右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

▣ 後疫時代：除了「戴口罩」成為一個新常態，你更需要「運動」▣
歷史洪流中始終帶不走疫情陰霾，當提到 SARS 不少人都會聯想到和平醫院封院，如果二十年後講起「新冠肺炎」你會想起什麼呢？
　
奧運不可能延期、不可能不讓別的國家的人進出國門、不可能只在家辦公、不可能封城，如今太多的不可能都發生了，而且是在全世界發生。中研院賴明詔院士形容：「病毒一定有很多奇妙的方法，可以把不可能的事情變成可能。」
　
過往很難想像街上的人全都戴起口罩，也很難想不管到哪都要量體溫，台大公衛學院詹長權說：「新冠給我們的一個事情，就是人要改變思維！」如同有可能口罩就成為「日常」，甚至成為一種裝飾品，這些都是一種新的常態，但長怎樣我們正在創造當中，也還不知道[1]。
　
疫情的擴散著實改變了我們的生活！留在家裡的時間增加了，不能像以前一樣自由地旅遊、聚餐、逛街，連運動習慣也被迫改變。因為學校、運動中心、球場、健身房的關閉，讓原本有固定運動習慣的人突然無法運動。對於原本沒有運動習慣的人來說，更長時間的宅在家會導致更多因為缺乏運動所產生的後遺症。
　
■後疫時代：你更需要的是運動：沒運動習慣，若染疫死亡率多2.49倍
免疫系統在預防個人感染新冠病毒，以及避免病情惡化至關重要。要增加自身的免疫功能，就要從改善整體健康開始。根據世界衛生組織（WHO）建議，改善整體健康包括增加身體活動量（運動）、營養、心理健康、行為和個人的健康應對策略。
　
2021年4月最新一期《英國運動醫學期刊（British Journal of Sports Medicine）》[2]，有一篇針對不運動和新冠病毒病情嚴重度的研究，研究者針對4萬8,440位美國南加州的新冠病毒染病者做回溯性調查，結果發現：不運動的人如果罹患新冠病毒，其住院機率比有固定運動習慣的人增加了2.26倍，進入加護病房比率增加了1.73倍，死亡比率增加了2.49倍。研究還指出，除了高齡和器官移植史外，不運動是導致嚴重新冠病毒病情最重要的危險因素。這比吸菸、肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病和癌症等的影響度都還高！
　
運動對於身體的好處已經是大家琅琅上口的共識，但實際上大部分的人是做到的比說到的少太多！這個研究結果對這個時間的我們有更大的啟示，你不運動，如果你不幸染疫，你住院的機會、進加護病房的機會、死亡的機會就會比有固定運動的人多好幾倍[3]！
　
■運動讓你防疫更有力
2021 年 7 月南韓團隊發表涵蓋了 20 萬人的研究發現，有規律運動習慣的人，得到新冠肺炎的機率較低，即使染疫，疾病嚴重度及死亡率也比沒有運動習慣的人低。原因可能是運動使免疫系統調控更好，減少過度的發炎反應、並且增加 T 細胞及抗體的活性，此外也有研究發現，運動可以減少肺部發炎及病原體在呼吸道增生。
　
針對運動的方式，美國運動醫學會建議一週做到累積 150 ~ 300 分鐘的中等強度有氧運動，中等強度簡單的判斷法是跑步還能夠簡短對話交談的狀態；此外還要有至少 2 個時段肌力訓練[4]。
　
■隨著美國進入後疫情時代，想與口罩「和平分手」、重新拉近與他人的距離，似乎沒想像中容易：戴口罩、保持社交距離、勤洗手是過去15個月生活在全球最大疫區美國的保命口訣。
　
Delta變種病毒入侵美國，最新統計每5例新確診就有一例是感染Delta病毒。儘管已經解封，洛杉磯郡衛生局仍公告，建議居民只要進入室內就要戴口罩[5]。
　
■接種疫苗後不能鬆懈，持續戴口罩2個主要原因、5大重要理由
接種了疫苗，不是應該受到疫苗的保護嗎?打完疫苗為什麼還要戴口罩？
　
➤打完疫苗仍需要配戴口罩的2個主要原因
台大感染科權威李秉穎醫師指出，主要不是變異病毒的問題，施打疫苗仍要配戴口罩的主要原因有兩項：
1、接種疫苗仍然會感染，只是感染率較低。
2、疫苗接種後，對於無症狀感染的保護效果較低，會有短時間的帶病毒狀態，仍可傳播病毒。即使再打第三劑還是一樣[6]。
　
➤已經接種疫苗，仍需要戴口罩5大重要理由
克里夫蘭醫學中心，傳染病專家克里斯汀·英格蘭（Englund）博士說，在擁有一定程度的群體免疫力前，疫苗是針對新冠疫情的另一層保護，但是接種疫苗並不意味能立即以前的生活，強調需要再戴一段時間的口罩。
　
Englund博士解釋為何已經接種疫苗，仍需要戴口罩5大重要理由：
1. 疫苗生效需要時間
第一劑後確實會獲得部分免疫反應，但這並不意味著在針頭進入手臂後就立即受到保護，而且接種完疫苗需要兩週以後才會產生保護力。
　
2. 疫苗不能提供100%保護
