醫療品質及合理控制費用。