Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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CirQ-Life減肥大作戰
Week 1

話説有朋友介紹咗Dr. Yue比我識，佢係美國痛症同糖尿病專家。介紹我識嘅原因係，我老公係食Keto diet，而Dr. Yue嘅飲食理論，同呢個school嘅inflammation原理一樣。Dr. Yue嘅著眼點係血糖，如果血糖控制得好，就唔會有糖尿病，亦唔會咁易餓，唔餓就唔會成日食嘢，食得唔過量就唔會肥啦！身體醣份多就易引發炎症，個人唔止老得快，好多痛都會陸續出現㗎！咁即係食咩？不是低卡，係低碳、低GI。

其實我都on and off咁做low carb，不過真係冇乜恆心，不過一星期前join咗Dr. Yue嘅三個月CirQ-Life 健康減肥醫學專業指導計劃，用好科學嘅方法keep住low carb low GI飲食加埋三款supplement，一星期冇點努力過就減咗1.7kg，而且腰仲少咗吋半啊！當然呢個只係一小步，就咁睇仲唔係太覺，希望三個月後會明顯D。

呢個計劃係點進行呢？首先係上去Dr. Yue個office，佢親自同我傾吓屋企人同我自己有咩病史，同埋簡介有關身體肥胖與細胞膜慢性發炎過程及糖尿前期(代謝綜合症)脂肪肝嘅關係。之後就即場啪手指驗血：一個係 細胞膜及血管慢性發炎測試另一個係 HbA1c 糖化血紅色素測試。細胞膜及血管慢性發炎測試嘅血液樣本會送去美國醫學院作檢測，等兩、三個星期先有報告。呢個血液測試可反映身體炎症風險，內容包括有Omega 3 Index (隱形心臟風險指標)、AA 及 EPA RATIO (細胞膜慢性發炎指標)、Omega 6: Omega 3 RATIO (奧米加食用油與奧米加 3 食用油比例)同TRANS FAT RATIO (反式脂肪比例)。而另一個HbA1c 糖化血紅色素測試就即時有結果，Dr. Yue
即場會親自講解有關指數詳情。我呢就正常嘅。

抽血測試完成之後，Dr. Yue就將一個身體血糖值嘅AbbottFreestyleLibre傳感器裝在我手臂上。呢個血糖機一般係比糖尿病病人用嘅，用嚟監測每日血糖變化。我就會先用14日，主要係比我知道每日每餐前後血糖變化，等自己知道有咩食咗係會大上大落！重點就係呢度！我老公食Keto，而我先父又有糖尿病，食乜唔會玩到血糖大上大落我點會唔知？但我為食呀！有咗呢個device(電話可以download個app用電話scan都得，好sci-if)，自己就好似要追住想個血糖curve唔好大上大落咁多，自然就唔敢食甜嘢同高GI嘅carbs，幾日之後就係因為血糖穩定，cravings都冇埋！我同Dr. Yue同佢嘅team有個WhatsApp group，每餐食乜，餐前餐後血糖指數係點我都準時報告。有乜問題又可隨時問，Dr. Yue親自會答。有人mon住唔好意思亂食呀！

另外佢哋會比三隻supplement，第一隻係CirQ-Life Suga Balanz 糖衡素，可以幫助體內糖份轉化為能量，平衡血糖及減少因血糖不穩定而引致嘅飢餓感或血糖低而引起嘅暈眩，調整遺傳基因糠尿體質，增強抵抗血糖不穩定引起嘅疲勞，同埋舒緩情緒。第二隻係CirQ-Life Plus 循血寧，可以幫助減少細胞膜慢性炎症，消除疲勞及提升活力。第三隻係CirQ-Life Omega 3 (Adult) 1,000mg 冰島深海魚油，可以延緩血管衰退及恢復血管彈性。仲有一本Dr. Yue有份寫嘅《健康人生》 1 本。就係個血糖機加呢三隻 supplements再加埋每日無間同Dr. Yue一team人嘅飲食交流，我一星期輕易咁就輕咗1.7kg(差唔多4磅)，條大肚婆腰冇咗吋半，但期間食到好飽仲食過all you can eat打邊爐！不過睇相反而最明顯係塊面尖咗？另外我仲好瞓咗，個人精神好多。

我依家就等緊大報告出，完成三個月之後會再驗一次血睇吓有咩改善咗。我下星期會繼續講我嘅進展。Dr. Yue創立嘅品牌 CirQ-Life 以 Key To Wellness 為宗旨，研製出一系列針對改善血管微循環及糖尿病嘅保健及抗衰老產品。大家有興趣可以聯絡佢哋，或者上去佢哋官網睇吓：

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盈宗 張達鍇
作為社工，幫助別人是他們的使命，張達鍇醫師從社工的專業上退休後依然承接著這個使命，繼續為興趣、為市民健康而鑽研濃縮中藥以及中藥為本的保健產品，一直幫助別人。