儘管疫苗有效果，但是只能提供某限度的保護力，就算接種疫苗後仍有感染新冠的風險。
　
3. 接種過疫苗的人可能是無症狀傳播者
接種疫苗意味著發病和出現症狀的可能性減少，因為接種疫苗的人可能在無症狀的情況下被感染，並將其傳播給尚未接種疫苗者，如果接種疫苗的人認為不需繼續戴口罩，他們可能會導致病毒繼續傳播。
　
4. 保護免疫系統受損和無法接種疫苗的人
如果你完全接種疫苗，建議避開心臟病、癌症沒有接種疫苗的高風險人群。
　
5. 疫苗的劑量仍然有限
達到群體免疫需要50%到80%的人口接種疫苗才能達成，因此我們必須在他人等待接種疫苗時繼續戴口罩保護自己與他人[7]。
　
新冠肺炎疫情嚴峻，全台三級警戒(已於110年7月27日起降為二級)。我們都知道運動能帶來健康，也可以增進免疫力，甚至沒運動習慣的人有更高機率感染新冠肺炎導致重症。然而，這時候想要運動卻面臨了一個很大的抉擇：要在家裡甚至狹小的房間中居家鍛鍊，還是要戴起口罩到空曠戶外揮灑汗水？
　
■戶外運動戴口罩，汗水沾濕記得換
隨著愈來愈多證據顯示，病毒可以透過氣溶膠漂浮在空氣當中進行傳播。在戶外不戴口罩，其實還是相當危險的。對於健康的成人，戴口罩與否並不會影響運動的表現，更不會造成大家擔心的休克或呼吸衰竭等嚴重疾病。
　
對於防患新冠疫情，美國疾病管制局（CDC）對於戴口罩的建議是，戶外運動仍必須戴著口罩。如果在高強度運動下，覺得呼吸困難真的戴不住，也要保持至少6英呎（約1.8公尺）的安全距離，並在通風良好的場所運動，否則可選擇低強度的運動，例如慢走或瑜伽。
　
如果選擇在戶外跑步、騎腳踏車、快走，都務必戴著口罩。尤其是當運動的汗水沾濕了口罩時，請你換一個新的，因為口罩中的過濾層潮濕後，口罩過濾病菌的效果就會變差，降低口罩的保護力。
　
另一篇刊登在《美國胸科學會年鑑（Annals of the American Thoracic Society）》的文獻回顧研究指出，對於健康的人來說，無論是衣服遮掩口鼻、戴著手術口罩或是隔絕效果更好的N95，所有生理指標如心跳、血壓、呼吸所需做功與主觀感覺疲勞指數其實都差不多，甚至在很高強度下的運動也是如此。因而，戴口罩對於一般健康人的運動表現來講，事實上是沒有影響的。
　
對於有心肺疾病的患者由於戴口罩運動可能會增加患者的身體負擔，因此建議在三級警戒的時刻，還是留在家中，避免外出運動。在室內單獨一人不必戴口罩，可選擇從低強度的運動開始，進行如靜態拉筋伸展、固定式腳踏車／跑步機、跳繩、啞鈴肌力訓練或瑜伽等運動，並隨時注意自己身體狀況與保持水分充足，這才是安全運動的不二法門[8]。
　
■#HealthyAtHome 疫情下維持運動習慣的好處
世界衛生組織提出 #HealthyAtHome 的概念，認為在新冠肺炎疫情下維持運動習慣，有幾個好處：
►控制體重，並且減少心血管疾病、糖尿病及中風等慢性病的危險性，以上疾病都會增加染上新冠病毒的風險及嚴重度。
►增加肌肉骨骼的力量及強度、提升平衡度，並且減少老人的跌倒風險。
►維持認知心理功能，降低憂鬱症及失智症的風險。
　
■世界衛生組織提供成年人的運動建議
►一週至少做到 150 分鐘的中等強度運動（例如慢跑快走、來回上下樓梯、跳繩），或是 75 分鐘的劇烈運動；做到 300 分鐘的中等強度運動會更好。
►大肌群的肌力訓練（例如深蹲、伏地挺身）一週至少做兩次。
►工作時注意姿勢，每 30 分鐘要起身活動一下。
►年長或活動力不佳的人，要加上一週至少三次的平衡訓練（例如腳跟對腳尖走直線一字步）[4]。
　
運動已愈來愈被醫學界認可，運動即良藥（Exercise is Medicine，EIM）說明了運動對這些慢性患者的重要性，即使在疫情期間也不能輕忽。研究也發現，各國許多慢性病患者，封城居家隔離之後，心肺相關症狀加劇，不見得是感染，許多反而是來自長期缺乏運動後的肌肉無力萎縮。
　
新冠肺炎大大的改變了我們的生活，在家中居家鍛鍊時，也要注意有足夠的活動空間和空氣流通。在外選擇可以保持距離的戶外運動，外出時，務必戴上口罩，這是保護自己最好的武器！持續的運動能帶給我們更健康的身體與快樂心情，也為疫情籠罩的黑暗帶來一絲曙光！而當疫情解封的一天，仍可保有一個健康如新的自己[8]。
　
疫病下人類顯得渺小、卑微，我們無法拒它於千里之外，只能更加謹慎、戰戰兢兢迎接疫情下的新生活面貌[1]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1] (Heho健康) 後疫情時代的台灣！十大學者分析改變了這些事 -
https://heho.com.tw/archives/93094
