【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
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聽舊歌會總讓我想起以前的時光，
特別是喜歡的歌，
比如幼稚園時聽的張雨生的歌、
小學聽的當時英文老歌、
國中時聽的安室的歌、
高中時聽的宇多田光的First Love，
讓我又有過往的感覺，
而且還有季節性，不同季節，會聽不同的舊歌，
就好像我的時光機。

中風後有好一陣子沒聽音樂，
不知道為什麼，就是沒聽，
後來發現，很多歌都忘了名字；
仔細研究才知道，
其實是中風前兩三年聽的歌曲忘最多，
反而是老歌舊歌依然記得，
真是奇妙，愈久的歌記愈清楚。
於是最近開始帶起耳機聽，
把那些遺失的歌曲找回來，
花了一點時間，慶幸找回許多歌。

其實我大部分聽得都是抒情歌，
不管英中日韓，幾乎都是抒情；
以前練重訓時，
外表很hardcore，
耳機裡其實都是抒情歌，
而且聽到特別有感情的歌，特別有力，
當運動時別人放快歌或搖滾電音之類的，
我都會很受不了🤣

我一直有這個特殊癖好，
所以最近決定戴耳機聽抒情做運動，
看看這樣會不會讓我復健更有效果！

Anticipation，此時我腦中一直想起這首歌，
是我小學三四年級，我爸買的英文老歌專輯裡的歌，
而這首歌1971的就有了，
現在就是超超老歌了。
其實我們都有所謂的時光機器，
帶著我們回到過去的叫回憶，
引領著我們向前行的叫夢想。
所以聽歌對我是一個很好回到過去的方法，
向前呢，就跟著我的家人一起！

🎙【我細漢時的大樹仔 ─父親】
這集播客想來談談我的父親，他是我一生最重要的貴人，也是我心目中最偉大的父親，更是最了不起的生命鬥士。

父親叫楊木輝，出生於1934年，世代務農家裏非常貧窮，國小三年級沒畢業就開始幫忙農作。

父親本是一個勤儉老實務農的人，在我國三的時候，父親去買了一部三輪車，從農夫轉變爲賣菜的小商人，對我來講，這就是他的創業，他創業就是從一部三輪車開始，他創業的夢想是為了要養育我們四個兄弟，特別是讓我能繼續升學讀書，未來能夠出人頭地。

而這份工作，他總是每天凌晨三點多起床，一直忙到傍晚才回到家，尤其新竹的冬天真的很冷，但20多年來，他始終如一的踏著三輪車，那一份堅毅和持續，是我後來創立風潮音樂時，很重要的榜樣跟精神。

他賣菜的哲學，也很值得我學習，每天批發的果菜，他分成兩部分，最新鮮最好的部份，就跑去高級的社區，用較好的價錢賣給挑好菜的人；剩下一些比較不起眼的，他用近乎成本價賣給那些只在乎價格的人。雖然他沒有讀過市場行銷學，可是我覺得他的這個方法，確實能夠抓住客戶的需求，真的是非常了不起。

當我想創業時，父親把畢生的積蓄五十萬給我，讓我創立了風潮音樂，但是創業的前三年經營的非常糟糕，負債累累近六百萬，也是他和母親到處去找鄰居或家人借錢，還把家裏的老房子跟田地拿去抵押，才度過了難關，才有今日的風潮。

這幾年來父親身體每況愈下，前年在家裏跌倒，送到醫院診斷是中風，原本以爲住院治療一個月休息後就可以回家，結果腦中風轉爲腦出血，再開刀完之後沒多久，另外一邊又出血又再次進加護病房開刀，這樣接二連三打擊，一般人可能都無法承受，何況是年邁的父親，剛開始他也會有些沮喪，可是一想到所愛的家人，竟然又有著那股賣菜的精神，就是下定決心要康復起來，爲的就是要跟我們多在一起。

好不容易前年12月回到家中靜養，以爲應該可以恢復健康的，但是去年的七月又再度中風進加護病房，醫生要我們做好後事準備，沒想到父親奇蹟般的又慢慢恢復而能夠出院，雖然沒辦法說話，只能靠著鼻胃管進食，但這是父親的選擇，他選擇留下來，即使身體是那麼的辛苦。

上個星期父親又倒下來了，目前還在加護病房，這次狀況非常不穩定，醫生告知隨時會走，我們的心情雖然非常難過，尤其疫情期間真的沒辦法做些什麼，也覺得可能這次會離開了，但是這一兩禮拜還是看到了他那份頑強的精神和不放棄的態度，父親正逐漸從非常不穩定，慢慢的趨向穩定！

