前天上午參加了北醫附醫主辦的全人關懷－實踐工作訪研習，感觸良多，在這與大家分享一點小感想，讓大家在中秋連假享受月光美景時也思考一下生命和活著的意義。

當年還在日本習醫時，教授常常反覆告訴我們醫學裡唯二“絕對”的事-
1. 醫學沒有百分之百絕對。
2. 唯一的絕對就是，每一個人生下來都會面臨死亡

傳統上醫學院所受的教育往往是如何醫治病人，關於死亡這件“必然”的事，反倒接觸的機會不多，甚至有一種“病人的死亡等於醫師的失敗”的感覺，雖然知道“絕對”會發生，但是一直沒有好好學習如何應對。

兒科與其他科不同的是，在執行醫療過程當中，大部分的醫療決策與病情解釋的對象，不是病患本身，而是家屬---病患的父母親。理所當然的也會面臨當病童到了已需要面對緩和醫療或不積極急救的情況。這樣的情境讓我不禁在課堂上，回想起自己在日本接受訓練時的種種情景。

自2010年返台，時間飛快，今年已邁入第十一年了。雖然我現在是一名小兒神經科醫師，但是2001年剛自醫學院畢業的我，嚮往是成為一位新生兒科醫師。因此我在日本十年的醫師生涯中接觸且參與了不少早產兒的治療。日本的早產兒醫療可說是相當先進(依照我的老師的說法，日本人手這麼靈巧，這麼會做模型，非常適合做早產兒醫療…這樣好像早產兒醫師都是愛公仔的宅宅)，而當時日本全國1000g的新生兒存活率高達8成，換句話說不管是在東京，大阪等大都市或是像我曾經被外派到，人口可能10萬不到的日本海港口小城 舞鶴市，即便是1000g的早產兒，10人裡面也8人能夠能存活。因此在日本服務的那幾年，我們團隊也常常成功的救活500g甚至是400g以下的寶寶。但是無論怎麼順利，該遇到的還是會來的，實習醫師第一個秋天，負責了一位28周，出生體重800g的單胞胎男孩，出生第一週期間，順利的度過了肺部及心臟等問題，進入了第2周。當時我們醫院的規定是，負責醫師在病童拔管前需全天留院執行第一線照護。因此當時應該是連續住在醫院的第10天左右，心想應該在撐一下，兩三天後就可以回家了。但是事情往往不如人意，就當開始討論何時拔管的那幾天，突然血壓變低、末梢循環變差，身體出現浮腫，檢查電解值後判定是腎上腺功能的問題，因此給予類固醇治療。隨著血壓上升，開始排尿後浮腫也逐步改善，當晚十二點於大夜交班時叮嚀主護理師，目標血壓不超過70mmHg，注意尿量後，我就進去值班室休息。大概凌晨五點左右被大夜護理師叫醒，說血中氧氣含量頻繁的掉至危險範圍。