[2]Sallis R, Young DR, Tartof SY, et al Physical inactivity is associated with a higher risk for severe COVID-19 outcomes: a study in 48 440 adult patients British Journal of Sports Medicine Published Online First: 13 April 2021. doi: 10.1136/bjsports-2021-104080
[3](康健雜誌)「疫情當前，更需要的是運動」：https://www.commonhealth.com.tw/article/84296
[4](Heho健康)抵抗新冠肺炎就靠「規律運動」WHO建議疫情期間維持運動好處多！：https://heho.com.tw/archives/184608
[5](中央社新聞粉絲團)「洛杉磯抗Delta變種病毒 重新建議室內戴口罩」：https://www.cna.com.tw/news/aopl/202106300028.aspx
[6](媽媽經)「打完疫苗為什麼還要戴口罩？台大醫師告訴你2個主要原因」：
https://bit.ly/3AkS2aI
[7](健康醫療網)「接種疫苗後仍要戴口罩 5 個理由　你知道為什麼嗎？」：https://www.healthnews.com.tw/news/article/50496
[8](康健)「新冠肺炎來襲！戴著口罩運動安全嗎？」：https://www.commonhealth.com.tw/blog/4076
　
➤➤照片
(udn.com 聯合新聞網)「戴口罩到底能不能運動？」：https://udn.com/news/story/7879/5519301
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #疾病管制署 #後疫時代 #戴口罩 #運動 #HealthyAtHome #運動即良藥
　
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2021.09.05 | 酷哥的離開
9/5當天晚上，我們幫狗仔採買完肉回到家時，大約七點四十分左右
我們先簡單把肉分裝完後，準備讓狗仔們離開房間到客廳
我一邊打開晚餐的同時就聽到女友驚慌大喊『酷哥怎麼倒在這邊』
我馬上衝過去酷哥房間，看著他側躺在地上，但是頭在桌子底下
平常從來沒看過他用這個姿勢睡覺，房間的攝影機也被他撞斷線
從來都很期待著我們回家的酷哥，對我們的呼喚一點反應都沒有
我把酷哥從桌子底下拖出來，圓圓的眼睛是張開的，上面有灰塵
舌頭也伸出來，但沒有看到嘔吐物在前面，身體也沒有外傷
我以為他可能誤食了房間的東西噎住昏倒
便把手伸進他喉嚨裡探了下，但甚麼都沒有，連溫度也是
『幹怎麼這麼冰』我心裡驚了一下，同時酷哥的身體也一樣冰冷
只剩下腋下還有一點點微微的餘溫殘留，我心裡已經有底了
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儘管已經大概猜到沒有辦法救，但還是請女友打電話先去獸醫院
同時把全身癱軟的酷哥搬上車，鄰居聽見也來幫忙我一起抬上車
為了希望可以在最短時間內趕到醫院，也同時顧及大家的安全
我們也聯繫了派出所希望能有警車協助開道，可惜派出所只能協助人類
一路上把所有的交通規則都違反了一遍，三十分鐘的路程只花了十分鐘多
到了獸醫院，車子隨意插著就跟獸醫院的人員一起把酷哥抬進去急救
氧氣管插進喉嚨，有的人忙著壓胸，有的人忙著打強心針
我們在外面焦急得看著裡面，但什麼忙也幫不上
做完一輪急救，獸醫會聽一次心跳，看完搖搖頭後便繼續急救
大概過了半個小時左右，最後一次聽完心跳
獸醫抬起頭跟我們說『真的沒辦法了』
當下的我們除了崩潰大哭，也沒別的事能做
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雖然難過得程度已經無法思考太多事情，但家裡還有其他三個
還是很好奇為什麼酷哥離開，便問獸醫可能的死因
獸醫表示:『照你們說家裡沒有嘔吐物跟脫糞的情況下，也沒有太多掙扎的痕跡，有可能跟心臟比較有關係，但是肛門一點點脫糞是有血的，味道聞起來是有病毒性腸胃炎的跡象，病毒性腸胃炎是德國牧羊犬的好發疾病，這個疾病也會侵襲他的心臟，造成休克，他這幾天有沒有嘔吐、腹瀉、精神不濟、食慾不好...等。』
都沒有。酷哥不只吃得好，我們出門前放他去上廁所，還蹦蹦跳跳衝出去，再蹦蹦跳跳跑回家看起來一點生病的樣子都沒有...