父親，這就是他的一生，始終不放棄，始終爲了心愛的家人一直在奮鬥着，雖然他很平凡，但是在我心目中他永遠是最偉大的父親！

✨父親住院的這段期間我寫了一首音樂「#向晚的祝禱」，主要是分享當無常發生，剛開始都會有些悲傷無助，但透過靜心祈禱跟祝福，再加上朋友與家人的支持和集氣，慢慢的凝聚出希望和溫暖的力量，這首音樂不只是寫給我的父親，希望也能將祝福送給正在經歷生離死別很近或正遇重大挫折的朋友們。
(🌟音樂收錄本集節目中)

🎧|真情告白特輯|
我細漢時的大樹仔 ─父親
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若問中風患者 目前訓練這個復健動作的目地何在 通常是找不出相關性的
找不出相關因果性的訓練 是看不到效益 且極易中途放棄
不知為何而練習 是 讓患者練傻的普遍原因
中風復健是從解決生活裡的痛點開始

這個檔 要解決的是 中風患者無法騎機車坐後座被載
這是很多中風家族的大痛點
因為 跨不到機車上 髖不夠開
因為 跨上去之後 無法維持平衡 從家裡扶著到醫院
因為 等復康巴士等不到 等民間計程車 車資有點吃力

家屬用機車 載去醫院 就診 是最省交通費的方法
因為移動 不再勞師動眾 不再要開車 要請假動員家裡人

只要患者 先練會 跨上機車後座的能力
如此的小小願望
卻是很多患者的一大步

用2張椅子 並聯 當作摩托車
若站著 腿抬不高 跨不過去
可以改用坐著 再抬腿跨過椅子
復健有意義 有目的 凡事找方法

腳頂 腰動 虛實分清 小角度 一比一連動

中風後遺症復健 是一種 思想模組
大部分的中風復健 是一種辛酸 又無效的過程 很努力 但得分有限
對於中風患者而言 身體要動 就像小孩要推動轉動大卡車一樣困難
這一檔案
讓看得懂的患者 有跡可循
整個患者視為 大球體 太極球體
一部分 一部分 去疊加 成為一個 可運作的大太極球體
把人體 切成一個一個的點 點的運作加成 組成太極球體 整個人體
中風的人 老人 開刀後的人 神經外科的患者 都是球體運作不良的人
用對方法復健 用2個2個點 為單位 去復健 才有機會
2的點的足底 -- 湧泉
2個點的屁股 -- 尾履 坐骨
2個點的膝蓋 --
2個點的手肘 --
2個點的手腕 --
這樣至少2+2+2+2+2=10 用10個點 去運作身體這個太極球體
自己的未來 都會老
老人 必須符合太極球體運作 就能有效減少 跌倒的風險
盤點找出老人身上10個點 有那些是高風險的點 有效預先訓練改正

有了單點 疊加成球體的概念
還要有 肘與膝的區域概念 肩膀與骻合的概念
甚至是 對角交叉合的概念 一同區域合作

太極球體 概念 與一般 復健主流醫學 概念 很大區別之處
在於放鬆
膝蓋要放鬆
手肘要放鬆
一般的中風復健 手肘不會放鬆 膝蓋不會放鬆
手肘不會放鬆 學不會 輕巧生活自理 拿東西
膝蓋不會放鬆 往後生活走路時 醫生都有跌倒的風險
為何不會放鬆 因為 復健的醫生 沒有放鬆的概念
總是叫中風復健者 練核心肌群 練股四頭肌 練肩膀上提 去出力
這樣就不是鬆了

從 影片 27:00開始到59:00結束
可以看見 有3種的翻書法
1.一般練單獨局部手指的復健翻書法
2.有一點肌力.肌耐力 的健身房信徒 暴力翻書法
3.太極拳 動態 鬆沉 勾到後 再用意念 翻過去的翻書法

每一個復健的方法 用在患者身上
都是 一對一 客製化的
客製化 的邏輯
是因為 太極球體 用了何種邏輯 復健才用何種邏輯
把太極 滲入 中風後遺症的復健上
因為 太極領會的不同 復健成果上 當然有所不同
一個小小的翻書
可以困擾中風患者 往後 數十年
手指的靈敏度 決定大腦的修補 這是簡單生理學
在復健上 卻只看見笨蛋復健 的攣縮手塞一顆球在患側掌心
數十年不變的 復健詐騙集團
但官方 總忘了 要設反詐騙專線
即便 到處都有坐輪椅或躺床的受害者
視而不見 一片清明和諧