前天上午參加了北醫附醫主辦的全人關懷－實踐工作訪研習，感觸良多，在這與大家分享一點小感想，讓大家在中秋連假享受月光美景時也思考一下生命和活著的意義。

當年還在日本習醫時，教授常常反覆告訴我們醫學裡唯二“絕對”的事-
1. 醫學沒有百分之百絕對。
2. 唯一的絕對就是，每一個人生下來都會面臨死亡

傳統上醫學院所受的教育往往是如何醫治病人，關於死亡這件“必然”的事，反倒接觸的機會不多，甚至有一種“病人的死亡等於醫師的失敗”的感覺，雖然知道“絕對”會發生，但是一直沒有好好學習如何應對。

兒科與其他科不同的是，在執行醫療過程當中，大部分的醫療決策與病情解釋的對象，不是病患本身，而是家屬---病患的父母親。理所當然的也會面臨當病童到了已需要面對緩和醫療或不積極急救的情況。這樣的情境讓我不禁在課堂上，回想起自己在日本接受訓練時的種種情景。

自2010年返台，時間飛快，今年已邁入第十一年了。雖然我現在是一名小兒神經科醫師，但是2001年剛自醫學院畢業的我，嚮往是成為一位新生兒科醫師。因此我在日本十年的醫師生涯中接觸且參與了不少早產兒的治療。日本的早產兒醫療可說是相當先進(依照我的老師的說法，日本人手這麼靈巧，這麼會做模型，非常適合做早產兒醫療…這樣好像早產兒醫師都是愛公仔的宅宅)，而當時日本全國1000g的新生兒存活率高達8成，換句話說不管是在東京，大阪等大都市或是像我曾經被外派到，人口可能10萬不到的日本海港口小城 舞鶴市，即便是1000g的早產兒，10人裡面也8人能夠能存活。因此在日本服務的那幾年，我們團隊也常常成功的救活500g甚至是400g以下的寶寶。但是無論怎麼順利，該遇到的還是會來的，實習醫師第一個秋天，負責了一位28周，出生體重800g的單胞胎男孩，出生第一週期間，順利的度過了肺部及心臟等問題，進入了第2周。當時我們醫院的規定是，負責醫師在病童拔管前需全天留院執行第一線照護。因此當時應該是連續住在醫院的第10天左右，心想應該在撐一下，兩三天後就可以回家了。但是事情往往不如人意，就當開始討論何時拔管的那幾天，突然血壓變低、末梢循環變差，身體出現浮腫，檢查電解值後判定是腎上腺功能的問題，因此給予類固醇治療。隨著血壓上升，開始排尿後浮腫也逐步改善，當晚十二點於大夜交班時叮嚀主護理師，目標血壓不超過70mmHg，注意尿量後，我就進去值班室休息。大概凌晨五點左右被大夜護理師叫醒，說血中氧氣含量頻繁的掉至危險範圍。起床一看，小朋友膚色蒼白，活力差，當下立即抽血並立即執行腦部超音波，一放上超音波探頭立刻發現是腦部出血，且是大範圍出血。一向溫和不太罵人的我也忍不住對著大夜護理師說“怎麼顧的，搞什麼啊”。當下護理師早已淚流滿面，頻頻向我說對不起。當時的我應該是氣到神智不清了，回了一句“不要向我說對不起，你應該是向他的父母親道歉”。待當時的新生兒加護病房主任來了之後，我們向家屬說明當晚所發生的事情，並解釋目前情況相當不穩定且就算救起來預後也預期相當不好。說明完後的第二天，家屬回覆決定不採取積極治療。聽了家屬的回覆，我個人覺得應該還有機會，家屬不應該就這麼放棄治療。但是主任告訴我，生命的價值有時不在長短，即使短暫，共處的美好記憶卻是可以永恆活在人的心中。千萬不要將自己定義之醫療成功，單純地建立在病人的生存上。如果有能力，沒有父母不全力愛自己的小孩。也沒有一位父母願意讓自己的小孩比自己更早走，反而有更多的家長會將小孩子生病過世的責任加附在自己的身上。因此我們必須了解，有時做這樣的決定對家屬來說是有多麽困難。當下主任也與我分享兒科死亡宣告的技巧以及兒科如何讓小朋友與家長告別的方式。讓我印象深刻的是，若是當下已執行復甦式一段時間，感覺回不來時，一般來說，家長往往無法當下告知醫師停止急救，因為喊停止等於宣告死亡，這對家長來說是難以承擔之重。因此可向家長說明「小朋友已經很努力了，再加油下去對小朋友來說真的太累了，是否讓他好好休息」。另外，最後一定要讓爸爸媽媽抱小朋友，讓一家人能有好好獨處的時間。因為有一些早產兒出生後就住進保溫箱，爸爸媽媽從來沒有抱過自己小朋友。第一次抱他可能也是最後一次抱他，所以抱小朋友時盡可能的把身上的管路都拔掉，監控系統也盡量拿掉，並且轉靜音。醫療團隊則在護理站看螢幕確認心跳等生命徵象。聽完主任的說明後隔天，那位28週的小朋友的生命力也慢慢轉弱，因此我們也急忙的聯絡了家屬來與小朋友做最後的會面。這是我第一次送走我負責的小朋友，也帶給我很大的衝擊。當螢幕顯示心跳逐漸轉慢、停止。主任帶我進去，向家長宣告及確認死亡時間，當下真的有一種非常不真實的感覺，3天前才在規劃是否拔管，而現在這個瞬間我卻在宣告他生命的結束。而讓我印象更深刻的是，當我們團隊送小朋友離開加護病房時，爸爸媽媽轉身像我們深深的一鞠躬並向我們說“謝謝你們的照顧”，老實說當下家長對我們道謝，真的非常意外，就如同主任說的，生命的意義也許不在於時間的長短，而每一個全力燃燒的生命，即使短暫，也可以是永恆的。就如同我，“他”應該也一直活在他父母親的心裡。

