【心理治療為何這樣囉嗦？界線、架構、關係】
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● 心理治療為何這樣囉嗦？
目前網路上以社會大眾為閱聽受眾，教導大家如何判斷心理師是否踰矩或是如何挑選適合的心理師的文章已經很多人寫。「心理師，日常」的閱聽受眾設定在心理治療的初學者或是對於心理治療領域有興趣的人。因此我會想要討論的是「心理治療為何這樣囉嗦？從界線、架構、關係來看。」。當然，這類文章絕對不可能多「精簡扼要」，應該標註「文長慎入」，不過依照以往經驗，我對大家的耐性有信心(？)。
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心理師一定會學過倫理與法規，會發現，心理治療真的很囉唆，這個不行，那個也不可以，學習者或是一般社會大眾往往只看到「不行」，但卻不見得清楚「為什麼不行」。那我現在要講的就是「為什麼」。因為當我們只知其然，而不知其所以然，搞不清楚背後的原理原則與脈絡，很多時候可能只會感覺到這些規範，對於心理治療的從業工作者來說只不過是種又臭又長的「教條」。衍伸出的感覺有可能是好不通人情、好冰冷、好僵化、真古板。為什麼不可以？哎呀，這樣也沒關係吧？這樣比較有「人味」吧？而忽視了這些規範的重要性。
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● 我稍微整理一下，近日網路上爭議事件，並改以疑問句的方式列出：
A. 心理師可以創立網路社團，讓(前)案主們可以在裡面討論嗎？
B. 心理師可以向案主透露其他案主的個人資訊嗎？
C. 心理師可以邀請(前)案主去喝咖啡？或是約私下見面嗎？
D. 心理師可以邀請案主去吃飯，心理師的家眷陪同，就沒有關係嗎？
E. 當心理師遭受社會輿論壓力，可以把(前)案主的(表達感謝的)治療心得公佈在自己的臉書粉絲專業上嗎？
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我不會每一題都直接給答案，但我邀請閱讀這篇文章的(準)心理師或有興趣的讀者思考，上述幾件事情中，你的想法是什麼？你判斷的依據是什麼。作為心理師，我們當然需要依循《心理師專業倫理守則》與《心理師法》的規範，但除此之外，你自己的想法是什麼，而這些想法背後的核心信念又是為何？
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不能免俗的，我要來分享自己的觀點。
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一、心理治療關係：真實的，但又同時需要「被限制」的人際關係。
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首先需要說明的是，我學的是動力取向心理治療，因此會以成人心理動力取向治療的立場看事情。我會說心理治療關係是一種真實但卻是需要「被限制」的關係。通常我們會這樣說「治療室內的，就留在治療室。」意味著心理師不應把治療關係和治療內容帶出來到他的日常生活中，除非案主做了或說了保密原則的特例。例如：有自殺、傷人、家暴、性侵等事情。又或是實習心理師有接受督導的必要性。基本上，心理師不會也不應當把治療關係和治療內容帶出治療室外，就算是已經結束治療關係，都不建議如此。
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(一)「清楚的心理治療關係界線」對於心理治療的意義與目的：
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1. 清楚的界線：保護案主不受傷害
維持清楚的界線與避免雙重關係是為了保護案主不受傷害。心理師、身心科醫師也是人，所以需要完善的制度來協助我們保護關係與維持良好的界線。治療關係應當是很單純的，不允許衍伸出其他諸如商業合作、情侶、師生、上司下屬等雙重關係。治療關係也應避免原本就有的人際關係。因為治療關係本質上無法迴避權力議題，通常心理師相對於案主擁有較多的專業知識，且會尋求心理治療協助的人，有時是在情緒低落或身心狀態較為脆弱的期間。
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2. 單純的關係：避免關係上的混亂
