不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。

最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況

***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***

【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。

NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。

為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。

【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。

感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。

具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。

病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。

肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。

心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。

血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。

亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。

【目前治療的選擇】

目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone

Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS

Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。

最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。

於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究

另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。

今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。

我想要的生日🎂禮物🎁是....

親愛的妳你從遠端發送給我「愛❤️與療癒能量」

😇

蘿菈的紅斑狼瘡劇情發展驚人是這樣演的：

10/15 開始手指腳趾關節疼痛
10/21 做了呼吸教練培訓釋放大量情緒，看著媽咪狂哭我不能再假裝自己沒有疼痛

10/23 做血液檢驗，也測類風濕關節炎因子與ANA發炎指數
10/26 報告出爐：血小板沒有低下，紅血球、血紅素、白血球紅字

10/26這一天我做了一個直播...

如何不加深自體免疫疾病的痛？
✅ 重新看待身體
✅ 妳的身體是妳的療癒師
❌ 妳的身體不會攻擊自己

～紅斑狼瘡➕關節疼痛教我去感受

我第一次感受到無法如往常做功能性訓練的囧😳狀，因為左手腕關節疼痛難耐

10/27 我開始每天夜尿4次，每一次醒來我的雙臂💪🏻都很痛無法動！需要20秒與我哀嚎一番才可以慢慢解除😱

有天夜晚則是當一把腳🦶踩在地板，我馬上感到疼痛不堪！每一步走向廁所🚽都是煎熬

這一天晚上，我去台中參加 Wooman Power 2021女力學校🏫相見歡S 姐與Elsa

✅ 11/11前，請使用蘿菈專屬碼「Lola300」報名VVIP支持我的講師費💰我也加碼給予呼吸👃能量工作坊😍

請看美麗完整女力官網：https://www.woomanpower.com/

也可以直接👂超能力夢想學校🏫播客節目❤️

96：Ｑ＋Ａ獵頭女王/江湖人稱S姐 x 艾兒莎「放棄22k蹦跳新加坡」3本暢銷書作家/女創業家｜2021 女力學校 Wooman Power 11.11 超早鳥熱烈招募中

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回家後，我的胸部➕腋下➕背部長了「皮蛇」但我以為是跳蚤咬的😅

直到第四天開始發癢，第五天我在看醫療靈媒kindle版本 cleanse to heal 才發現是帶狀皰疹病毒🦠已經錯過黃金72小時吃藥💊治療時間

10/31在此時正式進入皮蛇病毒🦠入侵與關節疼痛難耐雙重狀態
11/1 ANA指數出爐：1280x爆表（一般正常是40x）爸媽緊急求助姑姑表哥👨‍⚕️醫生

11/2 媽咪陪伴高鐵🚄直奔台大看病🏥 做了血液尿液X光
11/3 蘿菈再次高鐵🚅直奔台大免疫風濕科（蘿菈半夜痛到哭哭，獨自高鐵北上南下也都哭哭😭）醫師問我要不要住院，我說好；也開立類固醇與治瘧疾🦟奎寧藥物讓我開始治療

11/4我的半夜與起床不再動不了❤️藥物的強大藥效💊讓我暫時脫離疼痛

11/6 媽咪陪伴我住進醫院治療！當天以為要空腹血糖值，自作聰明沒吃，抽了11管血液，瞬間暈眩🥴差點嚇傻媽咪。醫院處處是溫情，人們幫助媽咪幫我買了食物趕緊恢復意識

11/7-8 每天60毫克類固醇伺候➕微風台大醫院美食街=月亮🌕臉蘿菈出爐

31歲生日🎂確認在醫院度過🤣

這劇情來得太突然，我專注在閱讀我的主治醫師寫的兩本書
✅ 從紅斑性狼瘡看免疫風濕
✅ 類風濕性關節炎與乾燥症

以及執行 Dr. Joe Dispenza 的心腦諧振冥想🧘🏻‍♀️ 精讀醫療靈媒反轉全球200萬人受苦的自體免疫疾病書籍📚

我對於紅斑狼瘡有了新的認識與體驗，也持續以身作則🙏 身體是我們的療癒師，療癒創造➕相信選擇做自己的守護天使

給予所有對抗病毒🦠的療癒寶寶們：我相信妳你也可以療癒！我愛妳你❤️

回答常見問題：為什麼要住院？
✅ 讓👨‍⚕️可以快速幫助我穩定身體狀態

【First, do no harm】：2020年3月，突然間，美國跟著歐洲之後新冠肺炎病例突增，對於排山倒海而來的疫情，應接不暇，而陷入醫療超載、崩潰的窘境。


然而，檢驗能量與防疫裝備的擴充都不是短時間能夠做到的。在這時候唯一能夠控制疫情持續擴散，降低死亡率的方法，就是徹底施行社交隔離措施，其代價就是經濟活動的停頓。


美國總統 川普在3月宣布國家進入緊急狀態以後，美國因為沒有超前部署，也尚無做好防疫的準備，致使成千上萬人民的死亡。對於人類完全沒有治療經驗的新型冠狀病毒，沒有人知道要如何治療，才能幫助到病人。


