今天特休不補班，回顧文~

關於離別，怎麼準備都不足…

週一早上，轉介組同事交給我一份安寧個案轉介資料，病人是星期六辦出院的，診斷上知道是位80多歲胃癌末期阿嬤，已經辛苦的做過所有治療，醫師建議回家照顧，讓安寧居家護理師去探視。故事說到這裡，不難了解我面對的任務…有時候有點生氣：怎麼搞爛了才要我去收拾？不能來點歡樂的人生結局嗎？沒輒～這是老天爺給的功課，也許因為要讓我更磨練心志吧！

打電話，是個案阿嬤的兒子接，聲音聽起來是古意人的聲音，誠懇的台灣口音那樣。表明身分之後，開始聊阿嬤的狀況，從中知道一些資訊好計畫 我 還能 做甚麼。整個疾病治療過程巨細靡遺講述一遍，很仔細，知道這位先生非常在意媽媽的一切。(這通電話講了將近40分鐘)
我問：醫師怎麼想讓媽媽出院？

他：沒辦法繼續治療了，家人討論後不想去安寧病房，所以回家。聽人家說去安寧病房都是等死，我媽媽沒那麼糟糕。

我：安寧病房不是你聽的那樣，症狀處理好之後也是可以出院回家，有需要再去，想給你或媽媽一個喘息的中繼站，不一定進去就會怎樣啦！那…再來可能要準備一些媽媽會發生的狀況，要記一下嗎？不然抄下我的公務手機號碼。

他：好喔，安寧病房如果如你所說，我再考慮看看，妳的電話09＊＊＊，不用擔心我們啦！幾年前我爸爸過世，都是我處理，我覺得我媽媽不會那麼快，現在只是吃不下，虛弱一點，不想講話，沒體力坐不住，過兩天應該會比較好，可能住院太久太累，我有經驗，應該可以。

我說：我約安寧醫師去家裡，還是先大概說一下準備相關注意事項，你要聽喔，雖然你知道也都會，讓我說過一遍我才放心(末期症狀處理、旅行背包、診斷書開立、禮儀公司聯繫…)。對方在電話中回應對媽媽仍很有信心。

下午，我五點多離開辦公室，開車回家過程手機靜音，趕緊弄些家務，約莫七點左右拿起手機，三通電話未接…電話顯示是昨天那位先生。趕緊回撥。
我：陳先生怎麼了？

他：我媽媽叫不醒，呼吸很淺，但是應該沒事，我看她肚子會起伏…現在怎麼辦？

我：聽你說的狀況我覺得媽媽可能即將離開，我說過一些準備的事情，記得嗎？家人都回來了嗎？大家跟媽媽好好說說話，讓她放心平安，好嗎？然後遠行的那套衣服準備了嗎？

他：不可能，我媽媽沒那麼快，我想送她去急診，請醫師再救一下，一定有機會，我有車，可以自己開。

我：不在家裡讓家人靜靜的陪著媽媽嗎？

他：我想救救看，再拼一次

我：好的，請打119，至少運送過程有氧氣，不要你自己開車，太危險了。那包行李帶著，去急診請醫師給媽媽氧氣就好，不要插管電擊，不要急救的套餐，不要讓媽媽太痛苦，好嗎？

我一邊透過電話交代注意事項，一邊回想上午他滿口自信有經驗有把握的那些話，想像現在他們慌亂的現場……

已經十點，我沒勇氣打電話再去確認病人與家屬的狀況。
原本明早安寧團隊要去訪視的……
到底 明天先到還是無常先到……
關於離別，怎麼準備都不足……

未曾謀面的個案與家屬
最後給了一小塊浮板，但是卻沒救到任何人
唉😥

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不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。

最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況

***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***

【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。

NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。

為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。

【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。

感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。

具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。

病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。

肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。

心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。

血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。

亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。

【目前治療的選擇】

目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone

Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS

Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。

最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。

於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究

另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。

今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。

說到中醫的運動養生，第一時間你可能會想到氣功或太極拳，腦海中浮現的畫面也許是在清晨的公園 「練功、打拳」的阿公阿嬤，但這位中醫師卻很不一樣！本此邀請到郭大維中醫師，與我們分享他與「皮拉提斯」的相遇。

姿勢不良引發頭痛、頭暈

郭大維醫師表示，醫師忙碌且單調的工作型態，讓他們長期的姿勢都十分固定，例如久坐問診、打病歷等等，多半都只有用到手部的肌肉，包括核心及背部肌肉都很少使用。久而久之身體就會變成「頭在前，身體在後」的姿勢，導致部分肌肉過於緊繃，有些肌肉則過於無力，引發肩頸僵硬，甚至頭痛、頭暈等症狀。

透過皮拉提斯的訓練，郭大維醫師分享，肩頸痠痛的問題愈來愈少發生，才發現這些問題都是因為長時間姿勢不良所導致。他表示，皮拉提斯是一種「控制的運動」，幫助我們打開身體的使用說明書，透過鍛鍊能夠喚醒少用的肌肉，並放鬆緊繃的肌肉。

皮拉提斯正骨盆，告別便秘

提及皮拉提斯對身體造成的變化，郭大維醫師說，透過鍛鍊後自身的骨盆慢慢地就回到正中位置，很多人以為他變瘦，但其實體重沒有改變，而是因為身體姿態的不同，造成身形的變化。此外，骨盆歸位也連帶改善了他的腸胃道問題，包括脹氣、便秘等，「很多腸胃道問題，其實也跟我們的姿態有關。」