從治療關係衍伸出的雙重關係剛開始會給人感覺心理師對我好特別、我好重要，但隨後而來的很有可能是感覺自己被利用。而若將原有的人際關係延伸為治療關係，治療雙方原本就認識甚至熟悉，也可能會造成界線的混亂不清，訊息的混亂，治療室中所獲得的訊息與原有人際關係接觸所得到的訊息攪和在一起，而使心理師無法有足夠清楚的思考與個案概念化。而相同的是，雙重關係都容易造成心理師(或精神科醫師)和案主雙方搞不清楚對方在說這句話的時候，是以哪種身分、哪種立場、哪種社會位置來表達，又或者是在治療過程中顧慮到對方治療關係以外的身分而造成治療上的阻礙。例如：同時是心理師和課程老師的身份，案主就可能會擔心，如果我的治療效果不好，會不會影響我的課程成績？那我是不是應當要在治療過程中表現得很好，看起來很有療效，甚至討好身為課程老師的心理師。
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3. 清楚的身分與位置，才能好好治療，好好地被治療
當治療關係是單純的，心理師就是心理師，案主就是案主。各自都可以在自己的位置上，好好的治療或接受治療，無論是案主還是心理師，都不受對方另一個身分的干擾，這讓除了讓治療可以更順利進行，也更有效能。也因此，心理師應當避免與案主有治療室外的接觸，迴避衍伸出其他人際關係的可能性。吃飯、喝咖啡這些看似平常的人際互動也應當避免。至於結束治療後，是否就可以約出去喝咖啡，我認為就算結束治療，對案主而言，心理師還是心理師，不太可能一刀兩斷，立刻轉變成另一種身分。邀請前案主喝咖啡這樣的舉動，是有可能讓案主感到混亂、不安，甚至是困惑的。另外主動邀請前案主喝咖啡這件事，是滿足誰的需求呢？(前)案主是沒有義務要滿足(前)心理師的個人內在需求的。
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個別心理治療關係會是一對一的關係，就算是同一位心理師，不同的案主也會有不同的心理治療經驗，因此對於每個人個別的心理治療經驗，都需要被尊重。同一位心理師，一位案主有好的心理治療經驗，不代表其他案主也有好的心理治療經驗，相反的一位案主在心理治療中感到受傷或不舒服，也不代表這位心理師的其他案主也在心理治療中感到不舒服。因此，我並不認同，把案主拉進和其他案主或其他人的紛爭中。簡單說，在個別治療經驗中，誰都沒有資格替誰證明什麼。
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(二) 「穩定的心理治療架構」對於心理治療的意義與目的：
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1. 好的治療空間，包含物理上和心理上
如果說「清楚的治療界線」是消極的保護案主和治療關係，「穩定的治療架構」就相對是積極的創造良好的治療環境。心理治療架構一般來說是指固定時間、固定地點、準時開始準時結束的心理治療，除非特殊原因，否則不會輕易更動架構，就算要更動，也會經過心理師與個案雙方充分的討論。穩定的治療架構可以讓心理師在了解案主 (也就是個案概念化) 的過程中降低外在環境因素的干擾。這可以讓治療師和案主有機會在穩定的環境中思考與感受。
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2. 穩定的架構，讓治療更清晰
長期每週固定的時間與固定的晤談室接受心理治療，在動力的觀點就有如母嬰關係，嬰兒的主要照顧者在固定時間給予固定量的奶水。因為都固定，所以孩子的變化，今天喝的多，明天喝得少，都可以以較客觀的方式觀察出來。孩子在長大、在改變，照顧者也可以有明顯的感覺。但若照顧者是用隨意的方式決定給予孩子奶水量與時間，很可能就無法清楚地觀察到孩子的變化。
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回到心理治療上，穩定的治療架構可以讓外在環境的變動降低，心理師和案主都知道每週的某一個時間在某一個地點有治療，彼此都會有所準備。例如，案主會知道，啊，我每週三下午六點要心理治療，那我會把工作或雜事盡可能排開，而心理師也會留那段時間和空間給我。治療架構是一個雙方都為彼此準備。就像《小王子》中，狐狸對於小王子的等待，不過不同的是，對於案主和心理師而言，這個感受很多時候不是像狐狸等待小王子那樣，是幸福的，有可能是複雜的、矛盾的感受，不一定都是正向的。儘管如此，案主對於這些過程的想法與感受都可以和心理師討論，這些感受也都是治療中重要的訊息。