小朋友走了不就後，那位主護理師也離職了，一年後某個機會，她回到單位，善良的她還是向我反省，也許那天她再多注意一點，可能會有不一樣的結果。是否會有不一樣的結果，我不確定，只能說是我們團隊，尤其是身為主責醫師的我實力不夠，為了不讓同樣的事情發生，我們只能檢討，繼續向前走，如同當時的主任說的，我們沒有時間悲傷，因為還有小朋友在等著我們救。所幸那位護理師後來也回到她的家鄉，在京都隔壁的福井縣再度繼續新生兒醫療服務。醫護團隊對病患全心的投入，其實自己也還是需要心靈的依靠，尤其是努力結果不如預期時，精神的支援更不可少。covid-19疫情爆發以來，一些疫情嚴重的國家也發現醫護人員面臨生死交關的場景，心靈的安定對於醫護是多麽的重要，許多一線醫療人員因為無法承擔他人生命的心理壓力而造成許多憾事，台灣日前也發生過，因此北醫附醫也開始關注照護員工們的心靈健康。這不僅是照顧員工，同時也間接地增加醫療品質，給病患及家屬更好的醫療照護。

可能直到現在，還有許多的朋友們，連最最基本的游離輻射和非游離輻射之間的重大差異都分不太清楚。

簡單來說，游離輻射即是一般所謂放射線﹔而非游離輻射即是一般所謂的電磁場電磁波等。

輻射是一種具有能量的波或粒子，如電磁波（如無線電波、微波、可見光、紫外線、X射線、加馬射線等）以及從放射性物質發射出來的微小粒子(如阿伐粒子、貝他粒子、中子等)都稱為輻射。其中能量較低的，如無線電波、微波、可見光、超音波、紫外線，稱為「非游離輻射」；而能量較高的，如X射線與加馬射線，以及粒子輻射則屬於「游離輻射」。

「電磁波」是由電場與磁場交互作用所產生，屬能量的一種。它以波的形式接近光的速度輻射傳遞，自古以來就以各種面向存在於大自然。

電磁波可分為「游離輻射」和「非游離輻射」。游離輻射係指頻率大於3×1015赫（Hz）的電磁波，一般常稱呼為輻射或放射線。最為人所知的游離輻射就是X光，它的頻率比起非游離輻射高的多，其光子能量強到足以藉由打斷細胞內各種分子的原子鍵而產生游離化（ionizing），必須嚴格防護，因此醫院的X光室都有鉛板屏蔽，避免輻射外洩。