酷哥以前在流浪時有得過心絲蟲，後來雖然痊癒了，但心絲蟲造成不可逆的傷害已經無法挽回，一個腸胃炎竟然要了他的命。
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酷哥最後的身影是七點十三分，在那之前的一小段時間
他看起來不太舒服，柚子一直到他身邊看他好幾次他都沒起來
只是窩著睡覺，七點十三分攝影機錄到酷哥坐起來的畫面
然後就什麼都沒有了。柚子那天看起來有點嚇壞了
好像不知道發生什麼事，酷哥突然就不動了
當下看到的我，其實心裡有數可能現場急救也回天乏術
但我不知道脫離身體的靈魂，是不是知道自己已經離開了
曾經被丟棄的酷哥到了不一樣的地方，是不是以為自己又被拋棄了
送去醫院，也知道缺氧這麼久，萬一真的救活，可能他再也無法跑跳
只是有點自私的希望，哪怕一點點生命跡象回來都好，讓我知道你還在
還能趕快跟你說我們沒有丟掉你，只是你的時間到了，肉體不能用了
或許這些都是酷哥安排好的吧，他只留了一點點的體溫讓我記得那個感受
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獸醫院讓我們最後在裡面跟酷哥說說話，同時間我們也聯絡了寵物天堂來接酷哥
大概九點多一些，酷哥的身體就讓他們載回去冰存了。
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酷哥的身體，除了最近看大腿感覺肉少了些，沒有異狀
連躺在手術台上時，毛都還是柔順發亮的
因為撿到的時候就不知道實際年齡大約多大了
看著他嘴巴周邊的白毛慢慢變多，我以為還有五年八年
沒想到我們才相處四年半多，竟然走得那麼突然
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一直以來，酷哥都是個貼心溫和的乖孩子
他不欺負弱小，也不太會破壞東西
出去散步總是一步三回頭，確認我有沒有跟上
放他跑跑時，只需要一聲口哨馬上就會奔回我身邊
永遠看他的眼神都是那麼溫柔善良
我們的相處總是因為他的貼心增添不少歡樂
離開當天，幫我把酷哥搬上車的鄰居，身上有沾到酷哥脫糞的血
在獸醫院的手術台也有一些開始流出來
但家裡和車上，卻奇蹟似的一點都沒弄髒
這孩子連到最後一刻，都還是這麼貼心
其實我一直以來一點都不覺得他麻煩
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當天晚上，酷哥來我的夢裡
我問他現在在哪裡
他給我看了一個很美的地方
有湖、有山、有草原、天上的陽光是黃金色的
天上有鳥有蝴蝶，酷哥踩到湖水時濺起竟然是彩虹的顏色
他的毛色比遇見時更光亮，體態也變得輕盈
他對我吠了兩聲，我想這就是狗狗心中的天堂吧?
我又問他離開時的感受，他讓我體會了一下
是心臟被人抓住扯下來的感覺，痛了一下我就醒了
當然是哭到爆炸，但心裡其實放心很多，知道他去了一個很好的地方。
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我們安排9/9幫酷哥火化
這中間每天我們都有過去看酷哥
本想說要不要幫他準備點特別的
結果看半天其實平常都吃得很好
已經沒有什麼特別的可以準備
就把他平常會吃的東西都帶去看他
火化當天，我們準備了滿滿一桌
羊排、牛排、土雞、鴨胸、鮭魚、優格、雪凝鮮乳、水煮蛋...
都是他平常愛吃的東西
幾位朋友也有來送酷哥最後一程
最後道別之後，讓酷哥送去火化。
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『火來了!趕快跑喔!』幹，真的是哭著講
因為酷哥的體型比較大，火化時間比較長
我們幫酷哥在櫻花大道挑了一個位子
我相信他應該會喜歡吧。
火化完的骨頭，寵物天堂說真的很少見
看骨頭的年紀已經很大，但是牙齒的狀況還是很年輕
這幾天他們都一直說酷哥真的被我們照顧得很好
(當然，自己的孩子，哪有受委屈的道理。)
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一直以來我都以為是我在教狗當狗
到頭來根本都是狗在教我做人
只是生離死別這一課真的太難
永遠都來不及準備好
寵物是我的一陣子，但我是他們的一輩子
他們不在乎我們有沒有錢，不在乎我們是不是才剛罵過他
一回頭他永遠都笑笑的在等我們回家
酷哥的離開，我覺得我陪他的時間很多
一直也努力給他吃最適合他們吃的食物
能力範圍內能給的都給了
唯一一點遺憾就是沒有好好的道別
不過也許這也是他自己的安排吧
我們會努力趕快走出難過的心情
酷哥在另一個世界一定會過得很好
過兩天比較有空，再來把酷哥的影片好好整理給大家看
-
酷哥，我們永遠愛你 !
謝謝你這些年的陪伴