在第一線工作的醫療人員，只能根據過去處理肺炎的經驗治療病人，當標準的治療方法，得不到預期的治療效果，眼看著重症病人一個個被肺炎打敗時，難免就想試著舊藥新用來應變。


■ 抗瘧疾藥物（羥氯奎寧）
因此，有人將目前用於治療自體免疫疾病，如類風濕關節炎及系統性紅斑狼瘡的抗瘧疾藥物（羥氯奎寧）【註1】拿到實驗室試驗，發現它可阻擋新冠病毒進入細胞，於是，就有人將它用在新冠肺炎病人身上。


但是，醫療研究人員，早就知道，在試管或培養皿的試驗結果，並不表示將它用於人體時，也會得到相同的效果。事實上，從試管或培養皿引用到人體時，大多無法複製成功。


更何況，抗瘧疾藥物的副作用，對心臟的傷害性並不低。在中國、法國所做的臨床試驗，因時間倉促，病人數目及實驗設計的嚴謹度，都有問題，很難做出有效或無效的結論，所以，醫療專家都尚未證實其效果。


川普的醫療顧問，美國國家過敏與傳染病研究所主任佛奇（Anthony Fauci）也曾説抗瘧疾藥物治療新冠病毒的效果，僅具傳聞式的證據（Anecdotal evidence）。


有些專家甚至認為，如果因藥物的副作用而造成病人的死亡，反而違反了「首先，不造成傷害(First, do no harm)」的醫學倫理準則。


結果，《華爾街日報》在4月11日報導，法國尼斯地區醫療警戒中心主任德尼奇説，從他們接獲的通報顯示，使用美國總統川普推崇的抗瘧疾藥物治療新冠病人後，產生嚴重副作用的案例激增，近兩週有54名確診病人，在服用抗瘧疾藥物後，出現嚴重心臟問題，其中七人心跳驟停，四人因而死亡。


美國疫管局（CDC）也已將該網站對於如何使用抗瘧疾藥物於新冠病人的建議，下架了【註2】，並特別註明，針對新冠病毒的治療，目前尚未有任何藥物有足夠的實證結果。(資料來源：【註4】）


■「不可傷害病患」（Do no harm）
是全球西醫學生都曾宣誓遵守的最高價值，因為治療並不總是有益無害，有時對人體的影響更不是立即可見，需要醫師審慎評估，許多非必要的「過度醫療」行為，不僅浪費醫療資源，更可能傷害病患健康。(資料來源: 【註5】)


有時醫療是一刀兩刃，不見得越多越好，有時反而是少一點更好。醫療的首要原則是「不傷害」(Do no harm.)，其次才是療效。(資料來源: 【註6】)


■對危機有警覺性、做足準備，是台灣最厲害的地方
一篇發表在重要國際期刊的論文【註3】，3月4日一早便在台灣人的各大Line群組上瘋傳。這篇論文不僅引起國際矚目，更成了當天陳時中主持中央流行疫情中心例行記者會的壓軸環節。


這篇文章在美國時間3月3日發表於《美國醫學協會雜誌》（JAMA），論文題目是〈台灣對新冠肺炎的應變：大數據分析、新科技和主動檢疫〉，重點強調台灣這樣一個民主國家，如何快速有效防疫，並保護人民的權益，成為典範。這是美國三大醫學期刊之一，每天平均有500萬人傳閱，讓全球忙防疫的氛圍下，台灣的努力被世界看見。


論文指出，台灣政府的三大防疫優點，包括「及早確認危機、每天對民眾進行匯報，以及傳遞簡單明瞭的訊息」，在疫情升溫時期，透過傳遞及時、精準且透明化的資訊，安撫民心。


王智弘指出，成功防疫其實有非常高難度，但台灣在2003年SARS以後就已有所準備。「台灣政府從2003年SARS經驗中學習，建立了公共衛生反應機制，2004年就在衛福部疾管局的七樓設立指揮中心，因此在接下來的危機中，能夠快速採取應對措施。」王智弘說，受過訓練、有經驗的官員能夠很快確認威脅，啟動緊急管理系統，防堵疫情進一步蔓延。(資料來源: 【註7】)


