【Controlholic控制狂的碎碎念:D】

記得Mark曾說過一句話：「教給病人一百種運動，然後十指交扣祈禱，希望他們可以從中好起來。這不叫做運動治療，這叫碰運氣。」

那該怎麼辦呢？

的確自古以來，介入方式的療效，是「try & error」試出來的，像大家都很熟的神農。不過現代醫學，為了降低偏誤且同時提升療效，實證醫學的診療模式應運而生。David Sackett醫師於1997年發表了Evidence-Based Medicine一文，文中提到應將好的文獻證據、醫療人員的臨床經驗、以及患者的期望三者相結合：

1. 好的文獻證據：藉由可驗證的臨床研究實驗以及統計方法，能夠補足個人傾向或是既成印的偏差。

2. 醫療人員的臨床經驗：藉由臨床邏輯推理，與累積的直覺，能夠補足當某些臨床問題，尚未有足量研究提供佐證的狀況。

3. 患者的期望：例如一樣是接受髖關節置換手術後，年輕且活動需求高的患者 V.S. 年長活動需求不高的患者，對自己的期望，以及想要的恢復程度是不同的。

也許對某些人來說，恢復個六成，能從家裡走到便利商店來回即可；但有些人想要旅遊、爬山。因此術後要轉介到什麼程度，也會有不同的需求。每個人對自己負責的決心，也有很大一部分影響。

所以什麼叫做不碰運氣的運動治療呢？

按照實證醫學的架構，文獻佐證自不必說，而若患者也很有動力，接下來，醫療人員的「臨床邏輯推理」，就是關鍵之一。

盡可能收集患者的病歷資訊、有技巧的問診與檢查、將患者的症狀或蛛絲馬跡與我們懷疑的真正原因進行假設與驗證，最後查明真兇——就像偵探在做的事情——這就是臨床邏輯推理。當找到造成疼痛問題的真兇，就等於得到「診斷」。

只是，如果要處理的是跟「動作」相關的問題，在一般解剖結構診斷之外，更會需要動作系統診斷。

動作系統診斷的概念，出自Kinesiopathological model，中文可以理解為「動作病理模型」。 Ludewig等人在2013年發表的文章中，曾比較Making a movement system diagnosis vs a patho-anatomical diagnosis：找出動作系統的診斷，和找出解剖病理結構診斷有何不同？

兩者本質上的差異，就是「標的不同」。簡而言之，看問題的角度是不一樣的，那就需要「不同類型」的標籤方式。一類是找出「什麼動作」造成疼痛，一類是找出「哪個身體結構/組織」在喊痛。

例如，同樣AB兩位解剖結構診斷為「腰椎椎間盤突出」的病人，A在彎腰的時候會引發症狀，但B則是在後仰的時候才會引發症狀。可能這兩位患者受到破壞的結構：椎間盤，需要的治療一樣都是手術，但是這兩個人所需要的「運動治療動作」，一定會是不一樣的。

邏輯是這樣：對於運動治療來說，因為主體是動作，所以必須得找出「動作診斷」。有了「動作診斷」，再依據「動作診斷」設計出個人化動作來進行治療，如此可算得上盡人事，聽天命的解答了。

因此 Movement is medicine 這句話我超級同意。但是否所有Movement都可以算得上medicine?

有些運動設計邏輯，屬於給予「維他命」，整體的增加身體適能。而運動設計邏輯，若是包含經由一連串的臨床邏輯推理獲得的結論，其「針對性」非常明顯，那才能歸類是「藥物」等級的運動。

「有用到」「有練到」 跟「針對性」是不一樣的。這沒有好壞之差，看要處理的問題不同，就用適合的方式。

「動作系統診斷」的內容，包含標示出：出問題的身體部位、出問題的動作方向、在哪種閾值/負荷量出問題、互為協同肌中的一群肌肉組合中，誰代償了誰？互為拮抗肌中的一群肌肉組合中，誰抑制了誰？沒有拮抗肌的那類肌肉中，誰失去了前饋收縮的正常神經生理角色？埋藏在動作系統中造成失控代償的結構（可能是跟關節相關的、可能跟肌筋膜相關的、可能跟神經滑動相關的...）有哪些？

當把這些來龍去脈搞清楚，找到「動作診斷」，並且依據這些診斷設計出來的運動，對我來說才稱得上是movement medicine。這也是身為一個物理治療師，希望能無愧於教我的前輩，一直努力在堅持的事。

#KineticControl #movementismedicine #movementcontrol #Mark是KC的其中一位創辦人

#澎湖首例微創脊椎手術成功

現在，澎湖已具備醫學中心等級的「微創脊椎手術」能力。

日前，21歲翁姓青年，下肢酸麻，至澎湖三總分院看診。在總院骨科部主任吳佳駿指導下，陳秋銘醫師至澎湖，透過精密儀器確診椎間盤突出合併神經壓迫。

陳秋銘醫師搭配在地醫療團隊執行微創脊椎手術，病患傷口僅0.7公分，隔日即可下床行走，大幅改善患者病痛，並省卻赴本島就醫的舟車勞頓及食宿花費

近年，澎湖醫療品質不斷提升，包括成立心導管室、引進高階磁振造影掃描儀、192切電腦斷層、高階血管攝影儀、單人高壓氧艙等高階醫療裝備，以及高知名度醫師駐診，後送、轉診次數逐年減少。

