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導管植物 在 林凱鈞 Instagram 的最佳解答

2021-09-03 10:54:20

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導管植物 在 BusinessFocus | 商業、投資、創科平台 Instagram 的最讚貼文

2021-03-30 19:33:45

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  • 導管植物 在 Facebook 的最讚貼文

    2021-09-17 13:43:03
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    右側感染性心內膜炎

    ✅ 危險因素和病因

    右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

    ✅ 發病機制

    對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
    共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

    CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

    Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

    (註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

    ✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

    臨床表現和診斷
    發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

    右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
    右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

    治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

    ✅ 處置與治療

    在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
    在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

    與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

    在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

    機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

    因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

    在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

    ✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
    JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

    在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

    因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
    Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

    結論

    RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

    Keywords:
    RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
    CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
    IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
    Septic emboli: 敗血症血栓
    Vegetation: 贅生物
    TV: 三尖瓣膜

    References:
    1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
    2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
    3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
    4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
    5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
    6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

  • 導管植物 在 Facebook 的最佳解答

    2021-08-09 22:22:16
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    如果天空像是人生，你想現在的自己是什麼樣貌？照片中的天空是下班時在車上拍下的夕陽，遠方一顆蛋黃夾帶些許暗黑詭譎氣氛...是也蠻美的。

    今晚來說一個無緣個案的小故事

    四月初某單位來電，說有位個案要從中部遷居到我的管區，交班內容沒有頭緒，連個確切診斷也說不清楚，只說阿公年紀很大，已氣切有呼吸器、胃管、膀胱造口，因為孩子覺得在原來的地方照顧不好，希望帶來北部治療，要我先準備居家收案訪視事宜，其他流程來電者答應會對家屬負責並協助。我是個奇怪又有個性的人，是自己該做的事不用交代我會做到最好，但我很討厭不認識的人隔空要我做什麼事，尤其交班講得口沫橫飛但在我回問病人狀況又不知所以然的時候，我只能給來電的對方很低的評價。
    個案在四月某個星期六如期搬遷，小孩把個案與所有機器儀器都搬來，期待能如計畫般美好，但其實不然。個案與機器都不適應新環境，星期日就送急診，星期一上班發現這位個案已進加護病房。平日訪視後回辦公室，有時間我就會上線看看這位未曾謀面的個案住院狀況如何，有沒有穩定一點，是否可以轉到一般病房，有機會出院回家啟動居家護理訪視嗎？追著追著...四月五月六月七月...轉眼八月，個案的病程都每況愈下，除了原來的三管外該再插的周邊血管、中心靜脈導管也換到沒地方好打，呼吸衰竭合併嚴重肺炎，血液培養的菌株都有抗藥性，醫師解釋病情後，家屬回覆都希望不要放棄，一定要繼續積極下去。我與這位個案、家屬未曾謀面，只是當時一通交班電話，讓我掛心好幾個月。沒有正式接（收）案，沒有信任基礎，我沒立場跟個案家的任何人討論問題。是因緣不俱足。
    今天星期一，準備出門訪視前習慣還是先掃過筆記中要查證追蹤的事項，發現那串病歷號碼已從住院中的標記被消除了！再去探究...8/7清晨六點多家屬不得不帶阿公回老家去了。折騰好幾個月，阿公這趟只住在孩子家搬家的那一晚，然後選在農曆六月最後一天回故鄉了。
    回頭看這段無奈的故事，我不知道自己的使力點該放在哪裡？前段交班的人信誓旦旦，家人也信心滿滿，我在等著發揮的前夕止步，盤旋，結束。

    在最恰當的時機做最好的決定
    在最適合的季節栽種最適合的植物
    在最成熟的時候收割
    在最好的時刻道別

    錯過最美那一刻，什麼都會變調。
    但是...天機誰又知道呢？

  • 導管植物 在 Facebook 的最佳解答

    2021-07-27 11:00:51
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    ｛觀玲老師推好物｝最近常被問：「兩個半月都沒出門，居家辦公也沒曬什麼太陽，怎麼皮膚變這麼差！？」我反問：「那你這段時間心情如何？」你們聽過 #壓力老化 嗎？這瓶，能抹除肌膚壓力👉 https://pse.is/3lf4wf

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    按壓出的晶粹為珍珠白色，於 #花蜜露 後直接使用，我很愛自己～所以都按壓2下帶到頸部（眼周一起抹👆），伴著淡淡微花香，吸收後最明顯的是肌膚柔軟度，接下來的兩個小時會覺得「疑？氣色變好了😚」，尤其前晚有熬夜的話會更有感！心情自然也會變好（疲累退散🚫），肌膚壓力就像被抹掉般，漸漸恢復光采，並給予紅潤、彈力、亮白能量💯。

    珍珠晶球三大核心成分
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    如此迷人之作，為「法國Naolys X Dr.Cink X Capsum 」三大跨國聯合研發製造！超強👏👏👏！難怪能搶在衰退形成前，快快抹除受損根源，尤其這段期間無法進廠維修，它就是「新保養型醫美」，就算在解封前才臨時抱佛腳也來得及還原肌膚「紅潤好命肌💓」!

    適度的壓力是好的，但過度的壓力會造成爆炸、崩潰！💔
    #千萬不要讓壓力有肌可趁 https://pse.is/3lf4wf
    #法國紅潤魚子 #肌膚減壓保養 #一抹消除受損記憶 #輕循環紅顏養成 #新保養型醫美 #紅潤好命肌 #2124輕循環 #專業醫美保養 #DrCink
    Dr.cink 達特聖克

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