而且，電磁波的一個特徵就是，當電源消失之後（例如手機關機、電腦關機、X光設備關機），電磁波也就隨之消失。

非游離輻射係指頻率小於3×1015赫的電磁波，一般俗稱電磁波者皆屬此類。它的能量較微弱，無法打斷原子的鍵結產生游離化（ionizing）。按照頻率／光子能量高到低的順序，非游離輻射的族群可分為紫外線（UV）、可見光、紅外線（IR）、微波（MW）、射頻（RF）、極低頻（ELF）、以及靜電場與靜磁場。另外極低頻由於波長非常長，約5000公里，所以通常稱為電磁場。

此外，非游離輻射係指能量低且與物質作用後，並無法使物質產生游離作用的輻射。它與我們日常生活的關係更密切，舉凡紫外線、太陽的可見光、燈光、紅外線、微波與雷達、電視與F M無線電波、AM無線電波及長波長的交流電波等皆屬非游離輻射。

至於游離輻射（ionizing radiation）是指波長短、頻率高、能量高的射線，游離輻射無色、無味，感覺不到，目前全球醫學界已經公認所有的游離輻射都沒有所謂安全劑量，換言之凡是多暴露一分則會有多一分的危險。

暴露高劑量的游離輻射可能會引起皮膚灼傷、毛髮脫落、噁心、新生兒缺陷、疾病以及死亡。它對健康的影響取決於暴露量多寡、暴露時間長短。暴露於游離輻射會增加罹患癌症的風險。若一個懷孕的婦女暴露於高劑量的游離輻射，可能會導致其新生兒的腦部發育異常。

游離輻射引起癌症依暴露器官的敏感度不同，而發生的傷害輕重不因。一般器官中以乳房、甲狀腺、骨髓及肺臟最為敏感。乳腺癌比白血病高數倍，另外放射氡氣會引起肺癌及甲狀腺受幅射會生上皮細胞癌等。

核反應爐進行核分裂連鎖反應產生熱能帶動蒸汽渦輪發電機組產生電力的過程中，所產生的輻射，以及其運轉過程中所產生的核廢料，絕大部分都屬於放射性的游離輻射的類別。

放射性核種是不穩定的原子，會放出游離輻射並衰變成另一種原子。 隨著越來越多原子衰變了，剩下的放射性核種數量減少，輻射強度也就越來越弱。 放射性核種發出的強度減少到只有剛開始的一半所需要的時間，稱為「半衰期」，每種放射性核種皆有其固定的半衰期，比如說核電反應爐所產生的放射性游離輻射中常見的銫137（Cs-137），他的半衰期為30.17年，也就是每經過30.17年的時間，他的輻射強度會衰減為原先強度的一半，經過6個半衰期約181年之後，銫137的游離輻射強度會衰減為原先的1.5625%的強度，起碼要經過超過10個半衰期也就是301.7年之後，銫137的游離輻射強度才能衰減到原先的萬分之9.76５的強度，回到差不多接近於自然環境背景值的程度。但是，特別一提的是，銫-137是人造輻射物質，原本就不該存在於大自然的環境當中。

核子燃料的主要成分，鈾-238(約佔96%)，雖然在普通原子爐中幾乎不起核分製反應，但在吸收中子之後卻產生出長壽命(半衰期有的萬年以上)元素，即自然界不存在的「超鈾元素」，如鈽(Pu)、鋂(Am)、鋦(Cm)等人造放射性游離輻射物質。

PS. 此外，常常有特定族群的朋友們喜歡以所謂香蕉中所含的鉀-40元素來試圖混淆社會大眾視聽，所幸在2017年10 月份時，經義美食品輻射檢測研究室實測結果，香蕉所含的鉀-40，55~75％均集中在香蕉皮，「只要民眾勿迷信吃香蕉皮可治失戀」，就可安心大啖美味又健康的香蕉。