00:00 開始
03:46 今晚節目內容
06:46 與波叔家族成員, 識於微時
08:11 鄧成波成功之路
18:50 波叔少年時代
21:02 開始涉觸房地產
25:12 禾稈冚珍珠
43:56 2009年機遇再來
59:13 Jeff Chan 陳積榮

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資深投資者鄧成波家族公布，鄧成波於2021年5月14日中午，在一眾家人陪伴下於養和醫院安詳辭世，享年88歲。家人將秉承鄧成波遺志，同心合力發展家族業務，並為國家、為社會積極貢獻。

鄧成波的家人今日發聲明，指鄧一直奉行「高瞻遠矚，刻苦勤儉，審時度勢，隨機應變」的處世及營商哲學，重情義、講信用，深受敬重。家人將秉承其遺志，同心合力發展家族業務，並為國家、為社會積極貢獻。

聲明又提到，感謝各界友好的懇切關心及慰問，以及養和醫院醫護團隊的悉心照顧。有關喪禮安排詳情，家人將適時公布。


鄧成波在高峰期於香港持有逾200項工商舖物業，因此獲得「舖王」之稱。

根據他家族旗下的陞域集團官網資料，該集團與鄧成波家族共同管理總值約730億港元的房地產組合，集團業務包括房地產投資及管理、酒店及餐飲服務、通訊服務、金融服務，以及社會創新業務The STILE所推動的安老服務及創業創新平台，旗下營運超過40個品牌。

