*病危究竟要安寧還是要治療-家屬困難的決定
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臨床上碰到病危的時候，我與家屬常常就要面臨困難抉擇的時刻，要進加護病房還是安寧病房？

醫師的理性判斷很直接，第一看病人本人之前有無填過拒絕急救同意書，因為本人意願最重要。第二，要看目前造成生命危急的疾病會不會好，醫不好的，例如癌症末期，心臟衰竭，末期呼吸衰竭等，會好的例如敗血症，急性呼吸或腎衰竭
等等。第三考慮家屬的意願以及支持系統，畢竟最後病人無論生或死，這樣的結果家屬是否能夠坦然接受，因為病患的離開，若讓家屬仍有悔恨遺憾，是很兩難的。若病患救回來了，家屬就要背負後續照顧的重擔，也是要考量的。都是病患以及家人在承受，醫師的角色，我是扮演告知可能的結局以及輔導病患以及家屬的心裡，當然還有醫療行為。

臨床印象很深的有三位病患

第一位，我從未見過面，更稱不上是我的病人，只是在一次上班搭電梯的時候，遇到一位前往慢性呼吸照顧病房的家屬，大約60歲的先生，他在電梯裡看了我很久，我想他應該認得出我是工作的醫師，出電梯門時，我體貌地跟他點頭致意，他開始跟我說的第一句話，讓我很驚訝，他說如果知道他爸爸救回來後，要做氣切躺在呼吸病房一直照顧，他當時就不會救了，他一直抱怨當時的醫師沒跟他說會有這樣的結局，他說，長期照顧，家人很累，覺得爸爸也沒生活品質。我說，辛苦您了！當時的決定一定是最好的決定，雖然現在很後悔，但當時一定很希望爸爸活下去，因為你還沒學會如何放手，現在你會了，那一天爸爸要離去的時候，你與你爸爸會更圓滿的地做人生的句點的。

第二位是我百歲病患中的一位老媽媽.
跟這位老媽媽的結緣是門診中，她來看脹氣，排便不順，後來在住院中診斷出大腸癌，因為造成大腸阻塞，我就為她做了大腸鏡姑息性癌症切除術，改善了症狀，他也多活了好幾年，記得當年為她手術時，他已經一百歲了！這幾年因為兒女媳婦都很孝順，所以把媽媽照顧得相當好，直到兩個多月前，他家人跟我聯絡，說媽媽有狀況，後來診斷有嚴重脫水引起急性腎衰竭，又有感染症，意識也不清楚了.後來我趕緊請他住院。然而家人因為考慮到高齡，所以也去找了安寧科的醫師，當然，那裡當然是請她去安寧病房做最後善終。其實當下我也同意這樣的決定，因為她已經一百多歲了，本身又有大腸癌，心臟衰竭，再加上這次嚴重的病況，我也同意是可以放手的情形。

然而，最後，他們還是讓她住進我的內科病房而非安寧，我當時跟他們談了很久，才決定了後面治療的目標。也就是盡力救救看，但不電擊，不插管。如果真的走向不可逆的病況時，就作安寧共同照顧的服務，讓老媽媽可以圓滿。

在經過了一個月的治療，老媽媽醒了，腎好了，雖因褥瘡感染能需住院，但是因為子女的決定，老媽媽仍繼續陪伴著子女，因為她是家裡的寶，兒女最牽掛的人。

你會問，在病危時，我怎麼知道結局會如何？說真的我是醫師，但不是神仙，不能預測老媽媽的生死，但是我會盡全力讓老媽媽以及家屬的生命圓滿，無論他們要努力下去還是放手安寧。

第三位也是我照顧很久的病人

老爺爺主要是在醫學中心被診斷為胃基質瘤，因為快要10公分的大小貼著心臟旁的橫膈膜，所以沒有接受開刀，而是吃標靶藥物治療。與我結緣是因為這個胃腫瘤大出血，直接送來我的醫院急診，後來經由我作胃鏡止血後，病況才穩定下來。當時其實也有提到病危以及需不需要放棄急救的問題。還好那一次，他順利出院了。

然而後來一年多的時間，腫瘤陸續出血，狀況好好壞壞，也曾住入加護病房，然而找了外科以及腫瘤科醫師，也都建議以標靶藥物治療為主，然而腫瘤治療效果不佳，所以都是出院沒一兩個月就住院了。老先生也變得相當消瘦，兒女都很孝順，因為老先生堅強的求生意志，我也一直努力治療控制他出血的情況，從多次胃鏡止血到放術科血管栓塞治療，爺爺經歷過許多治療的挑戰。

然而，最後一次住院，他相當虛弱了，太太以及兒女也都做好安寧的準備，這次我沒有開口問老爺爺要不要再拚看看，因為我知道，沒有人真正不怕死，沒有人不想活下去。然而對自己說不要急救的決定是相當困難的，尤其自己已經快走到那一刻。爺爺呼吸很薄弱，我握著他的手致意後，就離去了.後來他就平靜地走了，遠在美國的兒子也陪伴身旁，兩位女兒和太太也陪伴著他。我知道這個時刻，大家都已經準備好了，我也放心了。他走了，與他們家一些奮鬥溝通的回憶，仍深深留在我的腦海。他的笑容依舊燦爛。

老實講，我從當主治醫師後，會避開病患斷氣的那一刻，或大家哭泣離別的時刻，因為我對病患的感情與用心也不亞於家屬，然而我不希望在家屬面前流眼淚，因為我這輩子要送的人很多，我無法承擔每次難過的情緒，所以會刻意抽離當下。這也許就是我還不夠專業的地方。還記得當住院醫師第一年，照顧一位胸腔科的奶奶，從入院，病情解釋到過世，主治醫師沒見過家人，都是我一手包辦，然而用情至深，最後奶奶過世時，我躲在醫師室哭的比家人還難過，停不下來。所以現在我會刻意抽離。請原諒

*臺北市立聯合醫院總院長對DNR的演講
https://youtu.be/uG5MVONb_98

*臺北市立聯合醫院總院長對善終的演講
https://m.youtube.com/watch?v=BmdXtNkW13Y

*醫師好辣，關於告知壞消息
https://youtu.be/qOlbH9vE0p0

*臨終介紹的文章
http//www.lookforward.cc/post158529

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