【太魯閣事故第一份調查報告出爐：大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】

發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車，造成49死、213傷的重大事故，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）今天公布第一批「事實資料報告（https://bit.ly/3kktmsb）」的調查結果，並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。

當天事故發生時間為9時28分，但運安會調查發現，翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動，必須仰賴其他車輛接電發動；49死中，經過逐一比對，總計有30人是站票；檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施，預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。

￭事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電，清明連假也未依規定停工

運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出，工地主任李義祥在事故當天8時以前，準備開大貨車載廢輪胎前往工地時，大貨車就因為電瓶沒電無法發動，由機電廠商協助接電才發動，並告知電瓶狀況不佳，進入工地後，進行「輪胎緩衝層工程」，根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作，當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。

當大貨車準備行駛於施工便道彎角時，突然熄火，但因為電瓶狀況不佳無法自主發動，開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點，並靠著怪手電發，經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困，吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上，此時距離事發9時28分僅剩1分鐘，司機員煞車已經來不及，以時速123公里的時速撞上。

根據運安會的調查，當天是清明連假，台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工，聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造，可是運安會發現，除了李義祥與移工兩人之外，竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程，顯示根本沒有遵照電報停工。

￭49死中有30人是站票，運安會將會透過碰撞模擬研究相關性

這次事故共造成49人死亡、213人受傷，運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置，甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂，李綱表示，扣除兩位殉職的司機員以外，47名乘客死者中，座票僅有13人，其餘30人都是站票，並集中在第8至第5節之間。

根據運安會公布的資料，愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重，第7與第6節車廂間的潰縮區（車廂與車廂之間的空間）內就有8人死亡，第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。

運安會主委楊宏智表示，目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因，但接下來的分析過程將會透過模擬，不同的車速條件下的碰撞，對於站票的影響狀況，並會再提出具體的改善建議。

李綱表示，高速運行的列車與區間車車速不同，各種廠牌的車輛都會進行速度模擬，並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計，結果與調查結果一併在明年4月公布。

￭工地邊坡安全防護，台鐵與設計廠商都未明訂與設置

由於這次事故主因是大貨車翻落軌道，遭到高速行駛的太魯閣號撞擊，工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點，根據事實資料報告，台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護，也未在開工前告知廠商危害風險。

至於負責設計與監造的聯合大地，細部設計圖與預算書設計與審查，都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。

運安會也發現，在施工期間未設置安全防護措施與管制措施，施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄，但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等，都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。

￭台鐵回應：尊重運安會調查

針對運安會的事實資料報告，台鐵局表示，尊重運安會的調查，已經針對204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性，並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位，完成查核改善後始能復工，後續將持續落實各項工程管理措施。

台鐵局表示，5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」，由台鐵局雇用保全人員及門禁設施，嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統（DWS），預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
（文/嚴文廷；攝影／楊子磊、余志偉、陳曉威；圖片來源/運安會提供）

#延伸閱讀
【後續調查｜台鐵工地與安全管理長期鬆散，太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外：太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7

#台鐵 #太魯閣 #運安會 ＃工安 #報導者

【新竹縣新增1例本土病例 三級警戒延長至6/28】

今天(6月7日)中央疫情指揮中心公布本縣新增1例個案，案號為11491。

📍案11491：40多歲男性，居住在寶山鄉，是本縣京元電子相關個案10977及10978的同住家人。個案在6月4日出現胸悶症狀，6月5日出現腹瀉症狀，但因為太太跟女兒於6月4日確診，已被衛生單位匡列為密切接觸者居家隔離，並於6月5日採檢，隔天6月6日PCR檢驗結果陽性確診，隨即安排救護車後送至醫院負壓病房隔離治療。

根據疫調結果，個案表示，他從事工程工作，但因為疫情的影響，已將近1個月未開工，三餐都由家人準備、在家食用，沒有到過高風險場所，亦無外出到其他公共場所活動。但為了審慎起見，本府已向中央申請調閱個案軌跡資料，確認個案所述是否正確，如有刻意隱瞞軌跡，本府將會依法追責。

另外，根據疫調的結果，案11491的接觸者與同住家人案10977及10978相同，都已經匡列，所以不再重複，其中，個案另有2位同住家人，目前的採檢結果為陰性，為審慎起見，將會繼續居家隔離並延長隔離時間。

今日行政院也已宣布延長全國三級警戒管制到6月28日，全國各級學校也配合停止到校上課至暑假（7/2）。許多家長很關心學生期末考試的相關問題，我在此向大家報告，本縣高國中小學期末考試，本府教育處已函文各校取消紙筆測驗，改以「多元評量方式」進行期末考試，成績的部分也會從寬認定，請各位家長不要擔心。

另外，由於苗栗移工群聚事件影響，本縣在寶山鄉及峨眉鄉都有出現確診個案，本府將就地緣關係，啟動「行動快篩部隊」前進寶山及峨眉二鄉，提供鄉民快篩服務。我在此，要請寶山及峨眉兩鄉，如果有症狀或有接觸活動史的鄉親，一定要來接受快篩檢驗。