起床一看，小朋友膚色蒼白，活力差，當下立即抽血並立即執行腦部超音波，一放上超音波探頭立刻發現是腦部出血，且是大範圍出血。一向溫和不太罵人的我也忍不住對著大夜護理師說“怎麼顧的，搞什麼啊”。當下護理師早已淚流滿面，頻頻向我說對不起。當時的我應該是氣到神智不清了，回了一句“不要向我說對不起，你應該是向他的父母親道歉”。待當時的新生兒加護病房主任來了之後，我們向家屬說明當晚所發生的事情，並解釋目前情況相當不穩定且就算救起來預後也預期相當不好。說明完後的第二天，家屬回覆決定不採取積極治療。聽了家屬的回覆，我個人覺得應該還有機會，家屬不應該就這麼放棄治療。但是主任告訴我，生命的價值有時不在長短，即使短暫，共處的美好記憶卻是可以永恆活在人的心中。千萬不要將自己定義之醫療成功，單純地建立在病人的生存上。如果有能力，沒有父母不全力愛自己的小孩。也沒有一位父母願意讓自己的小孩比自己更早走，反而有更多的家長會將小孩子生病過世的責任加附在自己的身上。因此我們必須了解，有時做這樣的決定對家屬來說是有多麽困難。當下主任也與我分享兒科死亡宣告的技巧以及兒科如何讓小朋友與家長告別的方式。讓我印象深刻的是，若是當下已執行復甦式一段時間，感覺回不來時，一般來說，家長往往無法當下告知醫師停止急救，因為喊停止等於宣告死亡，這對家長來說是難以承擔之重。因此可向家長說明「小朋友已經很努力了，再加油下去對小朋友來說真的太累了，是否讓他好好休息」。另外，最後一定要讓爸爸媽媽抱小朋友，讓一家人能有好好獨處的時間。因為有一些早產兒出生後就住進保溫箱，爸爸媽媽從來沒有抱過自己小朋友。第一次抱他可能也是最後一次抱他，所以抱小朋友時盡可能的把身上的管路都拔掉，監控系統也盡量拿掉，並且轉靜音。醫療團隊則在護理站看螢幕確認心跳等生命徵象。聽完主任的說明後隔天，那位28週的小朋友的生命力也慢慢轉弱，因此我們也急忙的聯絡了家屬來與小朋友做最後的會面。這是我第一次送走我負責的小朋友，也帶給我很大的衝擊。當螢幕顯示心跳逐漸轉慢、停止。主任帶我進去，向家長宣告及確認死亡時間，當下真的有一種非常不真實的感覺，3天前才在規劃是否拔管，而現在這個瞬間我卻在宣告他生命的結束。而讓我印象更深刻的是，當我們團隊送小朋友離開加護病房時，爸爸媽媽轉身像我們深深的一鞠躬並向我們說“謝謝你們的照顧”，老實說當下家長對我們道謝，真的非常意外，就如同主任說的，生命的意義也許不在於時間的長短，而每一個全力燃燒的生命，即使短暫，也可以是永恆的。就如同我，“他”應該也一直活在他父母親的心裡。

