醫療是從經驗中學習，有時也是從錯誤中學習…
疫苗施打量大，特別是短時間切換數種疫苗時，錯誤難免，要能從錯誤中學習並試著改善流程，更重要的是開誠佈公講出原因， 讓他人能避免犯同樣的錯誤，懲處第一時間不是那麼重要。
打錯針事件可大可小，印象中最嚴重的就是嬰兒室把「肌肉鬆弛劑」誤認成「B肝疫苗」打入嬰兒體內，造成數名嬰兒呼息衰竭死亡，這事件後，院內危險藥品就規定分開保存，打針前也務必「三讀五對」。
也聽聞有疫苗多打一劑、口服小兒麻痺疫苗意外被打入肌肉事件，最近也發生本要打「莫得那」，卻意外打成AZ， 慶幸看到醫院都是用很負責的態度出來面對，也負擔起後續病人的追蹤責任，而非把犯錯完全推給第一線人員。
1987年剛畢業當住院醫師時，某天有個小娃娃尿液中白血球>100 /HPF而住院，診斷很明確，就是泌尿道感染，那時order都是用筆寫的，我下筆開抗生素前沒寫「請做完尿液培養再給抗生素」，結果打完第一劑抗生素後， 再也培養不出細菌來了，第二天向主治醫師報告自己的疏失，主治醫師是大我10歲的學姊， 她說從病人的尿液常規判斷，幾可確定是泌尿道感染，要我先用48小時抗生素，看看燒退沒， 燒退代表抗生素有效，再持續用一個療程即可。
老師全程沒責怪我這菜鳥學生，但卻讓我牢記30年，永不再犯！
不是每個醫療事件都如此happy ending，2010年我也因一個從急診入院的泌尿道感染的幼兒而發生醫療爭議，原由是急診誤寫小孩的體重，我按錯誤的體重多開了些微劑量的頭袍菌素抗生素，雖然此抗生素的安全範圍極大，但我還是第一時間承認錯誤，抽血監控病人的肝腎功能，也責成科內改善流程，但家長堅持不原諒我們，當下請了律師寫存證信函要我保證小孩終身健康無虞，要去向議員和X果日報投訴我等等，那段日子，被叫到病房，聽人罵我「沒醫德、開錯藥的醫生」是家常便飯。
事情過了將近十年了，我記得一位優秀的阿長才50歲就因這事件退休不做了， 我是苟延殘喘做下去，但那段日子惡夢連連，工作幾乎做不下去，常在睡夢中莫名狂吼被叫醒，醫生工時長，但最大壓力還是來自醫療爭議事件吧！
(疫情趨緩， 假期和先生在近郊微旅行，美麗的風景，猜猜在哪裡？)

【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

0930華爾街日報

*【美國和歐盟將攜手解決晶片短缺和技術問題】
美國和歐盟官員同意聯合起來，努力促進半導體供應鏈並保持在新興技術領域的領先地位。
https://tinyurl.com/yhd2x9va

*【美歐在匹茲堡就科技、貿易和中國問題展開會談】
定於週三在匹茲堡舉行的高級別貿易和技術會議旨在緩和美國與歐盟之間的爭執，而雙方在中國問題上的政策分歧有可能使關係更趨緊張。
https://tinyurl.com/ygxzlp6s

*【鮑威爾稱供應鏈瓶頸可能導致高通膨持續得更久】
美聯準會主席鮑威爾表示，美聯準會認為目前的價格飆升主要是由於供應鏈瓶頸造成的，會持續到明年才會消退。
https://tinyurl.com/yerlryss

*【岸田文雄將出任日本下一任首相】
日本前外務大臣岸田文雄當選日本執政黨黨魁，保證了他將成為日本下一任首相。
https://tinyurl.com/yghol8ry

*【德國新政府未成形，歐盟重大決策尚需等待】
德國新一屆政府的構成尚不明朗，這意味著歐盟內部在經濟政策和國防事務等方面的緊急決策都被擱置了。
https://tinyurl.com/yjz3e7g5

