週四的直播我簡單整理重點：

1. 孕婦不分孕期都可以施打疫苗。剛懷孕、快生了，只要沒有身體不適都可以。

2.正在吃的藥物，如甲亢藥物、阿斯匹靈都不需要停。

3.台灣ＣＤＣ目前仍建議和其他疫苗（百日咳）需間隔兩周。美國這個建議已經拿掉。

4. 羊膜穿刺完也可以打疫苗。

5. 這幾天很多孕婦預約不到，不用擔心一定打得到。

6. 以目前政府政策看起來，第二劑都是認卡，所以即使當時生完身份轉變也可以打。餵奶也是安全的。

美國大規模研究指出不會增加流產、胎死腹中、畸胎等風險。學理上，疫苗不可能過胎盤，而是藉由媽媽免疫反應產生抗體，也就是說有可能進入胎盤的物質是媽媽自己產生的抗體，而非外來的疫苗。至於會有多少抗體進入胎盤這個部分數據尚缺乏，我覺得考量是否施打還是以媽媽為主體去思考，保護胎兒的部分就是加分題。

但絕對不強迫，因為畢竟這個疫苗上市才兩百天，沒有小孩兩三年後成長健康的數據。我只能說過去上市的疫苗沒有出現小孩成長發育不正常的紀錄。

陸續也有好多國內、海外的媽媽上網分享自己注射的心得感受，讓我在門診說明時更知道大家在意的是什麼，害怕擔心什麼，很謝謝大家的回饋，我們繼續加油，一天會比一天好的！

＃疫情讓人隔離卻讓心更靠近

#試管不試管到底有什麼差別

隨著越來越晚婚的關係
大家懷孕年齡也持續上升
試管嬰兒的比例也隨之增加
每天的門診中都有蠻高的比例是試管懷孕
今天想跟大家聊聊試管嬰兒到底有什麼不同

#懷孕方式不同
對
懷孕方式不同
試管嬰兒是醫師取卵後將精子卵子放在同一個培養皿內讓其自然受孕（一代試管）
如果選擇其中一隻看起來勇健的精子直接打進卵子強迫中獎，這種技術（ICSI）受精率會增加（二代試管）
又有些年紀大的夫妻，或是曾懷過染色體異常的孕媽咪,或是沒來由的，會考慮做胚胎著床前染色體篩檢（PGS）讓染色體異常的機率下降希望能夠順利懷孕不要空歡喜一場（三代試管）
所以就是懷孕方式不同
自然懷孕就是一夜歡愉後 就中了

#早期懷孕需要使用藥物
對
早期懷孕需要使用藥物
自然懷孕通常不太需要使用保胎藥物
但試管嬰兒比較不同
有時因為為了讓內膜適合胚胎著床
醫師會使用不同策略譬如長週期或短週期來取卵，會使用不同策略譬如選擇自然週期或是非自然週期來植入
也因為如此你可能會使用
讓內膜變厚的雌激素
讓胚胎穩定的多種黃體素（尤其非自然週期更是需要）
讓內膜血流更好的阿斯匹靈
或是壓低身體免疫排斥類的多種藥物
無非是希望胚胎能夠穩定的成長
通常使用藥物會直到8-10週

#抽血
對
抽血對試管嬰兒媽咪是習以為常
抽血看懷孕指數 抽血看黃體素是否足夠
抽血看一些其他與懷孕相關的荷爾蒙變化
在自然懷孕幾乎是很少需要在早期抽血看這些數值的

#滿十週之後試管不試管就沒有差別
對
滿十週之後試管嬰兒就跟一般懷孕沒有不同
滿十週之後胎盤開始完全取代卵巢的黃體或是外來使用的黃體
由胎盤來維持胚胎的營養供給及穩定
胎盤是懷孕後發展出來的結構
跟試管不試管沒有關係
也就是試管藥物大概10週就可以停掉了