此外，針對鄉親關心本縣移工的查核，上週，本府勞工處已完成全縣29處100人以上的移工宿舍；從今天起到6月9日，將持續針對390家100人以下的移工宿舍進行稽查及宣導；另外，機構看護、家中看護及幫傭等個人移工，本府勞工處也會一一致電關心與宣導。另外，本府將鼓勵雇用移工的公司企業，協助移工進行快篩檢驗來防堵疫情，如有需求者，請向本府衛生局提出申請，本府將安排「行動快篩部隊」進駐篩檢。

最後要向鄉親報告的是，本縣迄今共有35個確診案例，其中的8例已康復出院，目前還有27位住院治療中，本府和醫療院所的醫護同仁，一定會妥善照顧他們，讓所有確診者康復出院。最後也要拜託所有鄉親，端午連假，一定要避免跨縣市移動的返鄉探親，在外地工作及就學的親人，也請他暫時不要返鄉，都先待在家避免外出，將病毒散播的風險降至最低。

#防疫不能停
#領頭楊

『因為工作關係 也常與各種營造廠有所接觸
也擔任過監造人員 對於這次的事件有些版友的疑問提供一下可能的答案

1.為何工地主任停工日要到親自到工地?

停工日不代表工地現場沒有事情需要處理
也不代表所有人員都不可進入工地

很多工地會把一些日常文書表單放工務所
蠻多工地主任或助理會在假日或雨天停工時整理文件
另外一些器材 材料的盤點 整備 也可以在停工時進行
停工期間 某些重要的工地巡檢也仍然得持續進行
所以停工日 不等於整個工地都沒有人
更何況多數公部門契約 仍然會將假日 停工日計入日曆天算契約工期
所以有些機具材料或文書作業 在停工日時反而得提早準備

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2.為何開工程車巡視工地?

這得看甚麼樣的工地 還有巡視過程中有打算一併做些甚麼事
提防 道路 水道 這類工程施工路徑長 而且施工路徑不一定平整
工程車底盤和輪胎都比一般車輛適合行駛施工道路
另外有時巡視過程順便可以將某些物品或機具運到另一處
或是工程車上固定擺放某些工具
巡檢時有狀況時可以用到
所以開工程車巡視工地的情況並不算特別

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3.手煞車沒拉緊?

就算手煞車拉緊無故障
工程車輛停放於非規畫平面區域時
都需要在後輪處放置輪擋
因為這是最後的保險 而且輪檔有無放置
比起手煞車的狀況在工地現場更容易做確認
除了駕駛外 經過的人都可以提醒安全措施和流程尚未完整
進而避免車輛滑動的意外產生

另外施工前要提交相關的計畫書 說明工地施工時的區域規劃和動線
有些工作區域坡度不明顯 也未整理成坡度<2%的平面時
車輛沒放輪擋一樣有發生意外的可能

不過國內對此計畫書內容的要求和執行落實度還有很大的改善空間 (台灣施工還是習慣現場隨機應變 許多計畫和現場都有落差....)

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4.5年19個標案總金額近2億就是標案王?

平均下來一年也只有不到四千萬.....
每個標案平均約一千萬
這種在業界只是承攬小型土木工程案常見的工程規模

工程5千萬以上達查核金額 2億以上達巨額採購
一千萬的工程標案只是公告金額的範圍 不算甚麼大工程
5年拿2億的工程案 絕對稱不上是甚麼標案王

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5.圍籬架設的必要性

圍籬主要的功能還是避免無關人士進入工區
防護部分砂石 泥漿操作時噴出或溢出到工區外
在軌道旁邊坡面邊緣增設圍籬意義有限
因為一般臨時圍籬 紐澤西護欄也可能擋不住工程車輛滑落

如果在斜坡旁增設有基礎的圍籬
圍籬施工時可能增加額外風險
不過整體來說 各種安全性的評估和工程風險的應對
這都會在施工計畫書中檢討和列出對應措施
所以得請機關拿出當時核備的施工計畫書作為重要的佐證文件

回歸到最主要的事故因素
仍然是工程車輛停放違反多項安全準則導致車輛滑落

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6.廠商黑歷史部分

李義祥在2009到2010年因違反相關規定被台鐵列拒絕往來廠商1年
又在2014年修改工程資料照片 意圖詐領工程款55萬元 並遭判刑定讞
這是蠻嚴重的狀況 代表廠商誠信出了嚴重問題

又15次的違規紀錄中 有許多是車輛未檢驗
而且過去該工程行也發生過員工駕駛故障車輛墜谷身亡紀錄
所以蠻有可能與該廠商對車輛和機具安全持續漠視有關

缺乏誠信又藐視安全的廠商施作工程 自然風險會大幅提升
但很遺憾 在以最低價格標作為工程採購方式的政府工程案
許多小規模的案子也只能選到水準很差的廠商.....

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7.黨證及黨代表對於政府標案取得的幫助

政府標案的形成 標案的打聽 標案的取得
工程進度是否延長 周邊民眾是否抗議 懲罰輕重 驗收標準
這些在貪腐度越高的區域或國家 有政治力量作為後援 就越有影響力
至於台灣的貪腐程度有多高 這我不太清楚 請別問我QQ』

Re: [新聞] 李義祥「有違規紀錄還承包工程」被起底有黨證　台鐵回應了 https://disp.cc/b/163-do9m ｜新聞原文 https://disp.cc/b/163-do93