急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

0520新加坡聯合早報

*【美韓將就生產與技術轉讓等方案交換意見 美韓首腦會談建立疫苗夥伴關係成焦點】
韓國總統文在寅昨日下午啟程赴美國，預計於華盛頓時間21日下午與美國總統拜登舉行峰會。韓國媒體報導稱，韓美疫苗合作、朝核問題以及半導體產業鏈將是韓美首腦會談的三大議題。此外，韓國是否會以某種形式加入美國主導的“四方安全對話”也備受關注。韓聯社稱，建立疫苗夥伴關係有望成為此次韓美首腦會談的重點議題，雙方可能就簽署疫苗互換協定、通過技術轉讓在韓生產疫苗等方案廣泛交換意見。文在寅17日在幕僚會議上表示，將把此次訪問作為加強兩國疫苗合作，將韓國打造成全球疫苗生產樞紐的契機。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210520-1148050

*【歐盟成員國同意對已完成疫苗接種的外國人重新開放邊界】
歐盟成員國同意對已完成冠病疫苗接種的外國人重新開放邊界，並降低各國達到疫情安全水準的衡量標準，這將允許更多國家的旅客入境歐洲國家。歐盟發言人表示，這些新措施將在週五通過。在新措施下，列入歐盟成員國“旅行綠色名單”的條件規定，一個國家兩周內每10萬人中新增確診病例的上限將從25起的增至75起。目前，歐盟成員國的“旅行綠色名單”中僅有七個國家：澳洲、以色列、紐西蘭、盧安達、新加坡、韓國和泰國。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210519-1147984

*【赴越考察五中國專家返國後感染變種病毒】
五名上個月赴越南考察的中國專家，返國後確診感染冠病變種病毒，其中一人病情較重。中國廣西壯族自治區冠病疫情防控工作領導小組指揮部說，4月28日以來，這五人經廣西憑祥友誼關口岸回國，入關時陸續檢測出病毒核酸陽性。經治療後，除重型病例仍有輕微呼吸困難外，其他人病情穩定。經基因測序，他們的病毒均屬源自印度的B16172毒株。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210520-1148049

*【辦公時間延長影響健康 疫情爆發加劇職場死亡風險】
世界衛生組織說，每年有成千上萬人因工作時間過長而死亡，冠病疫情的爆發進一步加劇了這一現象。由世衛組織和國際勞工組織聯合進行的一項研究顯示，2016年有74萬5000人死於與長時間工作有關的中風和心臟病，同2000年相比增長了近三成。這也是全球首個針對工作時間過長與死亡關連的研究，涵蓋全球194個國家從2000年至2016年的資料。研究發現，每週工作超過55個小時，比起每週工作35至40個小時，中風的風險高了35％，死於冠狀動脈疾病的風險高出17％。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210520-1148053

*【法新社：中美印接種量最高 全球半年內接種15億劑冠病疫苗】
自半年前陸續展開冠病疫苗接種計畫以來，各國不斷推進接種速度，至今全球接種量已超15億劑，其中接種量最高的是中國、美國和印度。截至週二，全球210個國家與地區已接種至少15億1萬7337劑冠病疫苗。其中，中國接種了4億2190萬劑、美國2億7440萬劑、印度1億8440萬劑，共占全球接種量的近60%。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210520-1148056

*【疫情爆發以來最嚴重 馬單日6075起病例 雪霹不排除再封城】
馬來西亞冠病疫情急劇惡化，當地昨天新增6075起病例，加護病房的重症患者也達559人，都是去年爆發冠病疫情以來的新高。死亡病例則增加46起，是一年多來單日第二高。日益嚴重的疫情讓雪蘭莪與霹靂州政府都不排除再次封城抗疫。據衛生總監諾希山發佈的聲明，馬國的冠病累計死亡病例已達2040起，這是死亡病例首次超過2000起。馬國去年以來最高的單日死亡病例數字都出現在最近一周，這包括上週六的44起、本週一的45起及週二的單日新高47起。馬國的累計確診病例已達48萬5496起。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210520-1148043

*【馬國研究：阿斯特捷利康能降低患重症及死亡概率】
馬來西亞政府研究發現，阿斯特捷利康冠病疫苗能有效降低冠病患者入住加護病房及死亡的概率，這些益處超過這款疫苗可能產生的副作用等潛在風險。研究顯示，這款疫苗對越年長接種者的功效就越明顯，潛在風險則越低。馬國冠病疫苗委員會（JKJAV）昨天在臉書公佈相關分析資料時表示，阿斯特捷利康疫苗是安全的，也對大多數群體都有益處。資料顯示，每10萬名60歲至69歲的馬國民眾之中，阿斯特捷利康疫苗能讓其中60.89%的冠病確診患者避免住進加護病房，但發生血栓的概率僅有1%。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210520-1148044