首先，鉀在自然界裡有三種同位素：鉀39（穩定的同位素，占93.3％），鉀41（占6.7％），鉀40（具放射性，占0.01％，也就是萬分之一），這三種同位素本來就存在於自然界中。

衛福部食品藥物管理署副署長林金富告訴中央社記者，依現行法令，僅針對食品中的人工核種訂有標準，例如核電廠爆炸、原子彈爆炸產生的銫-134、137或是碘，但鉀-40是天然核種，國際間沒有國家針對鉀-40訂有標準，台灣也是，因此「沒有超標的問題」。

林金富解釋，鉀-40和鉀-39是同位素，同時存在於自然界中，含有輻射的鉀-40以萬分之一的比例存在於鉀-39中，地球地殼裡、大自然、香蕉、人體裡都有此物質，無法以人工方式去除。

由於非放射性的鉀-39、鉀-41和放射性的鉀-40，都是原本就存在自然界中的元素，專家指出，人體內都含有些微天然輻射，且人類在演化中已對自然界中原本就已經存在的天然微量輻射建立生物恆定（homeostasis），會透過體內的代謝機制來自我調節，因此吃香蕉時，不會因為體內增加「鉀-40」含量而損害健康，毋須擔心。

以下是衛生福利部以及原子能委員會針對食品中鉀40的解釋：

“鉀-40係屬於天然放射性物質，於環境中天然存在，與核污染或輻射污染之情形不同。針對該等天然放射性物質，行政院原子能委員會(以下簡稱原能會)歷年均有進行市售各式商品(包括食品)之抽驗，並已於「天然放射性物質管理辦法」中訂有天然放射性物質核種活度濃度基準值，鉀-40之活度濃度基準值為10貝克/克。

至於食品藥物管理署依據食品安全衛生管理法第15條所訂定之「食品中原子塵或放射能污染容許量標準」，係適用於可能有發生核污染或輻射污染時，包括意外或惡意之行動，並就危害監測之指標性核種(碘-131、銫-134及銫-137)優先訂定標準；而來自太空宇宙射線、土壤、岩石、建材、煤灰等環境，以及自環境間接影響到食物中的天然放射性物質，因無法透過後端之食品予以減少或管制，必須透過源頭降低整體環境之游離輻射，始能減少天然食品原料中之背景值，查目前國際間包括Codex、歐盟、美國、紐澳、加拿大等各先進國家，均無針對食鹽或食品特別訂定鉀-40之限量標準。”

但是不可否認的，在醫學界也常會遭遇到的症狀為血液中鉀離子濃度太高或者過低對健康所造成的負面效應。

人體的鉀離子濃度一旦大於5.1 mg/dl，即為「高血鉀症」，此時容易出現肌肉無力、頭暈、感覺異常、麻木、代謝性酸中毒等症狀，如果血鉀濃度升到7 mg/dl時，會造成心律過緩，嚴重甚至會因心室頻脈而猝死，此類患者即使接受電擊也難以回復正常心律，必須緊急施打藥物才能救命。

低血鉀是臨床上常見的電解質異常，鉀離子是細胞內最主要的電解質，血清正常血鉀值介於 3.5至5.5 mEq/L之間，當血鉀值低於3.5 mEq/L即為低血鉀症。鉀離子主要的生理功能是維持細胞膜正常的電位差，藉由細胞間快速的轉移及腎臟調節鉀離子的排泄，來維持鉀離子的恆定。因此鉀離子在神經肌肉功能與心臟傳導節律扮演重要的角色。

輕微的低血鉀 (血鉀值於3.0至3.4 mEq/L)通常沒有顯著症狀。中等程度的低血鉀(血鉀值於2.5至2.9 mEq/L)則會導致疲倦、肌肉無力、酸痛、抽筋、以及便秘。嚴重的低血鉀 (血鉀值低於 2.5 mEq/L) 可能導致麻痺性腸阻塞、急性肢體無力、反射減弱、心律不整，甚至嚴重到呼吸停止。

