書店女工日記：疫苗有限，生命無價。

端午前夕，衛福部一公布日本贈送的AZ疫苗開始配送到各縣市的訊息。連假後，無論如河AZ快打部隊出征了，打疾苗像打仗，加上剛打完疫苗，自己身體還承受疫苗副作用，回家都有一種很深的疲倦感，休息幾天終於有點力氣來寫日記。

疫苗快打部隊之旅，像一場冒險，有些機構連聽都沒聽過，是這輩子不可能走過的足跡。我們只能先依循著google地圖找出大概的位置，確認每天執行的任務。

有別於到大型疫苗站的定點支援，機構施打需要很強的機動性因應場地的限制，一個新的機構像開闢一個新的戰場，適當的安全距離和感控的考量…等，需要很多臨場判斷，讓注射流程安全流暢，避免不必要的感染。

不論是傳統的施打方式(住民自行前來)、日本的「宇美町式」打法(長輩不動，我們動)、或是有些臥病在床的住民，得另外推著小推車，到床邊看診評估再決定是否打針，這些都難不倒身經百戰，有豐富施打流感疫苗經驗的淡水衛生所學姐。

機構裡狹小的空間裡共用空調、無處可去的住民們，沒有條件的獨處空間，群居生活很容易造成群聚感染。第一階段主要以機構為主，舉凡精神復健機構、養護機構、護理之家等等都是我們施打的對象。每次出去的團隊約4-5人，衛生所一人負責核對名冊及行政處理；醫師負責評估；女工一人負責抽藥；一人負責打針兼衛教。

下針多達幾百人的情況下，會累積一種奇妙的手感，針頭打進肌肉的那瞬間，老弱婦儒的「針」感都不同，滑順的穿過人體組織，「快狠準」的打完，個案除了比較不痛之外，流暢迅速讓個案離開，可以減少接觸感染的機會。

到了精神復健機構打疾苗，有幾位住民讓書店女工一度懷疑，到底是皮太厚還是針特別鈍，下針難以插入。原來許多住民長期施打長效針，三角肌都已硬化變形。

長照機構裡盡是長期臥床攣縮的瘦弱老人，拉著治療車一一的到每位長者床邊檢查後施打，意識不清的長者需要照服員固定，否則一扭動針頭不長眼，都不知道會往那兒扎，過程中有位長輩譫妄咬了協助固定的外籍照服員一大口，雖然照服員口中喊著沒事，在場的人都感受到痛得令人心疼。

接種疫苗死亡的負面新聞影響一些長輩施打意願，機構有少數老人拒打，粗估有1/20，身邊的長輩不打也大有人在。書店女工這一兩週順利施打完畢，去第二趟時都沒有聽到不良反應，其實施打前的評估很重要，例如：有病人血小板才九萬(正常值為 15～40 萬/mm3，)一直吵著要打、臥床病人當下沒發燒，但近日壓瘡增加、傷口不佳滲液多又髒、前天還發燒，這些狀況通通都被醫師評估退貨不能打。還有遇到更扯的為了想打疾苗，硬是隱瞞自己的病況，幸好機構工作人員都夠機警，隨時反映住民病情。

張一成醫生每次出動都是大包小包的，裡面大多是急救裝備與藥物，他擔心要是疫苗發生急性過敏性休克，等到救護車來還是有點時間，怕搶救不及。只要病人或是機構人員提出服用某些藥物時，他會謹慎地跑去搜尋資料再三地確認後才放行施打，專業的態度讓人感佩。

打完疫苗整理環境、盤點疫苗數量也是大工程，病人還會在旁擔心的問著各種問題，像是疫苗可能副作用的處理情形，又或是問著疫苗是哪一款…等，好在施打後的三十分鐘內都沒有發生急性的副作用，總算能安心地離開機構，脫下身上被汗水浸濕的防護衣。

幾百劑的大量抽疫苗也是特別的經驗，每瓶疫苗平均可以抽10.7支，在不混瓶的狀況，謹慎點一瓶催到11支沒問題，運氣好還會多剩一些，有時候泡泡太多稍微靜置消泡抽到那0.1也覺得可貴，以前考試抽藥都還沒那麼認真，回家後除了手酸還覺得有點鬥雞眼XDD。

疫苗隊冒著風險去打疫苗，卻發現衛生所並沒有防護衣的經費，用的是獎勵金採購，一個禮拜只能換一套，大家把焦點放在醫院裡的重症照護，然而及時守住社區前線，就可以減少社區感染的風險是很重要的。