*【法國進入解封下階段 餐館、酒吧、咖啡館重開】
隨著冠病疫情在法國持續緩解，該國19日按計劃進入解除封閉隔離措施的第二階段，有限開放關閉數月的餐館、商場、博物館和電影院等。新華社報導，根據法國政府此前公佈的計畫，在解封第二階段，開放餐館、酒吧、咖啡館的室外部分，但座位只能開放一半，且每桌客人不能超過六人。此外，博物館、電影院、劇場等文化場所都可在遵守防疫安全範圍內重新開放。巴黎街頭早上有不少法國人紛紛到咖啡館和餐廳的露臺上小聚，慶祝久違的愜意時刻；盧浮宮9時開門迎客時，排隊的遊客自發鼓掌慶祝。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210520-1148131

*【菅義偉被指避談舉辦東京奧運疫情指標 美媒力促停辦】
日本首相菅義偉19日在參院全體會議上，被指避談可舉辦東京奧運的疫情指標。美國媒體則稱，東京奧運“必須取消”。據共同社報導，菅義偉當天對於要求公佈可舉辦東京奧運會和殘奧會的冠病對策指標的提問未作明確答覆，僅表示“將使運動員和賽事相關人員能夠安全參加，保護國民的生命與健康”。他對3月敲定的五項綜合對策進展進行說明，提及篩查檢測已實現抽檢率40%，強調稱“達成了預期目標”。美國主流報紙《洛杉磯時報》網路版18日刊文稱，鑒於冠病疫情，日本國內反對舉辦呼聲高漲的今夏東京奧運會“必須取消”。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210519-1147975

*【葉倫籲調整財政政策框架 落實拜登政府重塑經濟計畫】
美國財政部長葉倫呼籲重新調整美國財政政策框架，落實拜登政府提議的基礎設施和家庭投資計畫，重塑美國經濟，以解決新冠疫情、公共投資不足等四大問題。葉倫當天在美國商會舉辦的線上活動上說，過去幾十年來，美國可自由支配的政府支出被嚴重壓縮，導致公共投資不足。同時，收入越來越多地流向社會最頂層，中產階級家庭薪資停滯不前，醫保、撫育兒童等成本又不斷上升，造成收入不平等和貧富差距日益擴大，積累了諸多經濟問題。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210520-1148055

*【王毅呼籲國際對非洲增加抗疫援助】
在聯合國安理會本月輪值主席國中國倡議下，安理會19日以視頻方式舉行“非洲和平與安全：推進非洲疫後重建，消除衝突根源”會議。中國國務委員兼外長王毅強調，應該推動國際社會重視疫情對非洲的挑戰，給非洲更多幫助。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210520-1148135

*【柬埔寨金邊疫情趨緩 “紅區”宣告清零】
柬埔寨金邊市市長坤盛19日宣佈，金邊市實現高風險紅區清零，但金邊市仍有五個地區處於“橙區”。“橙區”管控措施延長七天，從5月20日至5月26日。“紅區”受當局嚴格管制，所有商業活動一律停止運作，民眾也不能踏出家門，除緊急事故之外。坤盛指出，“橙區”所有商業活動必須暫停，除了特許必需行業之外；部份特許必需行業上班員工人數，不得超過員工總數的2%。“橙區”民眾也禁止外出，惟每週可以外出就近購買食物和日用品，出行人數不得超過兩人，每週次數不得超過三次。“橙區”內售賣食物和日用品的場所，獲准照常營業，惟雜亂和缺乏衛生的場所將被關閉。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210519-1147986

*【泰國僧侶醫院18日起啟動疫苗接種工作】
泰國曼谷僧侶醫院（Priest Hospital）18日起啟動疫苗接種工作，為高風險的僧侶接種冠病疫苗，讓他們可以在安全的情況下繼續化緣佈施。這些高風險群體包括：年齡在60歲以上的僧侶；年齡在60歲以下但患七種常見慢性疾病的僧侶；以及居住在風險地區特別是曼谷的僧侶。本週二和週三共有約500名僧侶注射了疫苗。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210519-1147979