不過喺疫情重創香港經濟之際，鄧氏頻頻沽貨套現，去年底傳出他計劃出售達1/4的集團投資物業組合套現，當中不乏以低市價沽出。

他與有關人士最近亦招標出售九龍城聯合道2至18號一籃子物業，意向價約25億港元，整個項目共涉及18個地段，總地盤面積約兩萬方呎，買家可選擇購買全部或部分物業。

他膝下育有5名兒子，由於近年退居幕後，業務多由孻仔耀昇打理，現為陞域集團行政總裁，亦被外間視為接班人。據悉，鄧成波的次子耀文亦有協助打理地產業務，三子耀輝於1995年創辦連鎖眼鏡店品牌尊貴視力，四子耀邦近年逐漸參與家族事業。

不如我哋一齊睇下 鄧成波 一生點樣創造佢嘅傳奇

香港地少人多，亦都擁有龐大旅客團，擁有傳統消費習慣的本地人，締造了一個零售業發達的大都會。


過往香港擁有強大的消費力支撐着高昂的租金，商鋪成為一種極具吸引力的物業。由此，又誕生出一批職業工商鋪炒家。

香港有很多位「鋪王」，鄧成波是名頭最響亮的一位。其縱橫樓市近40年，持有遍佈港九新界200多項工商舖物業，人稱「波叔」。

2016年以來，香港投資物業市場興旺，鄧成波亦表現得愈來愈積極。至今兩年內已投資超過160億港元換貨，重組資產。

2018，就有港媒作了一筆統計，表示波叔的目光已抵及新界東部西貢，短時間在當地重注了14億港元投資工廈及商鋪。

其中包括今年2018 3月份向購入四洲食品網匯中心全幢，作價2.5億港元；2017年斥3.65億港元購入實惠集團大廈，以及3.68億港元購入的四洲集團大廈全幢。商鋪方面，有2017年花費4.5億港元購下西貢花園一間巨型鋪面。

另一方面，2018 5月24日，鄧成波向佳源國際出售了位於新界葵涌、屯門的新合里物業，成功中心，以及菁雋住宅項目共三個物業，再籌得26億港元銀碼。

更早之前，在2017年9月份，波叔就曾將觀塘THE WAVE、銅鑼灣波斯富街多層巨鋪及鰂魚涌東滙中心地庫三處項目打包予中銀國際，估計一次轉手賬面賺約20億港元。


生財之道
「我叫啲鋪作靚女，每日都想睇，買唔買都睇。」

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https://youtu.be/UxkmkbrAKa0

身體狀況雖然轉差，Jeff仍然保持正面心態，他指去年病發初時好積極學氣功，每晚9點入睡，清晨5點前起身吸取陽氣，令身體變得更健康。談到年初時咳到見血，情緒會否變得困擾？他堅定說：「我都盡量令自己舒服，我成日都覺得其實係控制唔到，可能轉頭擴散呢度，又擴散去嗰度，無嘢控制得到，學習接受嘅心態係好重要。但痛苦同辛苦始終係無可避免，當佢（痛楚）攻擊你，當佢（痛楚）嚟時候，盡量去學習點樣放鬆，有信仰就祈多啲禱，盡量令到自己心情平和放鬆，就已經係好止痛方法之一。」

咳到瞓唔到，但係睡眠係好重要，而家呢兩個禮拜就係個腸胃痛。」


患難見真情，好友孫慧雪及謝珊珊不斷支持、幫手，馬浚偉也於阿雪IG呼籲後第二晚，在網上開Live演出為Jeff籌集醫藥費。

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之前跟女友同住梅窩，平靜生活有利好好休養，但自從身體變差，Jeff的哥哥叫他跟女友搬到自己家住，好讓一家人多點相處時間，Jeff也可以多點陪伴年屆84歲有長期病患的父親，他說：「當然一家人感情更加好，但變相亦對哥哥、佢屋企人係一個負擔，因為本身要照顧一個長期病患者，多一個癌症病患者，係一件唔容易嘅事。」

受訪前，Jeff獲中醫師教導用按摩紓緩身體痛楚，他說：「感覺係舒服好多，但每日按摩，講緊每次要按40分鐘，咁係咪親人每日都可以花呢個時間呢？確實有難度，唔係願唔願意，係環境許唔許可，又要照顧你三餐，因為我隻手郁唔到，我煮唔到嘢食，洗碗都做唔到，想幫都幫唔到。」

