「並未於系爭保單條款中約定，被告於內部自行就系爭保單約定之醫療費用予以限縮給付之規定，既未經要保人或被保險人之契約當事人同意，非系爭保單之契約條款，被告變相限縮其保險範圍，對原告應不生效力」

🔘 被保險人因意外裝置義齒而申請「意外實支醫療險」，卻被告知每顆僅限理賠5,000元，法院判保險公司敗訴

⌧ 判決字號：臺北地方法院104年度北保險小字第28號小額民事判決（被告公司：宏泰人壽）

⌦判決書節錄

按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；保險法第54條第2項定有明文。

⎌原告請求被告給付保險金差額28,016元

(一)查因意外事故造成牙齒傷害，包括牙齒的治療及贗復所需義齒、牙套之裝置費用，應屬醫療費用之範圍，已如前述。而關於給付之保險金限額，攸關被保險人之權益，自應於保險契約條款內訂明，始有拘束被保險人之效力。

(二)被告另為「意外傷害導致之『牙齒折斷』、『牙齒脫落』而裝置義齒之費用，每顆最高補助5,000元。」之限額規定（見新北地院104年度板保險小字第2號卷第27頁），並未於系爭保單條款中約定，被告於內部自行就系爭保單約定之醫療費用予以限縮給付之規定，既未經要保人或被保險人之契約當事人同意，非系爭保單之契約條款，被告變相限縮其保險範圍，對原告應不生效力。被告依內部理賠規定以每顆牙齒補助5,000元計付醫療保險金，尚非有據。

(三)本件保單實支實付之每次限額為5萬元，被告已給付保險金21,984元，原告請求被告給付差額28,016元，並未逾每次傷害醫療保險金限額5萬元，應與對價平衡原則無違。

原告請求被告給付保險金差額28,016元，核屬有據。
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❇ 整理：

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② 現代保險見解：http://goo.gl/s1Fi2h

③ 民事訴訟法第436條之24第2項：對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之