女工除了自己購置防護衣每日更換，也想辦法幫衛生所募集。感謝 來書店辨過活動的作家陳文玲一聽到消息，介紹了Emmy追劇時間之友會捐贈了200套防護衣，女工已轉交衛生所。在這疫情時刻，書店女工閱讀大塊文化出版社教宗方濟各寫的《讓我們勇敢地夢想》（Let’s Dream）， 特別有感：

「COVID-19帶來的，其實是一個讓事實終於由濁而清的瞬間，把我們從置身險境卻習以為常的麻木中驚醒過來。它也在邀請我們共同思考一些問題：我們把追求的目標從經濟成長換成人際關係的革新，反而可以創造出條件與空間，讓我們擁有一種前所未見，一種可以在地球能力範圍內滿足所有人需求的經濟模式？」

這也是無論如河書店兼居護所，一直摸索著實踐的道路。書店這個月沒有收入，幸好房東減免五千不無小補，非常感謝他。路很長前方兇險，無論如河一起走下去，邀請大家加入河親支持書店。

ps：圖為Akinori Oishi Drawaholic為書店創作的壁畫，支持河親方案於留言處~

＃今日疫情重點【桃園某醫院院內群聚感染擴大，再增1名本土確診醫師，將重新檢討密切接觸者定義；該院實施封室不封院，醫學中心加入協助該醫院感染控管】

中央流行疫情指揮中心今（17）日下午3點召開記者會，指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中親自主持，宣布桃園某醫院「院內感染」事件又新增1名確診個案，為國內第2名遭染疫的醫師（案856）。

該事件已造成院內4名醫護人員確診，院內防疫層級提升，將重新檢討密切接觸者的定義，住院病患只出不進，並劃分院內紅黃綠區，實施封室不封院的管制措施；另昨日確診的護理師（案852），其家人雖有症狀，但一採結果為陰性。

■院內群聚又1名醫師確診，疑短暫面對面會診遭傳染

桃園某醫院爆發院內群聚感染案，指揮中心今日公布新增1例本土COVID-19確定病例（案856），為首名染疫醫師（案838）同醫院的30多歲男性醫師，是為國內第二位染疫的醫師。

兩名醫師是如何接觸？陳時中表示，1月10日時，主治醫師（案856）因有病患咽喉卡住東西，值班住院醫師（案838）跟主治醫師面對面討論病情約10分鐘，最後由主治醫師把病患咽喉的東西取出，目前疫調結果，研判案856醫師可能在當時即遭到感染。

由於新增的案856主治醫師當時佩戴外科口罩，而案838值班醫師則佩戴N95口罩，兩人雖有配戴口罩阻止飛沫，且與案856並非同一個醫師休息室，感染會不會是環境造成？陳時中說，主治醫師（案856）有長期慢性鼻炎，他回憶表示16日時鼻炎有比較嚴重，應無法作為臨床診斷依據，至於是否為環境接觸傳染，陳時中則說：「不敢說是沒有。」

陳時中表示，今日確診的醫師（案856）在1月11日採檢結果雖為陰性，但因昨（16）日第二位護理師（案852）確診，擴大防疫層級後，陸續針對醫師（案838）及其女友護理師（案839）匡列之265名醫院人員進行二採，且由自主健康管理改成居家隔離，其中案856檢出陽性後於今日確診；另其餘264人中，224人檢驗陰性，其餘待採檢。而醫師（案856）因採檢結果中午才出來，相關疫調正在進行中。

■醫院防疫層級提升，住院病人只出不進，醫護有症狀就不上班

「醫師因為需要會診，足跡相對（比護理師）廣，」更需要提高警覺，因應本起事件，陳時中表示，院方已將染疫醫師（案856）上班之病房關閉及進行全面環境消毒，病房內病人則安排一人一室進行隔離，同時該醫院住院病人將持續實施只出不進，以減少風險。此外，將安排醫學中心層級的專家進駐該院，協助醫院感染管制措施等防治。

同醫院的其他醫護部分，陳時中表示，現在匡列原則將提高標準，只要是有接觸確診個案和出現症狀的的醫護人員，都將停止上班、還要通報醫院，需等待採檢後，再看如何因應處理。

