【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

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屏東高樹鄉的超商女店員被攻擊案，引起了社會廣泛的關注。目前這名男子已收治在精神醫療院所強制治療中，屏東地檢署也指示嫌犯就醫，療程結束也會移送至地檢署聲押，並無網路傳言已返回家中，或在外到處趴趴走的情形。

在第一時間得知案情後，團隊也立刻聯繫地方派出所、村長溝通，了解整個案情及地方需求後，今天馬上致電內政部長、警政署長，要求立刻補強社會安全網，不能再讓這種事情發生在鄉親身上。

我認為應該以家庭與社區為基石，落實前端預防，醫療機構及衛生單位應該與地方派出所，共同建立社會安全防護網，當病患回到社區時要通報警察機關；此外，加強社會處的社工與相關人員對精神病患家庭的訪視及輔導，通報流程需簡化與單一，以便提供脆弱家庭即時的服務；醫療系統的部分，也必須朝著專責醫院或收容所建置的方向來規畫。

目前行政院也積極朝向設置「司法精神醫院」的方向來進行外，亦同時把散落在各一般精神醫院監護處分的對象，在國內北、中、南、東均設置司法精神病房，打造分級分流的效果，以作為階段性的處理。

此類案件的發生必然會引起大家的恐慌，我會持續推動並關注這些議題，務使讓社會防護網及早介入、減少憾事的發生。

「蠱」
元亨，利涉大川，先甲三日，後甲三日。
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嵐字為上山下風，
與易經當中的蠱卦具有異曲同工之妙。

蠱卦大致上在述說，
萬物凡達到盛況時，未來必有衰敗的一刻，
此時必須將腐敗斬除，以重建秩序返回太平。

就當今臺灣的疫情，
已度過盛況與衰敗，正走在斬除腐敗的階段。
關於腐敗，對我來說有兩種層面的意義：
一、肺炎為腐敗，使世界動盪不安，因此須斬除病毒
二、人類才是腐敗，此為物競天擇，病毒在淘汰人類

世界若要脫離疫情肆虐僅有達到群體免疫此路，
因此「是否施打疫苗」成為個體跨入下一階段的門檻。

日前聽到有人主張不願施打疫苗，理由為：
「人類自然的身體，就是最好的免疫系統」
「不清楚疫苗的成份，所以不敢施打」
每個人在律法下皆有身體自主權，
因此可以藉自我意識來選擇如何保護自己。

但是，我實在無法接受上述的理由。

舉個例，假設病毒不會引發肺炎，
而是使你的臟器產生結石，
就目前醫療處置結石，不外乎為體外震波與手術取出，
此時還能靠人類自然的身體來治癒自己嗎？
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痛...痛死了，但...我相信我的身體能把結石排出。
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再者，
在選擇治療手法之前，
會有人去深透理解原理與操作流程嗎？
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喔幹！我快痛死了，但我在理解聚焦式震波其背後的物理原則之前我必須撐下去啊！
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這場因病毒觸發的強制進化關卡，
會是施打疫苗的人被淘汰，
還是相信自己身體的信仰者勝出呢？
讓我們繼續看下去。

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