所以我想表達的是
一旦你試管懷孕 恭喜你
一旦你滿十週 那超級恭喜你
但實在沒必要太焦慮
我時常看到一些試管媽咪焦慮到動也不敢動
整個人滿臉倦容頭髮凌亂根本活的不像自己
這些擔心真的是沒有必要的
相信科學的證據
試管跟不試管
只有懷孕方式不同
前期渡過了
你還是可以做自己
加油

#看到好多試管媽媽好辛苦實在捨不得
#但絕大多數是自己加諸自己的非必要壓力
#相信科學你可以懷孕更輕鬆

<好了啦，拜託不要再問了：植入數目、顯微注射、免疫問題大集合>

-

各位好

小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師

-

有鑑於許多反覆出現的萬年考古題

尤其是那些已經有明確答案的問題

拜託拜託，

我一次講完

麻煩不要再重複問了

-

以下問題答案都參考自台灣生殖醫學會網站公開指引

基本上

台灣生殖醫學會就是目前全台灣最具公信力的不孕症醫學會

台灣生殖醫學會的答案就是我的答案

至於妳要相信生殖醫學會的說法

還是某些特定醫師或不知名網路文章的說法

見仁見智，

我沒有意見。

但如果妳要問我

我的答案

以生殖醫學會公開準則為準

-

(一) 胚胎植入顆數相關問題

問題1. 我應該植入幾顆胚胎？

答：

根據人工生殖法及台灣生殖醫學會指引

胚胎植入幾顆以”卵子年齡”為分界點。

年齡 < 35 ：胚胎植入數1 – 2

年齡 35-37 ：胚胎植入數 ≤2

年齡 38-40 ：胚胎植入數 ≤3

年齡 > 40 ：胚胎植入數 ≤4

-

問題2. 植入第幾天的胚胎會影響植入顆數嗎？

答：

根據台灣生殖醫學會所建議的胚胎植入數目指引

並未特別限制早期胚胎 (Day 3) 或 囊胚期胚胎( Day 5)。

但對已發展成囊胚期的胚胎，

數目可再酌減。

但沒有明確規定怎麼減，減多少

我認為還是應該回歸胚胎品質、產婦的生產史、產婦的生育計畫等等

無法一概而論。

也就是說，

生殖醫學會的立場很清楚

“就是不要植太多！”