醫院現在醫護分艙分流情況實施情形如何？傳染病防治醫療網北區指揮官黃玉成表示，白天醫護人力較充足，可以分艙分流，但晚間值班人力比較吃緊，可能無法確實達到分艙分流。陳時中也說，從SARS經驗後，台灣（醫院）決定走分散而非集中治療重大傳染病患者的方式，造成人力需求大，「夜班吃緊是必然情況，但這次經驗是要檢討一下。」陳時中強調，此次事件是檢討的好機會，將來針對醫護人力、分艙分流、醫院的感控措施、醫護人員就醫採檢等方式，會重新檢討院內感染的相關流程。

■昨日確診護理師（案852）家人診所藥局人員，一採皆陰性

昨（16）日確診的護理師（案852），同住家人父親、哥哥因出現症狀被送進醫院隔離。今日採檢結果出爐，其父母、哥哥採檢結果都是陰性。陳時中說，其父、兄的症狀應該是屬於本來就有的感冒症狀，而另一名與護理師同住的同事因沒和護理師接觸，準備採檢中，目前列為自主健康管理。

陳時中表示，與護理師（案852）密切接觸的出院患者及陪病者共13名，已採檢10位，3位待採檢；非密切接觸的出院患者以及陪病者共41位，已採檢13位，28位待採檢。至於診所及藥局人員共7位，均為陰性。

而該名護理師（案852）明知自己有跟確診者（案838醫師）接觸，但出現症狀後，為何不是先回報醫院、而是自行至診所看診？是否要多關懷醫護人員心理狀態？陳時中坦言，該護理師警覺性較低，覺得前幾天才檢驗陰性，輕微症狀在附近診所就醫就好，所幸診所醫師警覺，才請她回到醫院檢查。

目前疫調工作匡列居家隔離者定義為，密切接觸15分鐘以上、且無適當防護措施；護理師（案852）雖有戴口罩，但和染疫醫師（案838）在同一病房工作1小時仍確診，將來是否會修改匡列定義？陳時中回應，目前的措施就是讓該醫院有症狀的醫護有症狀就不上班，至於居家隔離者匡列定義，一樣會再來檢討。

另外，日前確診護理師（案839）在院外進到學校上課的部分，疫調擴大為前後2天有使用該場地的人都匡列追蹤，應採76人中有74人採檢為陰性，2人還在檢驗中。

■新增3名印尼境外移入

除了本土案例外，今日也有新增3例境外移入COVID-19病例（案853、854及855），均自印尼入境。指揮中心表示，案853及854均為印尼籍20多歲男性漁工，皆於今年1月3日來台工作，均持有搭機前3日內檢驗陰性報告，入境後至集中檢疫所檢疫，迄今無症狀；2名個案於1月16日接受檢疫期滿前採檢，於今日確診。

指揮中心指出，案855亦為印尼籍20多歲男性漁工，去年12月31日來台工作，持有搭機前3日內檢驗陰性報告，入境後由仲介公司安排專車至防疫旅館居家檢疫；今年1月15日檢疫期滿後搭乘專車至醫院自費採檢，於今日確診。

【桃園某醫院院內群聚感染事件發展】
1月4～5日　案838醫師，接觸確診病患，並協助插管。
1月6日～7日　案838醫師到醫院上班。
1月8日　案838醫師出現輕微症狀。
1月9日　案838醫師休假，與女友護理師（案839）下午1點左右到星巴克國際門市喝咖啡、振宇五金買東西，案839開始出現咳嗽、發燒症狀。
1月10日　案838醫師採檢，與同病房護理師（案852）在護理站有三次接觸，期間一起工作約1小時；與另名主治醫師（案856）面對面會診約10分鐘，協助處理咽喉阻塞病人；案839女友護理師到全聯、寶雅、大江購物中心購物。
1月11日 案839女友護理師採檢。
1月12日　案838醫師及案839女友護理師兩人確診，指揮中心晚間擴大匡列464名接觸者、同病房案852護理師一採陰性。
1月13日　指揮中心原計進行全院及合作包廠全面篩檢2,500人。
1月14日　因案838醫師與女友護理師接觸者皆一採陰性，2500人全面篩檢計畫喊卡，再採檢最多400名院內工作者即可；案852護理師出現輕微咳嗽、喉嚨癢症狀。
1月15日　案852護理師出現發燒症狀，自行到診所看診，診所醫師建議回醫院篩檢。疾管署發布醫界通函，提醒醫護落實個人防護裝備穿脫。
1月16日　案852護理師確診，同住4人中的父親和哥哥出現流鼻水症狀，3人皆住進隔離病房。
1月17日　第二名醫師（案856）確診；案852護理師的父親、哥哥一採陰性。
（文／林雨佑；圖／指揮中心提供）