小朋友走了不就後，那位主護理師也離職了，一年後某個機會，她回到單位，善良的她還是向我反省，也許那天她再多注意一點，可能會有不一樣的結果。是否會有不一樣的結果，我不確定，只能說是我們團隊，尤其是身為主責醫師的我實力不夠，為了不讓同樣的事情發生，我們只能檢討，繼續向前走，如同當時的主任說的，我們沒有時間悲傷，因為還有小朋友在等著我們救。所幸那位護理師後來也回到她的家鄉，在京都隔壁的福井縣再度繼續新生兒醫療服務。醫護團隊對病患全心的投入，其實自己也還是需要心靈的依靠，尤其是努力結果不如預期時，精神的支援更不可少。covid-19疫情爆發以來，一些疫情嚴重的國家也發現醫護人員面臨生死交關的場景，心靈的安定對於醫護是多麽的重要，許多一線醫療人員因為無法承擔他人生命的心理壓力而造成許多憾事，台灣日前也發生過，因此北醫附醫也開始關注照護員工們的心靈健康。這不僅是照顧員工，同時也間接地增加醫療品質，給病患及家屬更好的醫療照護。

< 世界果然還是光明的系列 - 早產的代價 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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我非常榮幸受到早產兒基金會的邀請，

於今年的8月5日完成一場針對早產防治的演講。

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早產的預防是高危險妊娠中，

一個很關鍵的課題。

然而，事實上，

早產預防的醫學發展，

到今天為止，

是極為停滯的。

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儘管產科照護不斷提升，

但過去40年早產率並未明顯下降。

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根據可能快解散的WHO定義，

發生在孕期20－37週的生產，稱為早產。

早產的盛行率在已開發國家大約在一成左右，

台灣則約為8.5%。

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新生兒的死亡原因中，

極度早產就約略占了七成，

也對醫療支出造成一個很大的負擔。

早產也是新生兒發生後遺症和死亡的最主要原因。

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今天不談太多深入的醫學問題

畢竟這份會刊是印給民眾看的。

我只想講一個我的產婦作為例子

讓大家了解早產沉重的代價

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小玟，27歲，第一胎

本來在新北市的某婦產科診所產檢

本來產檢都很正常

直到了22週接受超音波檢查的時候

才發現自己子宮頸已經打開

子宮頸長度縮短到0公分。

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當時，

產檢的診所盡快的讓小玟接受子宮頸環紮手術

但很遺憾的是

過沒幾天還是破水了。

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破水之後

小玟持續在診所安胎

直到懷孕25週+6天

持續性陰道出血

並且每5分鐘就宮縮一次

緊急轉診到我們醫院安胎。

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由於頻繁的宮縮與早期破水情況

雖然我已經盡可能地給予安胎藥物治療

但小孩仍在隔天被迫早產

當時是26週整。

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由於胎位不正以及週數實在太小

我於半夜12點54分進行剖腹產

並拜託所有新生兒科的團隊盡快到產房stand by

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當天夜裡

一個26週整的小小女嬰出生

體重只有820克。

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雖然一出生就馬上有哭一下

但由於極度早產

最後還是必須插管，

並移至樓上早產兒加護病房照顧

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小玟的女兒小雨

從出生那一天起到第一次出院

從26週，住到了第41週

足足住了108天

從820克，長大到3695克出院

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值得慶幸的是

現在小雨已經一歲兩個月了

目前看起來發展良好

沒有留下任何的後遺症。

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另外

媽媽小玟也於今年一月順利懷孕

第二胎找我產檢

由於前次的極度早產經驗

我於１４週就進行了預防性子宮頸環紮手術

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目前小玟已經30週了

第二胎也是妹妹

小小雨的預估體重也超過了1600公克

目前產檢一切正常

預計會到足月後再做剖腹生產。

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值得一提的是

我知道很多坊間謠傳

保溫箱天要一萬塊新台幣

事實上

真的是如此嗎？

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小雨一共在早產兒加護病房住了一百多天

最終出院的結帳金額是１８８萬新台幣

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但扣除健保給付之後

小雨爸爸最終繳費的金額是１１萬八千

平均一天的自費金額是一千塊左右

大概是跟西門町最便宜的旅店差不多。

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２６週出生的早產兒需要的人力物力資源極大

如果今天不是在健保署核准的早產兒加護病房

全部自費住保溫箱的話

確實需要每天一萬八千塊左右的高自費額

這也是為什麼之前有產婦不幸在國外旅遊中早產

回到台灣

收到收據大概也都在兩百萬上下的原因。

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說真的

生一個早產兒帶回家就要先繳兩百萬

在場除了李醫師以外

可能還真沒多少人負擔的起

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雖然台灣健保有諸多缺點

也確實是由無數醫護同仁

用血汗與淚水堆砌而成的

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但每次只要看到小雨這樣的極度早產兒的時候

我就會覺得我們醫護人員的犧牲與汗水

造就了我們中華民國台灣

針對極度早產兒的高品質、低自費金額的友善環境

也讓這些早產兒的爸爸媽媽們

不用因為經費的壓力

而被迫無法給孩子們選用最好的治療

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感恩健保！

讚嘆健保！

雖然我跟我的恩師施批都常常不免要幹譙一下健保

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但這傲視全球的全民健保

卻也保護了無數的經濟困難的極度早產兒

能夠在好的照護環境下

平平安安地長大

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更多資訊請參考

早產兒基金會粉專：

https://www.facebook.com/pbf.org.tw/

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“當日演講所得已全數捐給早產兒基金會，希望能夠拋磚引玉，讓更多早產兒，獲得最好的照顧，也讓更多有早產兒的家庭，能夠有所準備，去面對接下來的種種難題。”

