【普篩之爭：從科學到政治】

台灣有關普篩與否之辯論日益劇烈，如同中國黨之流，甚至以「有打到民進黨」而沾沾自喜，想投入所有中國黨縣市長進攻，不料踢到鐵版，自取其辱。事實上，普篩與否乃醫學、經濟、社會之客觀議題，中國黨的「純政治化」攻擊相當可悲，搭配該黨近期迎合中國，批評台灣外交國防政策的言論，令人懷疑是否解除台灣防衛是該黨最大目標？


#研討會上的不同著重點

若我們回到專業討論，今天台灣感染學會舉辦一場「新型冠狀病毒檢測研討會」，討論檢測病毒的正反意見，正方是台大公衛的陳秀熙教授，反方是台大醫院小兒科副教授，小兒感染科醫師李秉穎。可看出「台大公衛派」和「防疫醫師派」著重之差異。


支持的陳秀熙主要認為抗體普篩有助：1.了解社區盛行率是否真的很低（雖然他也覺得是低） 2. 評估疫苗效益和群體免疫性。


反對的李秉穎以傳染模型反駁，若台灣有無症狀感染趴趴走，一例傳播出去就會放大為上千例，至少10-20%重症，不可能臨床上看不到案例。另外有研究指出幾年前的血清都可能對病毒有反應，自體免疫疾病者也可能有非特異性病毒等等，都會造成偽陽性，會造成防疫決策成本大增與社會恐慌、歧視等其他問題。


雙方有一共同點，均認同血清抗體研究可能有流病上的意義，但雙方也都間接承認，抗體檢驗無法直接改變現階段的防疫政策，陳秀熙並沒有提及社區檢驗到的案例如何處理，只說數據能作為決策的參考，亦即模型評估的參數，而這和指揮中心所需處理的政策實務有很大差異，實際上指揮中心才需處理「精準防疫」，而抗體普篩更多是研究意義。


近期普篩的效益已經有許多專家說明，包含前副總統陳健仁、疾管中心均提出了簡要的模型。


我們這邊再製圖分辨兩個狀況，並且都以敏感度、特異度為99%的高準確度篩檢為例：


1. #社區普篩：重點在於假設「#盛行率高低與否」，要看偽陽性。


->在盛行率極低狀況（如台灣），偽陽性個案遠大於真正感染者，造成數百億資源浪費。


->在盛行率夠高狀況（如歐美），篩出感染者早期治療與隔離，所能拯救的人命價值，高於偽陽性產生的成本。且在該狀況本來就已經進入社會、經濟封鎖，成本不算額外增加。


至於台灣社區感染盛行率高不高，先不說根本沒有重症患者，其實在有呼吸道症狀就醫患者擴大採檢政策上，甚至彰化的高風險族群篩檢上，都已經證明極低。彰化篩了上千人唯一抓到的，還不是本土社區個案，是返國居家檢疫中的高風險族群個案。


2.#入境普篩：重點在於「漏掉多少個案」，要看偽陰性。

這有一些病毒的背景事實：
1. 武漢肺炎病毒（SARS-CoV-2）潛伏期最長為14天，14天後發病機會<1%
2. 病患發病10天後就失去傳染力
3. 根據倫敦熱帶醫學院的模型，檢疫隔離14天，錯放出的感染者<5萬分之1，且就算錯放的感染者，半數以上也沒有傳染力，剩下傳染力也只有0.1~3.6天。


以台灣現行14天居家檢疫+7天自主健康管理而言，14天就幾乎消滅絕大部分個案的傳染力，但要付出居家檢疫的成本，這也是台大公衛幫陳秀熙等人認為可以省下來的。


若是用篩檢來判斷放行，則會出現偽陰性跑出來的狀況，若敏感性99%，會放出5個，90%則是50個。要注意病毒有潛伏期，這會讓看似特異性極高的篩檢，也容易漏放個案，甚至不只50個，這也是冰島等國出現社區感染的問題所在。即便是用5或7天+篩檢的作法，根據現行研究錯放的機會還是比14天篩檢高。


因此，某些大力疾呼普篩的政黨，所支持的其實是增加社區感染的風險，這點他們從來不會告訴你。


如果我們真的認為「#錯放個案造成社區感染」很可怕，那能討論的，就不是台大公衛幫「減少檢疫時間省成本」的想法，而是也有些研究主張的：「14天居家檢疫+放出來前多篩一次」的作法，可讓錯放者傳染力上限從3.6天減少到2.3天，但因為多住一天等報告，本來就可以減少錯放者可傳染天數一天，所以好處只有小數點的差距，目前看來效益有限。