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3. 心理治療不同於看感冒去診所拿藥
心理治療並不是感冒看醫生，有症狀、有不舒服再來，治療目的只是讓症狀和不舒服的感受消失，相反的，心理治療是深層的了解自己，在治療過程中一起思考與感受。因此並不是一蹴可幾，或把案主的狀態訂一個病名或標籤，說你就是如何、如何，或是怎樣做一定會好。而是需要治療關係的雙方長期的時間與投入，有時花兩三年以上也不為過。
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二、心理治療關係就是移情關係：當然移情，哪次不移情？
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在心理動力的觀點下，治療關係就是一種移情關係。我有時會在網路論壇看到有人在談論「我好像喜歡上我的心理師了，我該怎麼辦？」、「你那個是移情啦，不是真的喜歡。」那麼，移情不是真的感情嗎？移情到底是什麼？
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1. 移情是什麼？
移情是當事人把他早年對於重要他人的情感轉移至治療關係之中。且移情也不一定都是正向的、喜歡或愛的感受，也有可能是負向的感受，是討厭、憤怒、恐懼等感受。通常會需要被詮釋的會是負向移情，因為在治療關係中負面的感覺過大的話，治療關係張力會很大，案主會因為太難受，乾脆就中斷治療了，所以心理師會需要在適當的時機點出這些不舒服的感受，不一定需要標註或點名這是負向移情，但當這些不舒服的感覺有機會被說出來，被理解，被看到，案主通常會因為自己被理解而緩解了不舒服的感覺。然後，治療就可以繼續進行下去。
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2. 治療過程中的一切都是移情嗎？
雖然說是移情關係，事實上治療關係中雙方的互動與感受有三種成因：(1) 案主的移情 (2)心理師的反移情 (3)相對外在現實環境。因此心理師在理解與思考案主的過程中，三者均須兼顧。穩定的心理治療架構可以降低外在現實環境的干擾因素。那麼，案主對於治療的感受和狀態就可以比較歸因於移情。所以治療架構很重要。如果心理架構很混亂，這週週三治療，下週週二治療，我們就比較困難把案主在治療中的感受歸因於移情。
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3. 面對移情，心理師該怎麼做？
在治療關係中，案主在穩定與安全的環境下，把自己對於小時候重要他人的情感、情緒、感覺轉移到心理師身上，那心理師要做什麼？當然不是在那裡沉浸在被正向移情的感受中，覺得自己真是一位優秀的心理師，自己的言語真的好有療效而沾沾自喜。心理師需要去思考的是，案主感覺到的是什麼。無論是正向移情、負向移情，還是那些難以言明的複雜感受。當然有可能是真的心理師的言語帶來的幫助，但也同時可能是案主把自己對於幼年時期的情感關係，帶進治療關係中。
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而在治療過程中，心理師自己的經驗與感受為何，是坐立難安、如坐針氈，還是治療前一天會做惡夢，或是很開心看到案主來治療？這些心理師在治療關係中的感受與情緒就是反移情，心理師要敏感於自己在治療關係中的感受，去理解、去消化，而非將之化為行動 ( 即，行動化)。並在治療有需要的情況下，在適當的時候，用適當的方式，反饋給當事人。以此來協助案主思考與了解自己。

三、 維持界線與架構的挑戰，以及心理師可以做什麼？
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心理治療真的超囉嗦，對於心理師和案主而言都是，心理師能做的，是帶著案主去思考這些想要破壞界線的背後是什麼怎樣的感受、想法，這對於治療關係的意義是什麼？但如果今天破壞界線與架構的是心理師呢？已經取得證照的心理師，每六年都需要換照，換照的前提是要參與一定量的研習時數(六年120)，其中也有倫理時數的要求。這都是法規在制度上對於心理師本身專業與倫理的要求，遺憾地，這並無法保證每位心理師在面對案主的時候，都能遵守界線，避免雙重關係，不在治療室外和案主有非必要的接觸。