■ 防疫獲國際肯定 陳建仁：台灣曾走過SARS死蔭幽谷
副總統陳建仁說，在武漢肺炎防疫上，台灣能夠比其他國家稍微好一點，主要是因為有SARS的經驗，「黑雲總是鑲金邊」，台灣曾走過死蔭的幽谷，曾被黑雲籠罩著，但是台灣知道怎麼走過來，也願意幫助大家。


台灣防疫工作是從慘痛經驗學習，特別是在嚴重急性呼吸道症候群（SARS）期間，當時台灣沒有準備好因應新興傳染病疫情，包括政府與民間的努力都相當缺乏。


2003年發生SARS，台灣受創嚴重，陳建仁臨危受命擔任衛生署長（衛生福利部前身），帶領台灣抗疫。他說，SARS之後，政府發現台灣防疫工作需要全面改變，所以，這次武漢肺炎防疫工作能夠比其他國家稍微好一點，主要是因為有SARS的經驗。


陳副總統說，SARS結束後，台灣做了幾件重要工作，包括加強防疫組織架構，修改當時的衛生署組織法，增加長照處，對老年人照護機關有比較好的管理，並設置國際合作組，強化收集相關國際疫情，公開透明交換。


他說，其次是加強疾病管制局（現在的疾病管制署）組織再造，讓人員任用更有彈性，除了公務人員，包括技術人員、醫事人員、教育人員都可任用，並設立感染症醫師制度；此外，成立國家健康指揮中心也就是現在的中央流行疫情指揮中心的架構，向民眾說明疫情。


陳副總統強調，防疫無國界，需要大家心連心、手牽手，台灣一直希望扮演好世界公民角色，與各國一起把防疫工作做到最好；台灣從嚴峻挑戰、痛苦教訓中學習到很多經驗，最近不少國家一直在講為什麼台灣有些東西值得學習效法，「黑雲總是鑲金邊，我們曾經走過死蔭的幽谷、曾被黑雲籠罩著，但是，我們知道怎麼走過來，我們也願意幫助大家。」(資料來源:【註8】)


【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
「羥氯奎寧」是歷史悠久的人工合成藥物，它的前身「奎寧」（quinine），是由金雞納樹的樹皮提煉製成，曾是日治時期治療、預防瘧疾的唯一聖藥。

亞東醫院感染科主任楊家瑞說：「羥氯奎寧除了能對抗瘧疾，還可以用來治療紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎以及自體免疫疾病引起的日光疹等等，簡單來說，具有抗病毒及免疫調節作用。」

∎【註2】
(4/24 FDA)FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems(FDA，2020/04/24，https://bit.ly/2LJZy7y )：美國食品及藥物管理局（FDA）強調，羥氯奎寧可能導致心律不整，造成猝死，一般人在沒有醫師處方的情況下，千萬不要輕易服用。

∎【註3】
( JAMA - Response to COVID-19 in Taiwan Big Data Analytics, New Technology, and Proactive Testing)
➥〈台灣對新冠肺炎的應變：大數據分析、新科技和主動檢疫〉
➥台灣對抗新冠武漢肺炎 COVID-19 的方式與經驗，發表在JAMA 雜誌供世界各國參考。
➥ http://bit.ly/38oIzjG

∎【註4】
(遠見雜誌)「CDC下架使用羥氯奎寧的建議！川普的焦慮」 - 作者-黃達夫/ 和信治癌中心醫院Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center - 和信醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授：: https://bit.ly/3bPUatU

∎【註5】
今周刊「過度醫療」: https://bit.ly/2ZkpXRi

∎【註6】
「國家衛生研究院論壇」出版品- 【醫療資源使用之效益評估】(低效益醫療之探討)：http://bit.ly/2Nkjb5c

∎【註7】
「國家衛生研究院論壇」-【台灣抗疫登國際期刊！】 https://bit.ly/3bK3mA1

∎【註8】
(中央社新聞粉絲團) 防疫獲國際肯定 陳建仁：台灣曾走過SARS死蔭幽谷：https://bit.ly/2Xdoeub

➤➤照片
∎( WikiMedia )Statue of Hippocrates with the words, "First do no harm" ：https://bit.ly/2TtePOi (Wikimedia / Wikimedia Taiwan )


2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/


3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/


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陳建仁 Chen Chien-Jen / JAMA / 衛生福利部 / 國民健康署 / 疾病管制署 - 1922防疫達人 / 疾病管制署 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