食物、飲養攝取首重均衡，任何食物過與不及都會對健康造成負面效應。

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分享新生兒加護病房主任蘇一宇醫師的故事。
當我還是實習醫生的時候，學長對我說 "當你不確定這麼做是否是對的時候，想像他/她是你的小孩，你就知道該怎麼做了" 這也是北醫兒科團隊對每一個小生命的態度及堅持。

遺憾中的美好─台北醫學大學附設醫院新生兒加護病房

「你們先進行急救，我馬上趕到！」凌晨3點鐘我掛上電話立刻衝向醫院。這對24週雙胞胎的媽媽過去幾天一直有頻繁的子宮收縮，為了幫孩子爭到第一口氣，婦產科進行了嚴密監測也給予產前的類固醇，前一天早上我們還在與婦產科區慶建主任討論狀況這麼不穩定是否要提早剖腹產，沒想到一語成讖，媽媽半夜起床如廁，雙胞胎的哥哥就這樣滑了出來。
當我趕到新生兒加護病房，值班醫師正在為哥哥插管。「急救後心跳有恢復，但一直呈現缺氧狀態，呼吸也不是很穩定。婦產科正在幫媽媽緊急剖腹生妹妹。」值班醫師焦急地說道。接手插上氣管內管後我立刻心知不妙；隨著甦醒球的按壓，孩子不只呼吸音不對稱、皮膚下也逐漸腫脹，很明顯是肺部極度不成熟加上急救引致的氣漏症候群，本該是救命的氧氣從殘破的肺臟四處流竄，不只壓住了孩子的心肺也讓本就因缺氧暗沉的皮膚變得青一塊、紅一塊的。囑咐值班醫師去產房協助即將出生的妹妹後，我與護理師繼續盡一切的努力想要留住哥哥，插上胸管引流壓住心肺的氣體、用上高頻震盪呼吸器盡可能提供氧氣、保護肺臟，無奈如同胸管引流出源源不絕的氣泡一般，缺氧狀況依舊，哥哥的生命也一點一滴逐漸流逝。「這真是太不公平了，明明只是個氣胸，偏偏發生在這樣巴掌大的身軀上我一點辦法也沒有！」就在我內心咒罵著的同時，妹妹被送進了病房。與哥哥不同的是，妹妹在插上氣管內管後呼吸狀況逐漸穩定下來，即使跟哥哥一樣體重未滿500公克，小小的四肢在處理台上不斷揮舞著，像在驅趕著步步逼近的死神。我深吸了一口氣，看看哥哥，再看看妹妹，腦中浮現的是剛剛哥哥大片出血的腦部超音波─「哥哥就這樣了，我會跟家屬說明，全力搶救妹妹。」我對值班醫師說，也對自己說。
當雙胞胎的爸爸來到病房看到這對兄妹，早已紅了眼眶。我解釋完哥哥絕望的病況並勸他放棄急救，爸爸簽字時什麼也沒說，只用潰堤的眼淚與顫抖的雙手向命運抗議。哥哥在破曉不久便離開了我們，在接下來的兩天裡，整個醫護團隊繃緊神經細心照料著妹妹，畢竟只要一點水珠或少許的痰塊卡住直徑僅2.5mm的氣管內管她馬上就會缺氧、心跳減慢，當真是「以死相逼」。保溫箱成了她的新家、週邊置入的中央靜脈導管跟呼吸器是臍帶、胎盤不完美的替代品，沒有了羊水的溫柔包覆與媽媽的心跳，剩下藥物、扎針與儀器嗶嗶的回音。像是抗議這一切般，她發生了嚴重的持續性肺高壓；由於不成熟而沒能順利下降的肺動脈壓力讓血流無法進入肺臟，即便使用了大量的氧氣、高頻震盪呼吸器與表面張力素擴張肺部，妹妹的血氧濃度還是逐漸往下掉，一邊囑咐護理師注射降低肺壓的藥物，我打電話給友院，希望歸還上週出借的吸入性一氧化氮，也是這種狀況下首選的治療。「所以現在貴院病人還在使用嗎？是的，我們真的很急需要。下週一？可是我怕病人撐不到那個時候了。最快明天嗎？好的，好的，萬事拜託。」掛上電話、向家屬說明後我整個人沉在椅子裡。天啊，在有限的醫療中我們已是何等的無力，難道連現實都要扯我們後腿嗎？由於當時時間已經接近半夜，正是醫院人手最不充足的時刻，機器本身也相當巨大且拆卸裝載都並不容易，即便友院盡力協調也很難馬上調集人手搬運。就在我邁著沉重步伐下班回家當晚，發生了我連作夢都沒想到的奇蹟。