穿高跟鞋讓骨盆前傾

骨盆對身體的影響不容小覷，它就像是脊椎的「地基」，身體的重心所在，連結了上半身和下半身，並且負責保護骨盆內的許多重要器官。但隨著年紀增長，少運動、蹺腳、長期穿高跟鞋等生活習慣影響，骨盆會漸漸產生歪斜，偏離原本的位置。

郭大維醫師就分享臨床案例，在網路上教導大家烹飪的顏伶?老師曾找他看診，說自己的下腹已經痛了一、兩個星期，以為是子宮、卵巢等內科問題，但經檢查後一切都正常。

後來才發現問題出在「腰腹部肌肉」，由於長期穿高跟鞋、翹二郎腿等習慣，造成骨盆前傾，讓腰椎周圍肌肉變得僵硬，進而造成疼痛。郭大維醫師表示，要出席特定場合偶爾才穿高跟鞋沒關係，但平日還是建議盡量少穿為佳。

遠離病痛：鍛鍊肌肉，維持正確姿勢

皮拉提斯的其中一個鍛鍊重點是「呼吸方式」，郭大維醫師指出，我們都知道怎麼呼吸，但其實多半用錯了方法。大部分人呼吸都沒有用到核心的肌群，常常只有使用肋間肌，應該要連動的橫膈膜都沒有用到，就容易造成其他肌肉的代償，導致呼吸不順暢、腰痠背痛等問題。

郭大維醫師也說，在門診中常替患者調整姿態，會發現很多人彎腰時都忽略脊椎的「分節性」，幾乎都是直接彎曲，缺乏從頸椎、胸椎、腰椎到薦椎的分節運動。但少了這部分，很多椎間的韌帶或脊椎間的小肌肉都幾乎沒用到，有時候搬重物或輕微運動都會痠痛，原因就是因為我們太少用到應該要用的肌肉。

多數人可能認為皮拉提斯比較不激烈，偏靜態運動；且由於雕塑身材線條的效果佳，也有多數是「女性」會選擇的既定印象。但其實無論男女，提升肌肉力都非常必要，若要正確使用肌肉，也沒有想像中容易。

郭大維醫師就說，每次一個小時的鍛練下來，常常滿身大汗，因為會感受到許多不常用的肌肉，他笑稱，每到那時候才發現原來自己真的有這塊肌肉存在。

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每次去運動做有氧的40分鐘，是最適合一心二用 的時候，不管是要看錢線百分百或是聽幾段精彩的Podcast，可以一邊調整呼吸一關心重要的財經消息。之前的耳機用了好幾年，連接線也隨著時間逐漸分裂😫。這二年因為蘋果AirPods的熱賣帶起一股「#真藍牙」風潮，但偏偏它不是入耳式的設計，鼠的大耳朵就是戴不牢，跑步擦汗輕輕碰一下就掉下來😤。加裝入耳矽膠套雖然有改善，但要放回充電盒時就又GG了，因為根本放不回去，一直拆拆裝裝不是辦法，最後只好徹底放棄😢
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🔴難得開箱3C
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2019過年後一起跳起來
今天發表間21我已經不行了!可能看我裡面感覺有點瘦...那是因為我褲子穿比較高，現在已經不行了
跟我一起瘦起來

做詞/曲:羅凱
錄音/混音:samuel
導演:葉介
妝髮:Vicky

【蕭小M 】
►粉絲專業: https://www.facebook.com/littlemxiao/
►Instagram: https://www.instagram.com/xiaolittlem/

特別感謝:
【Lamigirl陸筱晴】
►粉絲專業:https://reurl.cc/WG4Oy

【Lamigirl巫苡瑄】
►粉絲專業: https://www.facebook.com/Wawawu0726/

#我要瘦瘦#蕭小M
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歌詞
我要瘦瘦

內在美 到底哪裏在美
男人 愛的都是
有 小蠻腰的網美

能怪誰 怪這貪吃的嘴
想減肥 想到運動
就變成懶惰鬼

這世界 客套話太虛偽
什麼 肉肉的很可愛
但是 沒半個人追

每個
女孩都 想跟公主一樣美
照鏡子他卻說我
比較像 楊貴妃

腰圍逼近胸圍
小腿變成大腿
事到如今我
已經無路可退

1234567
有氧運動深呼吸
戒掉漢堡薯條炸雞
咁巴哋我的意志力
7654321
精打細算卡洛里
別再害怕體重機
就跟我一起 持續努力

瘦瘦
甩掉肉肉
我要瘦瘦
不要肉肉

多喝水 含糖飲料no way
雖然 珍珠奶茶
有 迷人的香味

不後悔 青春逝去不回
想變瘦 想被說
你真的是大正妹 耶嘿


飯前多喝開水
睡前不吃宵夜
吃到飽別約
不能功虧一簣

腰圍逼近胸圍
小腿變成大腿
事到如今我
已經無路可退

1234567
有氧運動深呼吸
戒掉漢堡薯條炸雞
咁巴哋我的意志力
7654321
精打細算卡洛里
別再害怕體重機
就跟我一起 持續努力

瘦瘦
甩掉肉肉
我要瘦瘦
不要肉肉

內在美 到底哪裏在美
男人 愛的都是
有 小蠻腰的網美
能怪誰 怪這貪吃的嘴
什麼 肉肉的很可愛
但是 沒半個人追 追 追 追 追

羨慕嫉妒恨
動嘴巴沒有機會
每天都在等
吃完這餐就減肥 誒？
好像無所謂
被嫌棄又偷流淚
愛美不怕累
我這次一定會 盎！

瘦瘦
甩掉肉肉
我要瘦瘦
不要肉肉 我要瘦瘦