*【2050年全球淨零排放目標艱巨 國際能源署：須加強能源轉型】
國際能源署18日發佈題為《2050年淨零排放：全球能源部門路線圖》的報告說，到2050年全球實現二氧化碳淨零排放是一個重要且艱巨的目標，需要前所未有的能源轉型。該機構呼籲各國政府，採取切實行動以實現該目標。該報告指出，已有越來越多國家承諾，在未來幾十年內實現碳中和或淨零排放，這是一個巨大進步。然而，即使這些承諾完全落實，到2050年全球二氧化碳排放仍將達到約220億噸。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210520-1148054

*【緬軍與欽邦民兵交火 逾1.5萬難民逃印度】
緬甸軍事政變後動亂頻傳，西北方少數民族地區欽邦更爆發軍方與民兵組織嚴重衝突。印度政府官員說，目前有超過1萬5000名緬甸難民逃亡印度尋求庇護。路透社報導，印度東北部米左拉姆邦自2月底開始出現尋求庇護的緬甸難民。米左拉姆邦規劃委員會副主席拉馬威說，今年4月，有1800名緬甸難民越過印緬邊界尋求庇護，但最近避難人數突然飆升，超過1萬5400人。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210520-1148047

*【不滿雅城空氣污染 32市民控告佐科威等人今料下判】
印尼首都雅加達空氣污染日益嚴重，兩年前一群市民為此集體控告總統佐科威及多名官員，預料法院今天將宣佈判決。雅加達人口稠密、交通擁堵，在這個城市出生和成長的42歲環保專家卡麗莎多年來對於居住在一個空氣有毒的環境，感到痛苦不堪。卡麗莎的10歲女兒一出世就身體不好，她認為日益惡化的空氣素質加劇了女兒的健康問題。她說：“我們要政府制定條例，確保人民享有良好的居住環境和新鮮空氣。”
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210520-1148046

*【颶風席捲印度 莫迪宣佈為古吉拉突邦提供100億盧比援助】
颶風陶特近日在印度仍飽受第二波冠病疫情衝擊之際襲擊西岸的馬哈拉什特拉邦（Maharashtra）、古吉拉突邦（Gujarat）及拉賈斯坦邦（Rajasthan）南部，甚至連新德里、北方邦和哈雅納邦（Haryana）等印度北部地方也受到颶風帶來的豪雨影響。印度總理莫迪19日搭機前往故鄉古吉拉突邦視察災情，並與同黨的古吉拉突邦首席部長Vijay Rupani等人討論後宣佈，提供古吉拉突邦100億盧比的財政援助救災。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210520-1148141

*【中國天舟二號貨運飛船發射推遲】
中國載人航太工程辦公室發佈消息稱，長征七號遙三運載火箭已完成推進劑加注，計畫20日淩晨1時許發射天舟二號貨運飛船。天舟二號貨運飛船是中國空間站關鍵技術驗證及建造階段首飛貨運飛船。按照任務規劃，天舟二號貨運飛船將攜帶三名太空人消耗品、艙外航太服、平臺物資與在軌運行的天和核心艙進行交會對接。發射推遲的消息發佈後，中國網友紛紛表示遺憾，但也說能夠理解，“好飯不怕晚到”，“要穩穩地幸福”。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210520-1148132

*【宏都拉斯稱或因疫苗而轉投北京】
據英國《金融時報》19日報導，宏都拉斯首席內閣協調員Carlos Alberto Madero在接受該報採訪時說，宏都拉斯希望能避免結束與臺北的長期關係，但也強調獲取疫苗“比其他事情更為緊迫”。馬德羅說：“這使我們處於非常困難的境地， 宏都拉斯人民開始留意到中國大陸正在協助其盟友，我們開始自問為什麼我們的盟友沒來幫助我們。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210520-1148130

*【中國最大海上原油生產平臺安裝完成】
中國海洋石油集團有限公司公佈，中國自主設計、建造的最大海上原油生產平臺——陸豐14-4中心平臺，在南中國海東部海域順利完成浮托安裝。中國海油有關負責人介紹，陸豐14-4中心平臺採用一體化模式建造，各功能模組在陸地“搭積木”式地完成拼接，海上安裝兩天后就能滿足人員居住條件。平臺預計2021年底投產，將為粵港澳大灣區提供更多油氣資源。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210519-1147981