是不是採取這麼嚴格做法，是可以討論成本效益，但不該當「急普篩人」一面嚷嚷一面偷篩，而是應該由指揮中心進行一致的調整才是。

#結論：

台灣目前武漢肺炎疫情嚴重嗎？ 答案是「否」。


台灣的邊境決戰+增強社區自我防護防疫目前有效嗎？ 答案是「是」。


社區普篩能否帶來防疫效益，答案是「否」。


入境普篩能否增加攔截率，答案是「看狀況」，若「額外篩」則「是，但很有限」，若「搭配縮短檢疫天數」則「否」。


因此，對防疫政策有效的，顯然並非「彰化模式普篩」，而「中國黨式普篩」更可能摧毀國境防線。回歸專業討論才是防疫成功關鍵。

聖光 #大仁哥 專業又不失禮貌的打臉

截錄重點：
血清流行病學調查的正確性，決定於（1）檢驗方法的敏感度和特異度，（2）檢驗抗體陽性的盛行率，(3)受檢個案的代表性。

血清流行病學調查所得到的檢測陽性盛行率，受到真正陽性率的高低，以及敏感度和特異度的高低的影響。一般而言，敏感度越低、特異度越低、盛行率越低，調查估計出來的檢測盛行率也越嚴重「#失真」

#彰化縣政府的研究失真
#當盛行率遠小於偽陽性這個研究的意義就不大

失真的調查：從假陽性個案談起

最近，彰化縣展開了COVID-19的血清流行病學調查，以瞭解縣民感染COVID-19的盛行率。該調查採集受檢個案的血液檢體，進行COVID-19抗體的檢驗，判定每名個案是否陽性，來估計彰化縣民的抗體陽性盛行率。但是，血清流行病學調查的正確性，決定於（1）檢驗方法的敏感度和特異度，（2）檢驗抗體陽性的盛行率，(3)受檢個案的代表性。

檢驗方法的敏感度(sensitivity)是指真正得到感染的人，有多少百分比呈現陽性；特異度(specificity)是指真正沒有得到感染的人，有多少百分比呈現陰性。假陽性率是指真正沒有得到感染的人，有多少百分比呈現陽性，也就是1-specificity。假陰性率是指真正得到感染的人，有多少百分比呈現陰性，也就是1-sensitivity。血清流行病學調查所得到的檢測陽性盛行率，受到真正陽性率的高低，以及敏感度和特異度的高低的影響。一般而言，敏感度越低、特異度越低、盛行率越低，調查估計出來的檢測盛行率也越嚴重失真！

我們舉例檢測五萬人的調查來看，如表1所示，如果敏感度和特異度都是99%，在每萬人盛行率分別是1，10，100的三種狀況下，真正感染人數分別是5，50，500人；真正未感染人數分別是49995，49950，49500人。由於敏感度是99%，所以在三種狀況下，真正感染檢測呈陽性人數分別是5，50，495人。由於特異度是99%，也就是真正未感染的人會有1%呈假陽性，所以在三種狀況下，假陽性人數分別是500，500，495人。因此，利用陽性人數(無法分辨真假)來估計三種狀況下每萬人檢測盛行率，分別是 101，110，198。也就是說，檢測盛行率高估倍數(g欄)竟高達到101倍，11倍，2倍。換句話說，盛行率越低，錯誤高估盛行率的失真現象越嚴重！

另外，如表2所示，如果真正盛行率是千分之１，敏感度是99%，在檢驗特異度分別是90%，99%，99.9%的三種狀況下，檢測真陽性人數都是50人；但是檢測假陽性人數分別是4995，500，50人。因此這三種狀況下的每萬人檢測盛行率，分別1009，110，20換句話說，檢測盛行率高估倍數也高達到101，11倍，2倍。換句話說，特異度越低，錯誤高估盛行率的失真現象越嚴重！

從以上的例子可以看出，盛行率調查研究的特異度越低或真正盛行率越低，檢測盛行率也就越容易被高估，也越會失真！雖然研究者可以利用敏感度和特異度來進行調整，推算出真正盛行率［真正盛行率＝（檢測盛行率＋特異度－１）／（敏感度＋特異度－１）］！但是，除非利用更特異的方法再做確認，否則調查者必須告訴每個陽性個案，他真正感染的機率只有50%，10%或1%！