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肺癌是本港癌症的頭號殺手，每年新症超過4,000宗。2017年全港有3,890人死於肺癌，佔所有因癌症死亡的人27.1%，高踞本港致命腫瘤的首位。由1981年至2017年，本港每年死於肺癌的人數，雖間中有輕微下跌，但大致呈上升趨勢，從每年約2,000人，增加至每年約4,000人。
患上肺癌的存活率，因診斷及治療時間而異。美國一項調查顯示，患者若能在肺癌第一期時發現，並及早接受治療，未來5年的存活率可達50%，但若在肺癌發展至第三期時才發現，未來5年的存活率便會降至約15%。
一般而言，肺癌對男性構成較大威脅。以每十萬人計算，2017年男性患肺癌的死亡率為76.5，女性死亡率則為32.4，相差超過一倍。若以年齡劃分，男女患肺癌的死亡率均由40歲起上升，當中男性的增幅比女性更高，85歲以後，男女的死亡率同樣相差超過1倍。
肺癌病徵
肺癌常見症狀​
肺癌早期通常沒有明顯病徵，但隨著病情惡化，周遭的組織會受到破壞，產生各種病徵，包括氣喘、持續咳嗽、痰中有血、聲音沙啞、吞嚥困難、深呼吸時感到肺部疼痛、胸肺反覆受感染或久未痊癒等。患者亦有可能出現食慾不振、體重下降及容易疲倦，雖然並非出現在呼吸系統，卻都是肺癌的症狀。
然而，癌細胞有機會在體內擴散，屆時患者除了上述病徵外，還可能出現頸部淋巴核腫脹、腹脹、骨痛、頭痛，或者頸、面及手部腫脹；嚴重者甚至出現局部腦癇或半身不遂。因此，一旦發現身體有上述病徵，應盡早求醫，診斷是否患有肺癌。

尋找癌症原因
肺癌風險因素
患有肺癌的風險，主要取決於以下因素：
吸煙習慣
這是導致肺癌的主要原因之一，吸煙人士患上肺癌的風險是其他人的20倍。吸煙人士當中，約10%都會患上肺癌；而男性肺癌患者當中，則有約90%是煙民。
吸入二手煙
除自身的吸煙習慣外，二手煙也是肺癌的元兇之一，長期吸食二手煙的人患有肺癌的風險，比普通人高出兩倍以上。
吸入化學物料
長期曝露於某些化學品或建築物料，如石棉、鎳、鈾等，或者吸入大量廚房油煙、燃燒香燭的煙霧或累積在建築物的氡氣〔註1〕，都有機會導致肺癌。
不良飲食習慣
長期缺乏進食新鮮蔬菜、水果和其他含有豐富維他命A的食物，以及經常進食經燒烤或醃製的食物，都是引致肺癌的原因。
家族遺傳
這也是重要因素之一，患者家中的父母或兄弟姊妹同樣患有肺癌的風險較其他人高。
針對以上各種引致肺癌的原因，預防肺癌的方法有很多，例如從未吸煙的人應該拒絕染上不良嗜好，而已經有吸煙習慣的人則應該從速戒煙；同時應勸籲身邊的家人和朋友戒煙，或者減少前往酒吧等較多人吸煙的地方，避免吸食二手煙。至於有害物質方面，員工在工作場所應該遵守安全指引，例如配戴具保護功能的口罩，亦應定期檢查家中的氡氣是否超標。另外，如果從飲食習慣著手，可多吃大量蔬果，但避免服用過多維他命丸，以免對身體引致反效果。
身體影響
肺癌併發症及擴散風險
倘若患者未能及時發現患癌，肺癌病情有機會進一步惡化，釀成更多併發症。例如癌細胞持續長大，可能會堵塞氣管，同時導致大量液體堆積在肺部周圍，令患者在吸氣時，肺部難以全面伸展，呼吸出現困難。癌細胞可擴散至肺部內膜或身體其他部位，令患者感到身體疼痛、噁心、頭痛等。一旦肺癌擴散到其他身體部位，則變得難以治療。
常見檢查方法
肺癌診斷方法
如發現懷疑肺癌的病徵，應先向醫生求醫並檢查。醫生一般會為病人進行以下檢查：
胸肺X光片檢查
透過肺部的X光片，觀察肺部裏面有沒有腫瘤或其他異常的物質。
痰涎樣本檢查
利用顯徵鏡觀察病人咳嗽排出的濃痰，檢查是否有癌細胞。
支氣管鏡檢查
醫生利用軟管插喉，檢查支氣管內黏膜的情況，有需要時會切下有異常的組織作進一步觀察。患者在檢驗前須經麻醉，亦可服用鎮靜劑，方便軟管進入體內，過程約數分鐘。
除上述檢查外，醫生亦可能要求進行下列跟進檢驗：
縱隔鏡檢查
患者須接受全身麻醉，於頸的底部、胸骨上方開兩至三個小口，伸入內窺鏡，觀測肺部和心臟鄰近的淋巴結和胸腺。如果發現淋巴結腫脹，就會從另一個小口伸入手術刀，將其切除。手術需時約一小時，患者一般須繼續留院一至兩天。
電腦掃描
患者須注射或飲用造影劑〔註2〕，然後利用電腦掃描，為體內組織拍攝不同角度的X光片，構成立體影像。
超聲波內窺鏡檢查
醫生將附帶超聲波探頭的軟管，通過口腔進入食道。心肺反彈回來的聲波會經電腦形成影像，從而令醫生得知胸腔內的淋巴結有沒有出現脹大的情況。同樣，如有需要，醫生會切一小片淋巴結作檢驗。
醫生在仔細檢查後，會為患者的肺癌分類及分期。肺癌大致可分為三大類：
小細胞肺癌
佔所有肺癌個案的15%，大多由吸煙引起，增長及擴散速度快
非小細胞肺癌
鱗狀細胞
常見於氣管內壁，一般由吸煙引致。腺癌
由氣管內壁分泌黏液的細胞變異導致。大細胞癌
癌細胞體積大，形狀較圓。
間皮瘤
出現於胸腔和腹腔內壁，多由接觸石棉引致，但病例罕見。
在進行檢驗後，醫生會為患者的病情分期，大致可分為四期：


