"I shut off the wrong engine."
早上兒子在玩玩具時突然問我說,飛機會掉下來嗎?我內心一震,腦中回想起2015年復興航空235航班失事墜河的畫面(我想台灣的朋友應該印象還很深刻。當時媒體狂播那個墜落的畫面--先是機翼先碰撞高架橋上的一台小黃,然後再整台摔入基隆河。當時媒...
"I shut off the wrong engine."
早上兒子在玩玩具時突然問我說,飛機會掉下來嗎?我內心一震,腦中回想起2015年復興航空235航班失事墜河的畫面(我想台灣的朋友應該印象還很深刻。當時媒體狂播那個墜落的畫面--先是機翼先碰撞高架橋上的一台小黃,然後再整台摔入基隆河。當時媒體狂歌頌兩位機師的造神運動,很難不讓人記得)。
我想了幾秒,我是否要跟六歲小孩講飛機的確有可能會失事這種事情,尤其是他的確很常飛行。但我又想到他兩歲那年我們在泰國Koh Phangan島度假時,他第一天就在一間便利商店的門口動手拍了一隻野狗,被那隻驚嚇的野狗牙齒咬傷了三處,流血不止,我跟他爸帶他去島上唯一醫院打狂犬病的事情。清創的過程有點可怕,他哭個不停。我原本想說以後他看到狗是否會有PTSD,但想不到隔天他起床,頭上手上都貼著繃帶,他居然還是想跟狗玩,我就明白這孩子跟我一樣,沒有在怕的。
所以我跟他講,飛機的確是會失事墜機的。我給他看了一個National Geographic「空中浩劫」復興航空的影片(拍得很好,大家可以Google看看)。節目是演示了黑盒子對話被專家解析的過程。
我有點忘了當時真象是什麼,依稀記得是機長關錯引擎。看了影片完整播放黑盒子記錄的對話之後,我也Google了Wikipedia上對於事故調查的描述,看了真的是蠻感慨的。真的就是那麼一個誤判。影片中,專家們都不能了解為何正駕駛會做出如此錯誤的決定,一開始也質疑副駕駛為何不出手要求cross check(交叉檢查)。但在影片四分24秒時,副駕駛終於開口要求cross check,但卻被正駕駛打斷。我不知道此次復興航空失事是否也跟 "captainitis" 文化有關(調查報告中所述復興航空「事故航班機組成員屢屢不遵守標準作業程序的行為已經形成一種工作文化,對高風險的操作司空見慣並習以為常」,所以似乎公司風氣一直如此,也可能已不是正機師一個人的問題了。
什麼是 "captainitis"?
在Cambridge IELTS 10 Reading 1 閱讀測驗中,有篇考題叫做 "The psychology of innovation",其中又再度提到以往雅思閱讀就考過的 "captainitis" 這個字。
"The wrong kind of leadership will lead to what Cialdini calls 'captainitis, the regrettable tendency of team members to opt out of team responsibilities that are properly theirs'."
中文可以解釋為:「機長症候群」(captainitis)這類行為就是由飛機上的生態而來:當機長做出某個不正確的決策時,組員完全不抵抗因而產生致命的錯誤。
我去年有讀到一本書,我個人非常推薦,叫 Black Box Thinking,作者是 Matthew Syed(好啦其實我沒有空讀書,我是用 #audible @聽的)。其中書一開始也是提到一個真實手術室裏發生的captainitis。當時大家都知道那個主治醫師誤判了一個病人的狀況,卻沒有阻止,導致一個太太因為一項簡單的手術死在手術台上,兒子也瞬間沒有了媽媽。
總之,身為一個領導人,尤其是攸關人命的職業,真的要腦袋清楚才行啊。
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