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心理師需要時時警惕自己，當有想要破壞界線的時候，停下來思考一下，是什麼讓你想要破壞界線，這背後有什麼自己的需要在。讓自己停下來，用思考取代行動化，為什麼想要約(前)案主喝咖啡，為什麼想要邀案主吃飯。這真的為案主著想嗎？這樣的行動背後的欲求是什麼？因為事實上，作為一位心理師，破壞了治療界線，破壞了治療架構，這樣的治療關係，還剩下什麼呢？
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《諮商心理師快樂》
經過諮商心理師公會全國聯合會的努力，訂於107年11月21日將是臺灣第一屆的諮商心理師節。
　
■ 「諮商心理師」是什麼
依據心理師法，台灣的心理師可以分成「諮商心理師」與「臨床心理師」，兩者業務有重疊之處但也各有所精。但是比起區分諮商與臨床，更多的人其實比較大的困難是連心理師都不知道，反而常常被叫成「心理醫師」。
　
這可能是台灣人受到電影或戲劇的影響有關，國外的心理相關工作者依照學歷與性質可以做更多區分，有些就直接翻譯成「心理醫師」，但是台灣因為制度的不同，光是要正名「諮商心理師」，就得花費一番好大的功夫。
　
也因為民眾根本不清楚諮商心理師的工作，就更難建立對於諮商心理師正確的認識與信任。許多人以為諮商心理師只是陪人聊聊天就可以收錢，卻不知道諮商心理師的回應需要經過訓練，需要從言談中去理解一個人思考與感受的模式，並且從回應中去找到覺察與改變的可能。【註1】
　
■ 諮商心理師與臨床心理師的差別?
諮商心理師與臨床心理師都在從事心理諮商工作，心理諮商著重於當一般人出現暫時適應不良的狀態時，需要找專業的心理師在保密的情況下，互相討論解決方法、尋求支持、宣洩情緒的管道、幫助自我探索和成長。一般個案通常仍維持在一定正常的生活水平與認知功能的狀態，諮商關係為平行對等的。
　
而臨床心理師除上述的心理諮商工作外還更著重於心理治療，處理不只是一般人適應性上或暫時性的問題，臨床心理師通常針對問題狀況持續性久且偏向人格狀態較偏離常態的人，針對個案的身心症狀與病徵，做更深層的處遇治療，強調評估衡鑑，雙方關係除基本平等尊重外，醫病關係成分也加重。【註2】
　
🎉 祝賀 粉絲團中所有諮商心理師：諮商心理師快樂 🎊
　
　
圖片來源：
諮商心理師節在台灣
　
資料來源：
【註1】
The News Lens 關鍵評論網：
https://www.thenewslens.com/article/125403
　
【註2】
「關於諮商心理師與心理諮商的10個Q&A」：https://bit.ly/3kLixxi
　
衛生福利部
衛生福利部社會及家庭署
國家衛生研究院-論壇

【心理師的公開演講與心理治療內容的保密】 萊恩黃
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本來應該發最近的時事文的，但近日又遇到這樣的狀況，覺得這件事這很重要，因此用急件的方式處理。
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心理師法第17條（保密義務 ) 心理師或其執業機構之人員，對於因業務而知悉或持有個案當事人之秘密，不得無故洩漏。如果法律是最低限度的保障，我們要談倫理，必然先談到法律，然後再進一步談實務上細節的部份，「個案的秘密」為何，以及怎樣算洩漏，我不諱言，這法條如何在實務工作中落實，這中間不是沒有彈性的，每個人的界線與做法不同，這某種程度也反映了心理師、身心科醫師本身的道德操守，本篇文章重點在於分享我所看到的現況，以及我認為需要注意的事項。自然也是我主觀的意見。
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心理師、身心科醫師，工作上難免會接工作坊、演講、研習、讀書會，對於心理治療及各種抽象的概念，往往需要具體的舉例，才能讓聽眾了解到底講者在表達的是什麼，透過具體化的譬喻與案例分享，可以更貼近聽眾的生活，又可以彰顯自己充實的臨床工作經驗，因此「分享案例」似乎是種不可或缺的方式之一。那要怎麼能夠一方面遵守保密原則，另一方面可以順利而有效地表達自己說的概念，是很重要的事情。
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【1. 我所述的案例均為變造、偽飾、合成】
