代謝性腦病變
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失智症是一種慢性意識障礙，但是不要忘記「絲絲有兩種」，另外一種是急性意識障礙。

我在當年輕主治醫師時，只要遇見病人無法解釋的急性意識障礙，就會照會神經科醫師，結果他們的回答大部分都是「代謝性腦病變」。

當時我們都會嘲笑說這就像一個嚴重蛋白尿的病人照會腎臟科醫師，結果我們的回答是「腎病症候群」一樣。因為二者都沒有鑑別診斷，對照顧病人的醫師一點幫助都沒有。幸好大部分的病人在原來的疾病改善之後就自動恢復了，原來這樣的答覆還是有用的，因為它已經幫助我們排除了神經科的疾病（主要是中風、腦膜炎、腦炎）。

「代謝性腦病變」現在已經改名叫「譫妄」了，這是住院病人中最常見的急性意識障礙：大約佔 10-20% 的老人，尤其是急重症的病人。又稱為急性混亂狀態、急性精神病狀態、加護病房症候群、中毒性腦病變、器質性精神疾病等。其特色是意識障礙、注意力變差、失去定向感、情緒激動或呆滯、睡眠-清醒週期混亂、妄想、幻覺等、病情時好時壞。

譫妄的原因是內/外科疾病、感染、藥物等。它跟失智症最主要的區別是前者主要影響注意力和意識，而且是急性（甚至有明確的發生時間，可持續數天-數週）、可逆的，夜間幾乎都會惡化；後者主要影響（短期）記憶力（注意力和意識只有在末期才會退化），而且是慢性、不可逆的，夜間時常惡化，雖然後者也是前者的一個危險因子。

意識障礙的評分是格拉斯哥昏迷指數（GCS：睜眼「主呼痛」、說話「有無亂聲」、動作「指定避曲伸」），包括 E（睜眼「主呼痛」：主動 4、呼喚 3、疼痛 2、無 1、C 有外力阻止［例如眼皮水腫］），V（說話「有無亂聲」：有條理 5、無條理 4、亂說 3、發聲 2、無 1、T 氣切、E 插管、A 失語症），M（動作「指定避曲伸」：依指令 6、疼痛定位 5、肢體閃避疼痛 4、肢體彎曲迴避疼痛 3、肢體對疼痛伸展 2、無 1。輕度昏迷是 13-15 分，中度昏迷是 9-12 分，重度昏迷是 3-8 分。

意識障礙的鑑別診斷是 AEIOU-TIPS：A（酒精/藥物、酸中毒），E（電解質、內分泌、腦病變、癲癇、環境），I（感染：敗血症、腦膜炎、腦炎），O（器官衰竭、低氧），U（藥物劑量不足、尿毒症），T（外傷、腫瘤）、I（胰島素）、P（精神性），S（中風、休克）。

2015 年發表的研究發現加護病房病人譫妄的預測因子是年老、原來就有意識障礙、酗酒、尿素氮、住院分類（外科 < 內科 < 神經內/外科 < 外傷）、緊急住院、低血壓、使用類固醇、呼吸衰竭等。

以後當你照會神經科醫師得到「代謝性腦病變」的答案時，請不要怪罪他們，因為「譫妄」的鑑別診斷是所有的內/外科疾病。而且「譫妄」只是一個表象，真正應該要治療的是原來的疾病。

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時間＼March 23, 2018 02:48 PM
➡http://m.blog.sina.com.tw/fabulous/article.php?entryid=652256

腎衰竭 尿毒症

病人是一位矽谷高科技創新公司的老前輩，已經69歲了，不但沒有退休，還帶領著一百多位工程師努力奮鬥，令人敬佩。去年12月1日第一次來看診，告訴我他剛剛驗血，被認定腎衰竭、尿毒症，得開始洗腎，不然短時期內生命就會有危險。

病人及太太非常不願意洗腎，認為生活品質會大幅下降，同時有許多其它的問題產生，他們希望能靠中醫的幫忙來改善腎功能，以避免洗腎。從中醫辨證論治的治療原則下，我決定加強病人的心臟功能來讓心陽透達下焦、利水來減低腎臟的負擔、溫腎來提高腎臟功能，外加解血毒的中藥。

服用中藥一週，病人及太太就覺得身體有改善，臉上氣色恢復了，不像以前黯淡灰白，手腳轉溫一些，人也比較有精神。然而，病人有一個正在學醫的兒子，知道病人的情況後，堅持要爸爸馬上開始洗腎，為了這件事和病人大吵了好幾次，同時病人的腎臟專科醫師也一直逼病人洗腎，兩頭的壓力讓病人非常不安。病人告訴我，他會服用中藥到十二月底再度驗血的時間，如果驗血的數字有些好轉，他就比較能說服學醫的兒子及他的腎臟醫師，不然他就得開始洗腎。

今天下午來複診，告訴我十二月底的驗血報告出來了，三個決定洗腎與否的數值都有改善，尿毒指數(BUN) 從64降到56，肌酸酐（Creatinine）從5.72 降到 5.28，CFR 從 9 上升到12。雖然這樣的驗血結果，仍代表病人腎臟功能衰竭，仍有不小的風險，服用中藥四週下有這樣的進步，總算讓學醫的兒子願意讓病人再繼續試一試中醫治療，也給了腎臟專科醫師一個機會去了解中醫治療腎衰竭、尿毒症的可能性。

在中醫臨床治療上，被病人「逼著」在短時間內看到西醫數值的改變，對中醫不是一件合理的事情，畢竟中醫有自己一套系統去評估病人病情好轉或惡化，西醫數值的改變不一定立即反應中醫治療的效果。然而，像這個老前輩病人的情況，我們可以理解他兩難的痛苦，知道為什麼他急著想看到驗血數值的進步，這個時候，也只能中醫師自己把壓力承擔下來，盡力去做，畢竟能幫忙到多一個病人不用洗腎，還是很高興的。

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