*【臺灣經濟遭疫情旱情夾擊 分析：或加劇全球“晶片荒”】
據彭博社報導，臺灣本地新增病例數本月早些時候還是零，過去五天一下子確診1226例感染，“軟性”防疫措施也在昨日擴大到全島。學校早已經關門，新規要求戶外必須戴口罩，對社交聚會人數設限，很多公共設施關閉。如果新增病例數居高不下，臺灣就可能被迫實施全面封鎖，從零售到臺灣經濟嚴重依賴的出口都將遭受打擊。此外，乾旱天氣導致水電站只能以限制能力發電，使全台主要城市，包括全球最大電腦晶片企業經營所在地都遭遇停電困擾。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210520-1148134

*【美國燃油管道公司遭網攻 向駭客支付440萬美元贖金】
美國主要燃油管道運營商科洛尼爾管道公司（Colonial Pipeline）上周遭到了網路攻擊，不得不關閉整個燃油管道輸送系統以控制威脅的傳播。該公司執行長布勞特週三（5月19日）承認，公司已支付駭客440萬美元贖金，才全面恢復正常營運。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210520-1148136

*【菲抗議中國在具爭議海域實施捕撈禁令】
菲律賓外交部在一份聲明中說，中國每年夏季休漁已遠遠超出了《聯合國海洋法公約》（UNCLOS）賦予中國的合法海洋權利，並且沒有國際法依據。聲明說，菲律賓不承認中國從5月1日至8月16日的單方面休漁安排，因為該捕撈禁令包括了菲律賓管轄的區域。它還引用菲律賓在2016年取得的仲裁勝利，稱該仲裁確認了菲律賓漁民在其專屬經濟區內傳統的合法捕魚權。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210520-1148045

*【美眾議院通過成立獨立委員會 調查國會山襲擊事件】
美國眾議院表決通過成立一個獨立委員會的議案，以調查前總統川普支持者於今年1月6日對國會大廈進行致命襲擊和圍攻的事件。多名共和黨人無視黨領袖決定，表決支持成立調查委員會。過去兩天，眾議院共和黨領麥卡錫和參議院共和黨領袖麥康奈一直努力取消這項法案。該法案旨在成立獨立委員會，調查造成五人死亡的暴力行為。眾議院週三以252票對175通過獨立委員會的成立。該委員會的調查作風將與調查911襲擊事件的小組類似。該法案現在交給參議院，其結果尚不清楚。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210520-1148129

*【納坦雅胡不顧拜登呼籲 繼續對加蕯地帶進行空襲】
以色列總理納坦雅胡不顧美國總統拜登要求“大幅度緩和加蕯衝突緊張局勢”呼籲，宣佈繼續對加蕯地帶進行空襲。拜登19日與以色列總理納坦雅胡通電話，強烈要求以方立即大幅度緩和加蕯衝突緊張局勢，邁向停火。納坦雅胡辦公室同日晚些時候發表的一份聲明中似乎沒有接受拜登停火的呼籲。納坦雅胡發言人說，“他決心繼續進行這項行動，直到實現目標，為以色列人民恢復安靜與安全。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210520-1148128

*【以色列繼續轟炸加蕯地帶致五人喪生】
加蕯地帶衛生部門和安全部門人士19日披露，以色列18日午夜至19日淩晨繼續對加蕯地帶發動了數十次空襲和炮擊，造成一名記者在內的五名巴勒斯坦人喪生。該人士說，以軍迄今已連續10天對加蕯地帶發動空襲和炮擊。18日午夜，以軍空襲了加蕯地帶南部城市拉法，造成1名巴勒斯坦婦女死亡，另有八人受傷；19日淩晨，以軍戰機空襲加蕯城北部謝赫·拉德萬社區的一所公寓，造成一名記者死亡及兩人受傷；同一時間，以軍還對加蕯城以西的拉馬爾社區發動空襲，造成三名巴勒斯坦人死亡。目前，以軍的空襲和炮擊仍在進行。據悉，以軍打擊目標依然包括當地公寓建築、基礎設施以及農業用地。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210519-1147977

*【比特幣跌破3萬3000美元 關鍵均線失守】
全球最大加密貨幣在週三繼續暴跌，截至紐約時間上午，比特幣跌破3萬3000美元，200天移動平均線失守。其他加密貨幣也一道走低，乙太幣下跌多達42%。比特幣已抹去了自特斯拉公司2月8日宣佈將利用公司現金購買比特幣、並接受比特幣作為購車支付方式以來的所有漲幅。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210519-1147987

#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

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