*【民主黨人爭取將移民改革納入預算方案的努力再次被否決】
美國總統拜登的移民議程遭受了新的挫折，參議院規則的仲裁者說，民主黨人為國內數百萬非法移民提供入籍途徑的替代計劃不能被納入正在國會審議的3.5兆美元預算計劃。
https://tinyurl.com/yz6lzlyt

*【輝瑞的兒童新冠疫苗可能要到11月才能獲批】
據一位消息人士稱，輝瑞公司和BioNTech SE的兒童疫苗可能要到11月才能獲得監管部門的批准，此前這兩家公司表示他們在幾周內不會提交審批申請。
https://tinyurl.com/yzzwqemg

*【研究報告稱中國「一帶一路」倡議面臨隱性債務問題】
隱性債務和問題項目正在成為中國「一帶一路」倡議的特點，一些研究報告指出，中國國家主席習近平倡導的這個國際基礎設施發展計劃正面臨阻力。
https://tinyurl.com/yfytpf3q

*【報告稱中國已在國外發放了價值3,850億美元的隱性貸款】
週三發布的一份報告顯示，中國發放了價值3,850億美元的所謂「隱性貸款」，其收費高於西方發展機構，而較貧窮國家不必披露它們的存在。
https://tinyurl.com/yhqo5fah

*【中國恆大將向國企出售盛京銀行股份，籌資約15億美元】
中國一家國有企業與中國恆大集團達成協議，將斥資15億美元收購中國恆大在盛京銀行的大部分持股，這是中國政府試圖幫助中國恆大解決部分財務問題的最新跡象。
https://tinyurl.com/yggapr6e

*【中國恆大徘徊在違約邊緣，全球債主考慮追索選項】
持有中國恆大美元債的全球投資者正與律師和顧問探討，設法確定有哪些追索選項。懸而未決之處在於，中國政府將如何處理恆大可能倒閉的問題。
https://tinyurl.com/yf4xd7te

*【融創雖未面臨恆大式危機，但已然根基不穩】
融創的財務指標肯定好於恆大，因此或許不會立即面臨流動性問題。但如果中國房地產市場長時間維持低迷態勢，將意味著融創產生現金來償還債務的難度會日益加大。
https://tinyurl.com/ygmrdr8y

*【易綱：中國將盡可能地延長實施正常貨幣政策的時間】
中國人民銀行行長易綱說，中國將盡可能地延長實施正常貨幣政策的時間，目前不需要實施資產購買操作。
https://tinyurl.com/ygbq3vyq

*【日本政府退休金投資基金決定暫不投資人民幣計價的中國國債】
考慮到清算和流動性方面的問題，日本政府退休金投資基金已決定暫不投資人民幣計價的中國國債。
https://tinyurl.com/yz7cty87

*【中國將制定演算法治理規則】
中國啟動了一項為期三年的計劃，在大規清理互聯網的行動中，為科技公司廣泛使用的演算法制定管理規則和體系。
https://tinyurl.com/yhda66jb

*【大型車企押注固態電池將是電動汽車下一戰場】
大眾和福特等汽車公司在爭相製造價格更便宜且續航里程更長的電動汽車之際，正投入更多資金來研發一項長期以來被視為極難實現的技術：固態電池。
https://tinyurl.com/yzs2xwv3

*【寧德時代將以近3億美元收購加拿大鋰礦商Millennial Lithium】
特斯拉的供應商寧德時代新能源科技股份有限公司將以全現金方式收購Millennial Lithium Corp.，交易價值3.77億加元。
https://tinyurl.com/yelvumuu

*【對抗亞馬遜，Google嘗試通過電子商務改革贏回廣告用戶】
在爭奪數十億美元電子商務廣告費的戰役中，Google這個不可能的弱者正在努力跟上亞馬遜公司的步伐。
https://tinyurl.com/yhemgj5l

*【歐美油企的能源轉型計劃大比拼，孰能更勝一籌？】
相較於歐洲主要石油公司，投資者似乎更青睞美國大型油企的能源轉型計劃。但現在哪種方式更具優勢還沒有定論。
https://tinyurl.com/yga98jc8

*【歐元區企業和家庭信心9月份略有上升，好於預期】
歐元區企業和家庭信心9月份略有上升，好於預期；預期為小幅下降。
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