「喂？蘇一宇醫師嗎？我魏柏立。」「副院長！？」我整個人立刻醒了過來。原來副院長不知如何發現了我們的困境，立刻居中協調並指派兒科張璽主任要幫我們漏夜將機器運回本院！「你以後遇到困難要說，病人的事是最重要的，直接打給我也沒關係，只要你夠積極，大家都會幫你的。」魏副院長訓勉道。在謝過副院長後我剩下的問題只有如何比張主任還早趕到醫院，結果踏入新生兒加護病房時主任居然已經坐在護理站了；「我找了認識的專業人員，聽說是要幫忙病人他們都很樂意半夜出勤！」主任說道。「今天是為了病人，就算友院沒辦法歸還也要想辦法跟其他醫院借，就是跪也要想辦法把救命的東西跪回來！」看來我是徹底輸了，輸在自以為盡了力、太快放棄。於是在呼吸治療師的協助下吸入性一氧化氮送進了妹妹的肺部，發黑的唇色如窗外的日出般逐漸紅潤，我們又從死神手中贏下了一局。命運如果有個性，那她鐵定很難相處吧；在吸入性一氧化氮的幫助與醫療團隊的照料下，幾天後妹妹的呼吸逐漸穩定，也開始能從口胃管進食母奶，就在大家鬆了一口氣時，風暴再次來襲。
「血壓不穩、呼吸變喘，胸部X光呈現肺部水腫，今天早上做的心臟超音波看到很大的開放性動脈導管，雖然已經用上讓它收縮的藥，怕是要開刀綁起來才能解決。」跟一臉憂愁的爸爸、媽媽解釋完病況，我坐在護理站沉思了起來。護理師們照顧妹妹已經很辛苦，卻還是天天陪伴爸爸媽媽說話，分擔他們失去哥哥的憂傷；主任、副院長日理萬機卻也為了病人半夜幫忙聯絡、跑來醫院；呼吸治療師跟社工常常接了我一通電話就立刻臨危受命、風雨無阻；我有什麼理由退縮？有什麼事情應當阻擋在我與病人之間？思想至此，我立刻播了幾通電話，真是如同副院長與主任的教訓般豁了出去、用上了所有的擔保，然後回到了妹妹床邊。「爸爸、媽媽，我跟你們說，如果妹妹要開刀，我會找我所知道最棒的小兒心臟科醫師來開。」整個手術過程非常順利，由於當時本院小兒心臟外科醫師正好從缺，在心臟外科許傳智主任、魏副院長與張主任的協助下，台大兒童醫院的黃書健醫師得以緊急支援為妹妹完成手術。
之後的三個多月不能說是一帆風順，腎上腺不全、視網膜病變、慢性肺部疾病，這些早產兒可能出現的併發症一個個席捲而來，但總算是兵來將擋、水來土掩，有驚無險地一一度過。在復健科曾頌惠主任、兒童眼科蔡振行醫師、物理治療師、職能治療師以及好多好多各個團隊難以一一言謝的夥伴協助下，妹妹平安出院回家。最近一次回診時媽媽雖然為了妹妹能夠不再需要使用氧氣而開心卻也向我抱怨她吃奶不認真，我們相視而笑。如果能夠讓每個進到加護病房孩子的父母都能在門診向我抱怨、這樣的奇蹟透過院內每個同仁、每位夥伴的雙手不斷發生，再多無眠的夜晚、汗水與淚水，我都甘願；但是現在，就請讓我細細品嘗這遺憾中的美好吧。

新生兒暨兒童加護病房主任 蘇一宇