可以斟酌減少一點

但不建議超過胚胎植入的年齡建議上限。

-

問題3. 我是接受卵子捐贈的超高齡患者，我應該植幾顆呢？

答：

接受捐卵者，

其植入胚胎數目的決定，

應依據”卵子的年齡”為參考。

也就是說

大家都有一種40歲以上就植四顆的印象

但當妳接受捐卵的時候

由於捐贈者通常都小於35歲

所以只能植1-2顆。

並不是看接受者的子宮年齡。

-

(二) 顯微注射相關問題

問題1. 什麼樣的人適合做顯微注射？

答：

嚴重精蟲問題導致無法受精，

冷凍解凍後的卵子；

體外成熟的卵子；

預計進行胚胎切片的卵子

-

問題2. 是否建議所有人都使用顯微注射？高齡者呢？早衰者呢？

答：

若非精子有問題的情況

顯微注射不僅無法提高卵子的受精機率，

甚至可能因注射過程使卵子受傷，

導致懷孕率下降，

因此不建議”所有”試管嬰兒個案都使用顯微注射

針對不明原因不孕症、高齡不孕婦女、卵子數少之婦女，

證據顯示：懷孕率並不會因選擇顯微注射而提高。

-

問題3. 顯微注射出來的胚胎，會不會比較不健康？

答：

顯微注射是否增加新生兒先天性缺陷並無定論。

-

(三) 免疫相關問題

問題1. 什麼人要驗免疫？

答：

絕大部分的的懷孕失敗，

大多數與胚胎染色體異常有關；

當失敗次數增多，

其它問題（染色體、賀爾蒙、子宮構造或免疫、凝血等異常）的比例才會增加。

通常超音波可見妊娠囊的流產二次

或懷孕指數(ß-hCG)升高的流產連續三次

才需要開始做免疫檢測來評估。

-

問題2. 做試管前，抗體需要先驗嗎？

答：

初次進行試管嬰兒並不需要檢測抗磷脂質抗體，

因為母體的抗磷脂質抗體不會影響試管嬰兒的成功率。

依目前的醫學資訊，

有這類型抗體但無流產病史者

也不需要治療。

-

問題3. 植入後，我應該使用類固醇嗎？

答：

目前並無充分證據支持在試管嬰兒的著床前後全面使用類固醇

這樣並不會增加活產率。

但是有些研究認為

類固醇可能增加部分試管嬰兒病人的懷孕率，

主要是有自體免疫抗體者。

也就是說

有些有自體免疫抗體者

才考慮於植入前後使用類固醇

-

問題4. 我需要使用阿斯匹靈嗎？

答：

在試管嬰兒療程中常規使用阿斯匹靈作為輔助療法，

目前仍缺乏可證實的效果。

雖然有些研究認為

阿斯匹靈可以降低子宮內發炎

促進子宮與卵巢的血液循環，

因此可能增加子宮的接受性和改善卵巢的反應

但目前並無明確定論。

-

問題5. 抗腫瘤壞死因子生物製劑，真的有用嗎？

答：

腫瘤壞死因子(TNF-α)是一種細胞因子，

是促進發炎反應的細胞素。

但施打抗腫瘤壞死因子制劑

是否真的能夠增加懷孕率呢？

這類型的藥物最有名的，

應該就是：『復邁 (Humira; adalimumab)』

這個藥物本來是用治療類風濕性關節炎或乾癬等自體免疫疾病。

不過

在試管嬰兒療程中使用抗TNF-α做為輔助療法，

沒有證據顯示是有效且安全的。

-

問題6. 免疫球蛋白(IVIG)，真的有用嗎？

答：

對於習慣性流產

試管嬰兒重覆失敗的病人

使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，

目前並沒有良好的證據證實是有效的。

-

問題7. 我需要檢驗自然殺手細胞(NK cell)嗎？

答：

在人工生殖的技術上，

免疫球蛋白被認為具有降低周邊血液自然殺手細胞的數目，

增進調節性T細胞和減少B細胞的功能。

目前有部分研究支持

對於習慣性流產

或著床失敗且周邊血液的自然殺手細胞數目異常增高

或調節性T細胞功能失調的病人

給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)可增加其懷孕率，

並降低其再流產率，

但是這些並非是嚴謹的隨機對照研究。

也就是說

如果習慣性流產、或者反覆性著床失敗

而且自然殺手細胞或T細胞有異常

在這種較複雜的患者身上

IVIG才比較有可能有其療效。

但確切結果也還不明確就是了。

-

問題8. 什麼人應該施打肝素？

答：

針對已確定診斷為抗磷脂質症候群的病人，

給予阿斯匹靈加上肝素，

可顯著增加活產率。

這個大概是目前針對免疫療法裡面

證據最明確、最確定有效的族群與相對應的治療方法了

-

問題9. 做試管的人都來施打肝素，真的會有幫助嗎？

答：

在接受試管嬰兒治療的廣大族群中

如果全面使用肝素，

目前缺乏較清楚的證據；