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“請分享給妳的朋友。如果看到這篇文章各位，還有人的孩子，明明就有健保身分，卻因為身處在非健保核准的診所的保溫箱中，因而傻傻的每天自費一萬塊以上的父母，請把妳的孩子轉診到大醫院，然後那些省下的錢，多多少少幫忙一下早產兒基金會吧！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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#即時【衛福部最新統計：嬰兒死亡率10年未減、孕產婦死亡率28年新高】
去（2018）年兒童節前夕，《報導者》發布《每天我們失去5個孩子—搶救兒童高死亡率》專題，披露台灣19歲以下兒童死亡率，25年來降幅落後世界平均值、是已開發國家的後段班。
　
而衛福部公布的最新統計發現，台灣不僅嬰兒死亡率高，孕婦死亡率也居高不下，「生得少、死得多」，成為台灣人口問題最大隱憂。
　
衛福部資料顯示，去年台灣1歲以下嬰兒，每千名活產即有4.2個死亡，死亡率近10年都未改善；而孕婦生產死亡率更高達每10萬名活產、有12.2人死亡，數字更創28年來最高。
　
■學者：過去孕產婦死亡率長年漏報
　
長年進行婦幼死亡率統計的成大公衛所教授呂宗學指出，孕產婦死亡率高的問題一直存在，只是長年被低估。2011年前，孕婦死亡的漏報率近6成，現在才慢慢調整、反映真實狀況。至於嬰兒死亡率部分，隨著技術進步，過去救不活的極低出生體重嬰兒，現在第一時間可救回、判定活產，但之後可能無法存活，也會讓嬰兒死亡率的數據上升。
　
此外，2012年衛福部推動「生育事故救濟試辦計畫」，事故發生2年內，符合條件者最多可獲200萬元救濟。呂宗學認為，此計畫不僅減少醫病糾紛，醫師也願意如實通報；2014年，死亡證明書上新增「懷孕複選欄位」，讓醫師明確書寫孕婦死亡原因。例如過去孕婦產後出血，醫師的診斷會寫「凝血異常」，就不會歸類到孕產婦事故死亡。這兩者都大幅增加產婦死亡率數據。
　
婦產科醫學會秘書長黃建霈則解釋，孕婦死亡率的數據飆高，也受到2015年時，台灣配合世界衛生組織(WHO)建議，擴大孕產婦死亡率定義，過去只計算生產時死亡、現在是產後42天的死亡都納入統計，因而2016年有一波孕產婦死亡率升高。
　
■兒醫：優化兒童醫療照護計畫應強化轉診
　
根據衛福部2018年「生產事故救濟報告」，孕產婦死亡年齡，4成介在31到35歲；原因有6成是羊水栓塞，其次為產後大出血、血管栓塞等。
　
中華民國兒童健康聯盟理事長、台大醫學院名譽教授呂鴻基認為，高齡產婦是關鍵，也是趨勢，孕婦本身心血管疾病、生育困難的問題較多，建議30歲以前就要懷孕。
　
而嬰兒高死亡率問題，存在嚴重城鄉差距，早產兒和急重症轉診是關鍵。呂鴻基也指出，衛福部已著手推動「優化兒童醫療照護計畫」，必須強化兒童緊急轉診就醫、新生兒保健等。
　
■衛福部：周產期醫療網明年上路
　
衛福部醫事司簡任技正劉越萍則表示，針對嬰兒、孕婦高死亡率，衛福部正推動「周產期醫療網」，每一個縣市至少有一間重點醫院，接收轉診、處理高危險妊娠等問題，減少手術風險。現已公開招標，預計明年上路。
　
同時，針對醫療資源不足的地方，如偏鄉、山區，交通不便導致孕婦產檢比例低，照護司也在10月修正、擴大相關辦法，提供交通補貼，減少孕婦往返的不方便。
（文／陳潔）
　
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