右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

➥【新冠病毒感染與其他原因造成的重症病患之間細胞素變化的比較】：異常增強的促發炎反應被稱為「細胞素風暴」。儘管細胞素風暴的角色仍然不明確，但被推測可能在2019年新冠病毒疾病（COVID-19）的病理生理中發揮重要作用。
　　
最近一篇由美國舊金山加州大學的Sinha及其同事所發表的報告發現，儘管COVID-19重症病患中的IL-6水平升高，但低於在過去其他非COVID-19感染的急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）中觀察到的水平。
　　
不過本文作者認為，前述的研究在二者之間所採用的方法不同，沒有一個比較的標準，其結果的解釋必須謹慎。因此，本研究中作者們使用同一種方法（Milliplex分析）同時比較了COVID-19的重症患者其他重症患者的細胞素水平。
　　
研究的對象是荷蘭Radboud大學醫學中心加護病房所收治的病患，包括：使用呼吸器並伴隨ARDS的COVID-19重症病人（在ICU入院後48小時取樣）、有或沒有ARDS的細菌性敗血性休克病患（在診斷為敗血性休克後24小時內取樣）、院外心臟驟停（OHCA；在ICU入院後24小時內取樣）和多處創傷（24小時內取樣）創傷後的病人等。
　　
免疫功能不全的患者，包括因（非）霍奇金淋巴瘤或體液/細胞缺乏而長期/同時使用免疫抑製藥物、化學療法/放射療法等被排除在外。依照時間和定義測定患者中血中的促炎細胞因子腫瘤壞死因子（TNF）、IL-6和IL-8的血漿濃度。
　　
患者特徵是使用Fisher exact檢驗或Kruskal-Wallis檢驗，然後進行Dunn post hoc檢驗來分析；細胞素數據以幾何均數（95% CI）表示，並使用對數轉換數據的方差進行單向分析，然後進行Dunnett事後檢驗。
　　
結果如下：CODID-19合併ARDS的患者46例、敗血症性休克合併ARDS的患者51例、敗血症性休克未合併ARDS的患者15例，OHCA 30例、多發性創傷病患62例。COVID-19患者與其他患者組在性別或年齡上無顯著差異；與OHCA和外傷患者相比，COVID-19患者的體重指數和糖尿病患病率更高；與其他組相比，在COVID-19病患中，心血管功能不全更為常見、總體疾病嚴重程度和白血球計數更低、肺損傷更為嚴重。
　　
COVID-19患者的所有三種細胞因子水平均顯著低於敗血性休克合併ARDS患者 （幾何平均值為TNF 22 pg / mL vs 40 pg / mL; IL-6為48 pg / mL vs 376 pg / mL; IL-8的濃度為27 pg / mL vs 215 pg / mL）。與沒有ARDS的敗血性休克患者相比，COVID-19患者的IL-6和IL-8濃度也顯著降低。COVID-19患者的TNF水平高於外傷患者，而IL-6則與OHCA或外傷患者之間無差異。此外，COVID-19患者IL-8低於OHCA患者相比，而與創傷組未見差異。
　　
【結論是】：合併ARDS的COVID-19重症患者的三種促發炎反應細胞素與細菌性敗血症患者相比... 完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2021/ (財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)
　　
📋 JAMA - 2020-09-03
Cytokine Levels in Critically Ill Patients With COVID-19 and Other Conditions
■ Author：Kox M, Waalders NJB, Kooistra EJ, et al.
■ Link：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770484
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2020/09/22
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署

#uti #cauti
導管相關的 UTI（CAUTI）
-UptoDate

UTI 是最常見的院內感染，其中大部分都與使用長期導尿管有關（CAUTI)。每天有 3-10% 的導尿病人發生箘尿症，其中有 10-25% 變成導管相關的 UTI（CAUTI）。

診斷標準：尿液培養的細菌至少 10³ CFU/mL 加上排除其他地方的感染，而且有「系統性感染、敗血症、發燒、發冷、新的低血壓」或「急性肋脊柱三角區痛、恥骨上痛」或「導管有膿性分泌物、急性睾丸或副睾或攝護腺疼痛 + 尿液培養的單株或多株細菌至少 10⁵ CFU/mL（如果導管置放已經大於二週，就要改放新導管再做培養）」。

老人有急性意識障礙/急性生活功能異常時，不要常規做尿液培養，除非有「系統性感染、敗血症、發燒、發冷、新的低血壓」、腰痛、恥骨上痛或下泌尿道症狀。

最好能先移除導尿管再取中段尿做尿液培養，或從新的導尿管做尿液培養。如果做不到，那麼就從導尿管的採樣口（而非尿袋）取樣。

無症狀者不要做尿液培養（無症狀性箘尿症不要治療）除非懷孕、要做會造成血尿的泌尿道步驟。

「明智選擇運動」不建議只是為了方便，就置放導尿管。我們千萬不要讓留置性導尿管變成一個笑話：「導尿管的唯一目的是防止病人任意走動」。

預防導尿管相關泌尿道感染組合式照護 2017
http://www.tsim.org.tw/journal/jour28-1/03.PDF