但在具凝血傾向的婦女中，

可審慎考慮其使用。

最有名的凝血傾向疾病，就是S蛋白低下

也真的蠻常見的

在這類型的不孕症患者身上

肝素可以審慎考慮使用。

-

問題10. 我發生流產了，我是不是要趕快來驗免疫？

答：

免疫檢測的項目很多，

許多免疫檢測的數據，

不論參考值或正常值，

在不孕症病人和正常婦女之間有相當程度的重疊。

加上月經週期不同階段和懷孕時賀爾蒙的影響，

讓檢測值有很大的變異。

也就是說

懷孕期間，或剛流產期間

接受免疫檢測

很可能會出現指數的變異

因此，真正的免疫問題（例如、抗磷脂質症候群）

需要臨床症狀（例如、連續三次以上-含三次，於妊娠十週前的流產）

和持續的抗磷脂質抗體陽性（相隔12週的血液檢測均陽性），

才能診斷。

單一非特定免疫項目的異常（例如、D-Dimer等），

並不能視為有所謂「排斥」之發生。

-

參考資料：

1 台灣生殖醫學會胚胎植入數指引 https://is.gd/luYCBk

2 台灣生殖醫學會顯微注射指引 https://is.gd/XQpSrM

3. 台灣生殖醫學會免疫療法指引 https://is.gd/tHDc2k

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“所以齁，不要再問我了，李醫師，妳認同免疫嗎？”

“沒有醫生不認同免疫，但我不認同沒有明確科學證據的實驗性免疫療法。”

“貿然地把自己的免疫系統壓到最低，那就很像得愛滋病一樣，造成人為的後天免疫系統缺乏，其實是一件很危險的事。”

“我之前有一個患者，在其他醫師療程中接受了強力的免疫抑制療法，結果她巴氏腺了化膿整整一個月都無法好。”

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複合式隆鼻重修：
取肋軟骨・鼻中膈重建・鼻中隔延長・鼻樑加高・軟骨墊鼻尖・耳軟骨複合移植・重建鼻孔
■ 案例經本人授權同意公開使用
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【隆鼻手術│禁忌症】
■ 懷孕、或療程期間有懷孕計畫
■ 心臟病史
■ 高血壓
■ 嚴重糖尿病
■ 肝腎功能受損
■ 免疫系統異常者
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【隆鼻手術│可能的副作用】
■ 可能發生傷口感染、術後出血、術後血腫或傷口癒合不良的情況。
■ 有人工植入物的使用也可能會發生排斥、位移或脫出的可能。
隆 鼻 衛 教 單
【原理與作用及效果】
開放式隆鼻
手術是在鼻柱中間開小切口，主要是將鼻模放入，將鼻子的軟組織與下方的硬骨及軟骨分離。接著在鼻模前端放入耳軟骨，降低鼻模與皮膚間的摩擦力和壓力，大幅減少鼻模穿出的風險與副作用。醫師再依每個人的條件，運用鼻中膈軟骨或耳朵軟骨，雕塑出適合的理想鼻頭和鼻樑長度。
【適應症】
朝天鼻、 短鼻、塌鼻、蒜頭、要求較高者。
【療程時間】
2~4小時
內開式隆鼻
手術切口和疤痕隱藏在鼻腔內，從外表上看不到傷口，恢復期較短，對於鼻型問題不複雜，單純需要改善山根低或鼻樑低的問題的民眾來說，是相對簡單而安全的隆鼻方法。
【適應症】
山根低、 鼻梁低。
【療程時間】
1~2小時
【禁忌症】
鼻部感染、對手術結果過度期待者。
【術前需知】
1、停止服用阿斯匹靈〈Aspirin〉及含Ibuprofen的止痛藥，避免術後流血的問題。
2、術前一週勿服用維他命E、靈芝、蜂膠、蜂王乳，避免術後流血的問題。
【風險】
1、可能發生傷口感染、術後出血、術後血腫或傷口癒合不良的情況。
2、有人工植入物的使用也可能會發生排斥、位移或脫出的可能。

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紅斑狼瘡 專題 － 余嘉龍醫生@FindDoc.com
資料來源：http://www.FindDoc.com

背景：Nancy今年16歲，去年臉部出紅斑和發燒而求診，後確診患上紅斑狼瘡。現需服用類固醇藥物控制病情。

(一) 請問有沒有機會可以停藥及根治？0:26

(二) 除臉部有紅斑和發燒外，還有什麽徵狀顯示患上紅斑狼瘡？1:30

(三) 紅斑狼瘡的成因是什麽？紅斑狼瘡會傳染及遺傳給下一代嗎？2:55

(四) 紅斑狼瘡患者在日常生活中有哪些護理小貼士？(FindDoc 健康資訊) 4:07

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