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講者可以在講述案例之前，先告知聽眾我等一下所說的案例都會是經過扭曲、編纂的、現實案例與虛構事實交織而成、或是好幾個案例合成的，因此如果有人覺得等一下的故事是在說他或哪位認識的人，那一定是巧合，不需要自己對號入座。也曾經有資深的心理師很有自信的說，他相信即便她的個案坐在台下，也不會發現我正在講他。我認為如果做到這樣，就算成功了。
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當然一定會有人說，為何不可以講案例，我講這個案例有利於心理衛生推廣啊，能幫助台下聽眾更了解我想表達的概念啊。嗯，我覺得心理工作者需要知道一件事，當你收了治療費，這個治療費當中就包含了你需要遵守的義務與責任。你如果一手收案主的治療費，另一手還把治療內容當案例去分享，賺第二次的錢，就是可議的，你的案主沒有義務去當你的素材，讓你去賺更多的錢、去讓你贏得好的風評，不要拿心衛推廣或是心理諮商訓練當成是合理化這樣行為的藉口。除非你已經和你的案主溝通過，他願意讓你分享。但怎麼溝通這又是另一個需要討論的議題，我在此不贅述。
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心理治療的督導也需要知道，督生的個案資料與晤談內容沒有義務要讓你拿去當課堂教材。心理治療內容理應留在治療室當中，它就是案主獨特的生命經驗，不應被利用，無論有沒有公布姓名。
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【2. 宜分享重點片段，而非整體細節】
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友人近日分享他到了某單位聽某兩位知名心理師的演講，其中一位分享了一個案例片段，一個孩子在晤談室中拿玩具車攻擊他，他演出整個情境，重點放在他如何回應孩子的攻擊行為。讓現場聽演講的人了解當他們遇到類似的孩子，怎麼回應才是專業的，這樣的孩子為什麼會有攻擊行為，他怎麼去理解孩子。短短的五分鐘讓台下聽中了解甚多。另一位心理師分享了他做夫妻治療的案例，從吵架、離婚、贍養費拿多少，他們爭執的點為何，小三的職業與家庭，鉅細靡遺，台下的聽眾目不轉睛，我這位朋友聽到一半突然有種強烈的不舒服感，我問他是什麼讓你不舒服？他說，我是來參加研習的，是來學習的，但為什麼感覺到自己好像在聽一場八點檔連續劇？所有注意力都被這灑狗血的劇情給吸引了，但這真的是好的嗎？如果他的案主在台下，這會是什麼感覺？這兩位講者都沒有在演講前事先說「說我所述的案例均為變造、編纂、合成」這類的話，但主要有問題的會是第二位，他過度的陳述細節，一方面會讓聽眾有種偷窺他人隱私的快感，但另一方面他也根本就忘了，你真正想要凸顯的重點是什麼。
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【3. 自己的倫理自己顧，別人沒義務保密】
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專業訓練的場合容易有這樣的狀況，台上的資深醫師、資深心理師講案例講得很高興，話鋒一轉，一臉曖昧不安地說，我們這是專業訓練的場合喔，我剛剛說的案例你們都要保密喔。嗯？所以您剛剛所說的案例是完全沒有經過扭曲、偽飾、合成的。然後講了再要求台下的其他專業心理工作者，秉持著心理工作專業倫理的維護，幫你保密。我想，這叫做倫理責任的轉嫁。為了避免內心的罪咎感與不安，要求台下的專業工作者、聽眾來幫你保密，我想回一句「你憑什麼？」心理治療的案例需要經過修改、偽飾才可以被公開說出來，這是心理工作者、心理師、精神科醫師的基本倫理道德，然後你出來賺錢開工作坊，卻要求台下付你錢的聽眾要幫你保密，我不認為有誰有這樣的義務。我必須說，無論多資深、多大師，自己的倫理自己顧。
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我認為心裡專業工作的品質是需要大家的努力維持，要成就民眾對於專業的信任需要許多專業工作者花時間經營與努力，但是要毀壞他卻很容易。許多心理工作者重視人際關係與人脈的經營與維持，展現出表象的「你好我也好」的樣貌，意思好聽點是圓融，難聽點叫鄉愿。也因為如此，我們需要對彼此善意的監督與提醒，讓案主來到晤談室是可以放心信任我們，而我們也有能力在傾聽他的困擾與苦難之餘，把這些留在晤談室中。