接觸中醫藥的源起
從事社會工作超過三十年，張醫師有很長的一段時間於社會福利署工作，並在2004年退休。1976的時候他曾在兒童院工作，當地他正在工會學習中醫藥知識，因為香港缺少正式中醫訓練學院。那段時間他正與兒童做輔導工作，有一次一名小朋友頭暈身熱，張醫師便為他把脈，小朋友由此講出病況，並再說到自己的家庭情況，令他對服務對象增加了解，自此他發現這是幫助他與服務對象建立關係的良好媒介，這是他將社工專業與中醫診症連繫起來的開始。

張醫師退休後，想從治療的方法去幫助服務對象、幫助他的病人，所以他見到病人的時候會花很多時間與他們聊天，他解釋中醫望、聞、問、切的重要性，例如：「問」是傾談過程中了解病情；「望」是觀其表情、面色、舌頭、五官有否歪掉等；「切」是捉診、把脈，過程中與以前的社會工作有很大的關連。他認為如今身為一個中醫，可將不同的科系、不同思潮放在一個角色上，解釋了他如今作為一個中醫師及以前作為一個社工之間的聯繫。

張醫師退而不休，為了興趣繼續鑽研如何服務人群，診症之餘還鑽研濃縮中藥。他退休時為55歲，加上以前多做運動，所以他仍感到自己年青力壯。當時張醫師有見市面上有很多濃縮中藥，他因而思考它們會否幫助到病人和中醫師、以及自己的研發，與家人商量之後，他便開始製作中藥顆粒，當初大概研發出四、五百種，大部分情況下他是用家。

濃縮中藥是指萃取中藥最有效的物質製成顆粒，經過科技的提取，很少份量的濃縮精華其實已可代替大量的中藥，比如說：一小包的甘草顆粒事實上就等於一大包的草藥，因為顆粒能確保病人百份百吸收到當中的成份。張醫師講述一般中藥的問題在於，一條藥方的中藥煲過以後，中醫師或者會建議再度煎煮，但由於中藥煮出來的湯汁不論經過多少遍，也還是黑色的，這會令病人相當疑惑，而且病人亦不清楚何謂「文火」及「武火」；中藥釋出的有效成份有多少等等，濃縮中藥便可一一解決以上煩惱。張醫師提及到正底製造中藥顆粒時，會要求藥師及藥廠一同參與第一次提取的過程，因此產品相當有保證，這亦是他們的顆粒名為「珍藥方」的原因，意指珍珠般珍貴。多年來，使用盈宗製藥的中醫師都是他們的忠實支持者，盈宗產品的價錢並不便宜，同時也不昂貴，務求以合理價錢便令到醫師能夠幫到一般的病人。

為幫助朋友而研發出盈髮膠囊
喜歡研究中醫藥的張醫師，利用累積下來的經驗和現代科技，研發出樂怡本草盈髮膠囊。他指有一次與一位藥劑師朋友聊天，留意到對方脫髮問題非常嚴重，於是便開始與對方討論生髮的方法，他的朋友表示無計可施，考慮嘗試西藥，張醫師則建議以中藥來治療，這涉及幾個理論：肺掌管皮膚及毛髮的健康生長；經典上說「髮為血之餘」，意思是血液好，頭髮才好；髮是骨的一部份，脫髮是氣血津液之間的問題。張醫師利用以上幾個具體方式來思考出一組中藥，並列出一堆有助補腎、肝、血的有效物質。張醫師表示，所有中醫都是從書中找尋適合的藥方，中醫最大的祕密是用藥的比例。

張醫師花了一、兩年時間來試藥，最後研究出幫助成功生髮的藥方，甚至生長出鼻毛及耳毛，因此他繼續研究，以修正這個問題，最後終於生產出樂怡。樂怡本草盈髮膠囊是完全根據香港的要求和法例來生產的，符合七加一的營養標籤制度，詳細列出產品的成份及營養，保證香港人及服藥者的利益。關於殘留農藥的問題，盈宗製藥亦經過香港的實驗室來測試產品，絕對安全。另一方面，由於現時市面上的膠囊多用動物身體部份及其他物質來製造，有某種宗教信仰的人不便服用，因此盈宗便以植物作為膠囊成份，令伊斯蘭教徒都可服用。張醫師提及，與他一同研發樂怡的朋友已不在人世，作為紀念，他因而懇請藥廠替他推出，以幫助有需要的病人。

珍藥方在張醫師多年的努力之下，得到不同註冊中醫的肯定，踏出了成功的一步。關於未來發展的大計，張醫師表示希望繼續生產保健產品，例如：靈芝孢子及蟲草等單味膠囊。至於醫館的「鎮山之寶」，則是由張醫師自己研發的「肝寶」，此藥有效將肝污物透過皮膚、黏膜及大小便排出體外，對於夜睡、皮膚病、生口瘡及痔瘡的人士最有功效；同時亦適合清除酒的毒性，對於肝肥大及酒精肝的人士亦有療效，可謂對於一般市民有莫大好處。


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大腸癌 專題 － 潘冬松外科專科醫生@FindDoc.com
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(一) 大腸癌的最早症狀是血便？大腸癌有什麽症狀呢？ 0:15

(二) 大腸癌有什麽檢驗方法？需要每年做檢查，確保腸道健康嗎？ 2:23

(三) 大腸癌的治療方案是怎樣的？治療成效如何？ 4:28

(四) 在手術治療大腸癌方面，近年有什麽新發展呢？ 7:03

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