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【深夜談心】整形外科自我修煉！準備手術SOP？如何突破盲點？給醫學系學弟妹的話｜依心唯美 謝東穎醫師

最近有一個外國的醫師要來向我交流
一時興起想和大家輕鬆地聊聊
當醫師後的一些心得及想法

如果你現在是醫學系學生
或已經在實習、甚至已經是住院醫生
都歡迎在下方留言問問題喔！

💡影片重點
00:00 搶先看
01:39 自我學習已成現在趨勢
02:36 外科醫師術前一定要模擬
03:08 電腦斷層提供訊息
03:54 遇到手術風險如何應對
05:50 慢慢創造新的手術方法
07:03 以前和現在醫生大不同？
08:50 我花很多錢的學習經驗
10:23 盡可能地學習和投資自己
11:40 問題時間


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漏斗胸(凹胸)是一種先天疾病，指的是前胸壁、胸骨以及肋骨向內生長
造成胸廓異常除了影響外觀，長期還會壓迫到心肺，影響身體健康
因為壓迫到心臟造成心臟輸出之血流量降低。
呼吸時會限制胸部擴張，使肺功能降低。
許多戶外活動裹足不前（如游泳、打球、舞蹈等等）
長期以往會呈現害羞、遲疑、畏縮等負面的人格特性。
一定要就醫治療，才不會延誤最佳治療時機。

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一直以來都不想把身體不適說出來，不想旁人因為這樣對我體諒
想要呈現的是能和一般人一樣，然後樂觀開朗的樣子 ！
最近病意外的受矚目，但還是很多人不理解甚至是嘲笑 (從小不敢講就是怕被嘲笑)
其實這個病是很常見的，但並沒有達到傳播知識與正確認知，很多人都有只是看嚴重度

許多相同病症的人私訊我跟我說他們的辛苦，平時不敢講也沒勇氣動手術
從小我也是生理心理受到很大的影響，常常呼吸困難心臟痛也常生病
我想以我的經驗來讓你們減輕不安，現在手術很先進了不用太擔心～
現在選擇勇敢說出來，想證明的是我們(漏斗胸患者)也和正常人一樣
我們不要被這疾病打倒，我們也能變成很棒的人，也能幫助更多的人！