【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
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大家連假都在做什麼呢？

來分享一下最新一期經濟學人所報導的最新研究：女性地位和國家治理的關係，相當有趣，值得一讀喔😄

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#壓迫女性會造成國家不穩定和貧窮？！
#分享外國學者研究

最新一期的《經濟學人》（The Economist）有兩篇相似的文章，一篇的標題為 #為什麼讓女性失望的國家會失敗，另一篇為 #壓迫女性的代價。

兩篇都是在談「父系社會」壓迫女性，對於國家整體不利，主要是對「減少社會衝突」、「維持政治穩定度」有不利影響。

他們引用美國德克薩斯農工大學Hudson、楊百翰大學Bowen與Nielse三位學者的研究指出，壓迫女性傷害的不會只有女性，男性也會受到波及。

三位學者提出了 #父系社會症候群（patrilinealsyndrome）的概念，症狀包含：

在財產權及家庭法中對女性的不公平待遇、女性過於早婚（童婚）、女性婚後與男方家族同住、一夫多妻制、結婚的聘禮制度、重男輕女、對女性的暴力，以及社會對這種暴力的態度。

這研究將176個國家以症狀的嚴重程度，打0-16分的分數。0代表無症狀，16代表病入膏肓。

例如：
澳洲、瑞士、瑞典皆為0分；
伊拉克、奈及利亞、葉門和塔利班奪權之前的阿富汗被評為15分；
南蘇丹則獲得最糟的16分。

他們估計，約有120個國家還是受到父系社會症候群不同程度的影響。

#父系社會症候群與脆弱國家指數

接著，學者們借用智庫和平基金會Fund For Peace所做的2021年 #脆弱國家指數 （註）的數據，來探討該國家父系社會症候群的程度，和脆弱國家指數之間的關聯性。

統計分析的結果顯示：

父系社會症候群和一個國家的劇烈動盪高度相關（比「收入」、「都市化程度」甚至是「世界銀行用來衡量良好政府治理的標準」都更相關）！

例如，脆弱國家指數中前20名最動盪的國家，#都有實行一夫多妻制。

這可能是因為重男輕女、實施一夫多妻制的國家，容易造成大量適婚年齡男性找不到配偶，進而導致社會問題。

研究證據也指出，家父長制和貧困息息相關。

因為傳統父系社會常為了聘金把年輕女孩「嫁掉」。

少女早婚極有可能造成學業中斷；假如她面對的是一個惡質的丈夫，也較難起身抵抗。

這些年輕女孩們，在艱困的情境下，也較難養育出健康、受到良好教育的下一代。

台灣女性結婚平均年齡達30歲，我們恐怕很難想像，這世界上仍有五分之一的年輕女性，未滿18歲即步入婚姻；有二十分之一的少女，結婚年齡更是不到15歲。

#父系社會文化在全球衰退中
#性平上的進步仍需小心呵護

經濟學人文章指出，若從全球整體趨勢來看，父系社會文化正在式微中。

針對女嬰的選擇性墮胎已經大幅減少。過去性別比高度不均的國家，如南韓、喬治亞、突尼西亞，都已回復到正常水平。中國和印度的失衡情形也在趨緩中。

童婚的問題也受到正視。2000年以來，有超過50個國家將法定結婚年齡提高到18歲。

即使如此，近期 #塔利班在阿富汗、#美國德州心跳法案 的例子，也提醒我們，女性權益上的進步並非不會倒退。

值得注意的是，政治相對穩定但父系社會症候群嚴重的國家，也可能存在較高的社會動盪風險。

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#台灣的父系社會文化也在衰退中
#我們還可以做更多

讀完後，回想台灣，台灣在各種國際性別平等指數上，一直名列前矛。

「父系社會症候群」的童婚、一夫多妻制等「症狀」已經很少見，民法對女性的不公平也大幅改善，雖然還是有結婚聘禮習俗、婚後夫家期待，以及性別暴力等問題。

做為立委，我在立法院已提出《跟蹤騷擾防治法》、《性別工作平等法》、性私密影像條例、刑法權勢性侵相關條文、行政院組織法內閣三分之一性別比例原則等法律提案。

上會期處理到一半的《跟蹤騷擾防治法》非常迫切，本會期ㄧ定要三讀通過💪，補上台灣性別暴力防治法治的重要一塊拼圖。

當然，法律是社會的共同道德底線，落實性別平等的文化，還是需要我們大家在每天的日常生活中共同反思與努力😄

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註：脆弱國家指數由美國《外交政策》等每年根據政府的控制能力、人權、治安、經濟等12項指標，評估各國的不穩定程度。指數愈高，意味該國家的不穩定程度愈高

中共為什麼打教育、培訓、娛樂、遊戲產業？

可口可樂公司當年的高管培訓課程中問了一個問題：請問本公司的市場佔有率的衡量標準是什麼？

有人答：客戶。錯！有人答：客戶的錢包。錯！有人答：超市的貨架。錯！有人答：全體飲料市場的份額。錯！

正確答案是：地球人的胃納量的佔有率！每個人只有一個胃，每個胃在特定的時段內只有有限的胃納量。可口可樂的企業目標是：在所有可用到的胃納量時段，佔領最大的比例。

因此，一切的產品開發、行銷設計、流通動線、品牌操作，都必須置於這最高戰略原則之下 – 每個時段，都要佔領最大的胃納量！

中共最近對文化領域、餐飲服務業的毀滅性經濟打擊，許多人看不懂。打螞蟻金服、滴滴共享車、地下影子金融如P2P，尚可理解為派系間的金融勢力鬥爭，但是打死數以千萬就業人口的服務業，對共產黨執政有什麼好處？發瘋了？

沒發瘋，是我們外人的智商比不上共產黨，就像許多公司的智商比不上可口可樂一樣。共產黨一黨專政靠得也是市場佔有率，但不是可口可樂的胃納量，而是「可惱可恨」的「腦納量」。

是的，每個人只有一個腦子，這個腦子在每個特定時段內只有有限的腦納量，喂飽了科學就餵不進習近平思想，聽了流行歌曲、打了遊戲就沒時間再塞政治內容。腦子裡天天閃出趙薇、吳亦凡、小S，那麼毛澤東、習近平的偉光正畫面就記憶體不夠了。

這是一場腦容量之戰，這是一場時間用途之戰。更重要的，這是一場注意力之戰！

記不記得20年前互聯網方興之時的最時尚概念，「注意力經濟」？替你賺錢的不是產品、不是你的生產力、不是你的供應鏈，而是客戶的注意力，也就是「眼球經濟」。現在，注意力經濟、眼球經濟徹底威脅到中共的執政了。舊時代的中共，最怕的是所謂的「搞組織」，只要你不串聯人，它就可以放你一馬。新時代下，不用物理性的去串聯人人了，手機粉絲圈就可集結力量。

因此，中共必須打壓各種粉絲圈，教育的、傳播的、娛樂的、遊戲的、食品口味的、服裝時尚的。凡是有影響傳播力的，都要管起來。不久後，連內衣品牌都會管起來，不信？我們走著瞧。

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