同樣的，在入境旅客的抗原篩檢策略上，如果盛行率相當低而特異度無法提升到非常高的情況下，進行普篩而非精篩，也需要注意假陽性的問題！

#彰化萬人血清檢測
#水鏡醫師來分析

水鏡眾問：「關於最近檢驗的種種，水鏡醫師怎麼看」
水鏡醫師答：「首先，我都是樂觀看待的，反正有一個陽性的，大家就會緊張小心，然後勤洗手，帶口罩，保持社交距離。目前有幾個海外檢測陽性的（目前數據大概是三個還是四個），而整個六七月，從台灣出境的人口數大約三萬快四萬個(見附圖相片)，陽性率是1/10,000 左右，單一次PCR 偽陽性的比例也差不多這樣，不過就算是真的陽性也ｏｋ，反正台灣民眾因此緊張，勤洗手，戴口罩，保持社交距離，降低 R0 值這是我最樂見的」
　
問：「那麼水鏡醫師怎麼看台大公衛學院的報告」
答：「首先，我原先不是那麼希望現在討論，因為目前資訊不多，不過就目前呈現的數據，其實我是很失望的，只能說這個研究報告的實行水準有夠差
　
當初其實是對這個研究有期待的，彰化縣的這次篩檢，針對對象是「曾居家檢疫、居家隔離的個案」和「醫護人員」、「長照人員」等高風險族群 進行抗體檢查。針對高風險人員做篩檢，本來就可以考慮的作法。
　
結果，當初號稱採檢萬人，結果實務上，從 6 月到現在 8 月才採樣不到 4000 人，用的是敏感度跟特異度都遠不如 PCR 的抗體抽血篩檢，所以不需要穿防護隔離衣，在這樣子的環境下，70天左右才採 4000 人，也就是說每天採不到 100 人，這4000 人就算當初是陰性，現在也無法保證其狀況了，那這個萬人高風險族群篩檢的報告意義為何？
　
此外，說 8月 24 還是 25 日才會發報告，今天在報紙上說是為什麼，總不會是台大為了希望在高雄市補選前想干擾選舉吧？這也太好笑了
　
我其實很想知道的是，實驗設計方式呢？研究方法呢？ Data 細節呢？目前只能從零星報導中得知，大約有 1% 的人抗體陽性，這就更無言了，大家知道依據目前各種抗體檢驗的方法不同，偽陽性的比例落在 1~5% 不等，而且他的抗體陽性是啥米抗體， IgM IgG，這些數值的意義都不一樣耶，而且 FDA 早就說過了，#血清抗體檢測不能作為診斷感染的唯一依據。只能說，依照他們目前呈現的數據，加上之前他們宣稱採檢的是高風險族群，那就只是表示一件事，目前高風險族群的盛行率不高，而這時候盛行率遠小於偽陽性時，這個研究就沒什麼意義。
　
至於某些秀逗阿西，推一些只會讓檢測標準更混亂的篩檢表，或是胡亂預測疫情的，之前已經簡單講過，只能說會參考他們的，可能不是秀逗就是阿西吧～
　
台灣到底有沒有隱藏疫情呢？我們來說一下，依照 John Hopkins 的報告[1]，目前英國 COVID-19 的死亡率（死亡人數/人口數）是 70人/每 10 萬人，美國是 49.32人/每 10 萬人，台灣在 2019 年的 10 大死因統計中，第三名的肺炎（這裡的肺炎包含所有原因唷，例如故李前總統的非感染性吸入性肺炎也算在內）是64.4人/每 10 萬人[2]，也就是說，英國光是這八個月內因為 COVID-19 的死亡率，已經超過去年台灣全年所有原因產生的肺炎。而目前，台灣目前沒有看到那麼多肺炎死亡的案例，前半年台灣的人口死亡數，也沒有大幅度的增加。
　　
此外，台灣醫療人員也沒有幫衛福部包庇的理由，之前因為疾管局限制出國，以及防疫津貼姍姍來遲（三催四請，才在八月來了第一季），更不用提之前健保署在疫情和緩時，弄了自費醫材上限的案子（目前這案子已經撤銷），台灣醫療人員對衛福部其實沒什麼好感。但是在全球疫情不斷的擴張的狀況下，我也不覺得台灣社區沒有風險，只能說依目前狀況看，國內社區感染就算有，其比率仍低。
　
我的意見是，勤洗手、戴口罩，保持社交距離，這是目前不管疫情如何，都需要維持的防疫習慣。
　
至於之前吵普篩，最近不敢吵了，改吵入境全篩，我不反對阿，反正入境檢疫 14 天是大前提固定就好，至於外國使團，這是兩邊國家機器都在監控的人員，他們入境前也會做疫檢，他們能接觸的人也會被疫調記錄，甚至他們進來接觸的人員還可以做島內檢疫 14 天，可以達到這樣子的強度，我也不反對。
　
外國人或是境外本國人入境要全篩我支持，記得要篩要付錢，這個是商業問題了，基本上入境自費篩檢請麻煩拉到全球正常價格，脫離現行衛生局醫審會的定價，讓辛苦的第一線醫療人員拿到應該拿到的醫療勤務所得就好。」
　

1.Johns Hopkins https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality
2.衛福部 https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-4927-54466-113.html

#台大公衛
#彰化萬人血清
#抗體
#中和抗體

#MD