縣府將與部立澎湖醫院及三總澎湖分院密切合作，落實醫療在地化，共同守護澎湖人的健康。

椎間盤突出 手術兩次 再度嚴重疼痛

大部分的醫案，我們都討論病人身體哪裡出了問題，如何使用中藥組合來幫助病人，比較少討論針灸部分，所以，這次我們來談談最近的一個針灸案例。病人，男，50歲左右，白人混血，是位頗有名氣的投資家，十多年前做飛行傘活動時後腰受傷，非常疼痛，西醫檢查認定有椎間盤突出，手術開刀切除椎間盤突出部分。幾年前，試用一台震動減肥機，還沒震幾分鐘，後腰突然非常疼痛，西醫檢查再度認定是椎間盤突出的問題，再一次手術開刀切除。今年初，病人去度假，據他陳述，旅館的床墊比較薄，睡了一覺起來，後腰又非常疼痛，同時從臀部沿著膽經，一直痛到腳板，站不到兩分鐘就痛到不行，得坐下來休息。西醫檢查又是椎間盤突出的問題，打算做第三次手術，然而，西醫也警告他，一次又一次的手術，可能會造成他半身不遂，讓他非常擔心。

其實，這位投資家和我早就認識多年，他對中醫也挺有興趣的，每次見到我都會討論一些醫學上的題材，也都說他應該來找我好好看診一下。不過，病人都差不多，不到受不了了，是能不看醫生就不看醫生，這次沒辦法了，特地請我在他出差前，幫他安排時間看診。

對於西醫認定的病名「椎間盤突出」，中醫當然有許多理論來解釋為什麼會發生，譬如肝血無法潤筋，導致脊椎兩側拉力不平衡等等，然而，在治療上，還是得以中醫自己的望聞問切來辨證論治。

用藥的部分，我們這次不討論，我們來專注在針灸急診部分。根據病人疼痛的細節情況，很明顯是膀胱經和膽經上的疼痛，第一次治療先在環跳穴做呼吸補瀉的手法，然後下委中、陰谷、腰眼，以及小腿肚上的按痛點，其中最重要的細節是，小腿肚上的長針必須到達小腿脛骨的內側，並且在留針的幾十分鐘裡，針都得碰到骨頭。第一次下針後，病人説當場疼痛大幅減到10%～20%，可以自由走來走去，隔天早上疼痛回來一些，但還是比之前好很多。這個時候病人理當多休息，很可惜，他有一個非常重要的出差行程，非得飛出城，同時連續幾天走來走去、長時間站著和人討論問題。

一週後，出差回來馬上來複診，果然疼痛又回來了，只有比第一次下針前稍稍好一些，我們使用和第一次同樣的針法，結果完全沒有效果！病人告訴我，起針時感覺很好，但是從診所走到停車場，剛剛上了車子，所有的疼痛又回來了！

我很納悶，不知道為何如此，因此，四天後複診時，我仔細重頭問診一遍。原來，病人的陳述和我的理解有差異，病人有兩個疼痛的模式，第一個是後腰脊椎附近的疼痛，第二個是從臀部沿著膽經一直痛到腳板。第一次下針後，後腰脊椎附近的疼痛就已經減輕非常多，而第二次看診時病人說痛又回來了，他的意思是臀部到腳板的痛，而後腰脊椎附近的疼痛並沒有變差，而這樣的誤解，讓我把優先順序顛倒了。

既然原因明瞭了，那就好辦。第三次下針時，還是先在環跳穴做呼吸補瀉的手法，但是第二組針改成我很喜歡使用的陽陵泉透陰陵泉、絕谷（後面一些的骨頭邊）透三陰交。果然，這次下針的效果非常好，病人不但覺得疼痛最多只剩下一兩成，而且不再是從臀部一直痛到腳板，變成臀部外側一小塊，和膝蓋下方一小塊。

幾天後，第四次看診，持續進步，下針方法不變。而病人第五次來看診時，告訴我，就在這短短幾天中，他竟然跑去滑雪，而這位病人本來就是滑雪好手，他去滑雪至少都是「雙黑級滑雪道（double black）」，滑雪後依然沒有什麼疼痛。以醫生的立場而言，我覺得他很瘋狂，才剛剛不痛了，就又從事激烈運動，我問他為什麼，他的回答讓我發暈。他說他是為了測試一下他的椎間盤突出，因為明天就要和一群朋友飛到加拿大，挑戰極為困難的滑雪區域（terrain beyond double black）！這位病人兼好友之前跟我提過他們一群人的滑雪行程，但是，我以為他這次椎間盤突出嚴重疼痛，早就把滑雪行程取消，沒想到他還真勇敢，還是決定去挑戰滑雪極限。

我苦笑的告訴他，等他從加拿大滑雪回來，我們可能得重新開始治療，他很瀟灑的說沒關係，既然這次可以治得好，再度受傷也不怕，只希望飛回來時不是躺在擔架上。結果，一週以後，病人從加拿大回來隔天就來複診，一切安好，他說他幾天來滑雪累積的垂直高度達一萬一千多英尺，在「雙黑級以上」累積這麼多的滑雪垂直高度，他那幾天的滑雪挑戰，只能說是超人等級！而我鬆了一大口氣，不需要替他重頭開始治療，很為他高興！

一個題外話，像這樣有錢的投資人，幾乎都是老饕級的美食家，中藥難吃的味道，對他們來說，更是難以忍受。然而，只要治療有效果，再難吃的中藥，再麻煩的煮藥方法，他們都會願意接受。每次我問這位病人服用中藥受不受得了，他都很直接的告訴我，如果沒事，他絕對不會去吃，但是，只要能幫助他恢復健康，只要我要他吃，他就會堅持每天服用，一次也不會斷！

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