#延伸閱讀
【重返和平──SARS隔離黑洞中難以告別的記憶】http://bit.ly/3aMLzrK
【疫苗，行不行？流感 VS. COVID-19十大問題解析】https://bit.ly/38IiBdp
#疫情 #報導者 #COVID19 #醫師確診 #北部醫院 #群聚感染 #院內感染

內科治療的最高境界
#sars #teaching
最近衛福部部長陳時中說：「目前新型冠狀病毒（2019-nCoV）沒有特效藥，國內醫療團隊僅能以支持性療法治療，看似簡單，卻是內科很高的境界，也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵，也勾起了我的回憶。

我在當內科住院醫師時，總是對某些沒有特異性治療的疾病（例如：急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」）覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」（請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病，和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的），讓年輕的醫師覺得無所適從。

2003 年爆發的 SARS（SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群）是一種「非典型肺炎」，特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%，曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜（眼睛、鼻子）接觸病人的飛沫或體液而傳染。

SARS 並沒有特異性的治療，其預防和治療方式是「支持性治療」 ，亦即 「SARS（Saline、Administration、Routine、SOP）：生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。

生理鹽水是最常使用的靜脈輸液，也是急救時的救命用藥，其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授（Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29）建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」，亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水，讓他們能體會手握生命的意義，畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，... 我將要盡可能地維護人的生命」。

避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離（負壓救護車、負壓病房）、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理（居家檢疫、自主健康管理）、充實醫療資源（醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力）、醫院人員分流（動線管制）、環境衛生（消毒、醫療廢棄物處理）、社交距離、個人衛生（個人防護具《例如：口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口）等。

常規處置是常規醫療作業（生命徵象：血壓、脈搏、呼吸、體溫；體重；輸入/輸出：吃喝量/大、小便或其他引流量）、問診（TOCC：旅遊史、職業史、接觸史、群聚史）、理學檢查、常規檢查（血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查，沒有任何理由不做，因為這些檢查與生命之間都有密切的關係）。例如：我在當實習醫生的時候，住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做，而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

標準作業程序（SOP）：台北市長柯文哲說：「我強調 SOP，但重點不是名稱，而是它的精神，作業流程可以不斷地調整修正，但不變的是核心價值」，這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼，但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

其實「支持性治療」就是一種醫學藝術，而藝術是不能學習的，只能靠修行（朱銘：「藝術即修行」）。這就像真理、佛法和武功一樣，其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。

有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑，在場沒有人知道他的意思，只有迦葉尊者破顏微笑，佛陀便把「實相無相，微妙法門；不立文字，教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他，整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心，見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國，是為禪宗初祖。

他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法，將死之前召集了四位弟子，問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後，他說第ㄧ位只得到他的皮，第二位只得到他的肉，第三位只得到他的骨，最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可，是為禪宗二祖。

據說老子騎著青牛要從函谷關出關時，守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意，因為他認為「道可道，非常道」（真理是無法用語言或文字説明的）。後來尹喜苦苦哀求，他才勉強寫了五千字的「道德經」，然後不發一語，默默地離開了函谷關。

「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說：「五嶽劍派中各有無數蠢才，以為將師父傳下來的劍招學得精熟，自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中」，你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨，保持初心」。飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚，初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」：記得照顧（care）病人的秘訣是關心（care）病人，然後記得要有耐心（patient），因為病人（patient）就是一個能「忍耐的人」，而且醫院（hospital）是一個好客（hospitable）的地方。更要記得當一個博學的醫生（doctor），因為醫生就是博士（doctor）。

電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後，德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍，目的是切斷西線英美聯軍的聯絡，取得停戰協議，以便專心攻打東線的俄軍，稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝，雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。

支持性治療能成功的關鍵是等待與希望：「人類一切的智慧包含在兩個字裏面：等待與希望」（「基度山恩仇錄」）。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」），當病人度過危險期以後，他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣，免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。

如今我自己已經是一個資深的主治醫師了，我想對年輕的醫師說：「啊！說得真對！說得真對！內科治療的最高境界是「支持性治療」，「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。