一位高中生讀者和我分享，《ICU重症醫療現場》的讀後心得。有些比較隱私的內容，恕我先以「.....」隱去了～

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這本書有些章節閱讀之後心裡很有感覺，特別是安寧緩和醫療還有器官捐贈的部分。

..... 小時候媽媽常常告訴我：「以後媽媽老了、快要死了，記得不要幫我急救。」那時候的我才小學，加上「死亡」一直是華人十分忌諱的議題，當下真的嚇到了，強忍著淚水，點點頭回答：「好。」後來躲進房間大哭一場，內心充滿著疑惑、不安，不明白媽媽為什麼要和我說這些？「或許經過急救，媽媽就不會死掉了。」這些想法佔據了我的腦海，隨著年齡的增長，漸漸地明白為什麼我媽媽要做出這樣的選擇，透過您溫柔的文字、淺顯易懂又生動的描述，在您的書中找到了當年的難過與掙扎，還有關於「如何面對至親的生死」議題有很大的收穫，終於解開心結，意識到「善終」的重要，願意支持媽媽的選擇，只是不確定屆時相信「轉念與放手」的我，是不是也能如此瀟灑？

(小時候，我媽媽偶爾也會抱著我們兄弟姐妹說「我們一起死」，不過，那是在家境困難、生活壓力大、遇到被欺負的時候。她大部分時間還是很樂觀開朗的。但是，那時候的我，對於死亡，真的就只有恐懼，只能跟著哭！心裡想的是，我要用功讀書，將來賺錢給媽媽，她就不會再提這些可怕的事了...)

..... 現在的升學制度可以說是用學科把「那些原本立志成為醫生的人」之熱血磨去了一半，今年考大學的我，前幾天剛送出我的備審資料，對於語文和歷史、公民的熱愛遠勝於數學、物理、化學，順理成章地屬於「第一類組」，與我相差X歲的XX恰恰相反，她想要當醫生而選擇了「第三類組」，我常常看著她「奔波」於物理、化學、數學的補習班之間，疲累不堪，畢竟選修自然的難度成指數型飆升，考上「藥學系」的朋友可謂「感同身受」，大一學習的知識大部分跟選修自然有著莫大的關聯。第一階段學測滿級分只是各大學醫科的最低門檻，第二階段的跑台、英文面試、限定時間內看完一篇paper接著用英文發表自己的想法才是錄取與否的關鍵。書中某篇寫出了一個醫生的培養是如此漫長、辛苦，選擇投入重症科的人不斷減少，面臨著人力資源不足的困境。我有一個選擇重考的朋友目標也是醫科，我問他：「如果以後要分科系的時候，你會選擇哪方面的專業？」他說：「之所以熬過各式各樣的辛苦讀醫科，最終想要選一個高薪水又不會太累的專業，過上更好的生活。」這句話很現實，聽起來和醫生的形象大相逕庭，所有醫生裡面，一定或多或少有抱持著這種態度的，但是我願意相信，也有一些醫生和您一樣，努力地堅守崗位與對社會無私奉獻。因此我們要更珍惜臺灣的醫療資源，不要為難醫療團隊，此舉只是變向的「為難自己」這樣的理念也經由您的一字一句，以滿滿的人情味和「說話的藝術」替代「說教」，是我需要向您學習的地方之一。

我非常喜歡看醫療劇，內容不一定百分之百的正確，卻一路引領著我思考、找尋有關生命的議題。日劇「派遣醫生」藉著女主角「大門未知子」的角度來看日本的醫療體系，我記得您的書裡有篇文章是「名醫的迷思」有人硬是要求資深的醫生替他手術，事實上手術需要體力、耐力、高度專注力等等，資深的醫生未必是「最安全」的選擇，日劇裡各個外科部長已經很久沒有拿起手術刀，技巧生疏，往往不小心於剝離沾黏組織的過程中失手，劃破血管差點造成病人失血過多，有的是在手術過程中找不到出血點，種種突發的狀況對正在執刀的醫生皆是未知的挑戰。

...「浪漫醫生金師傅」裡面有個女主角在劇中是一個溫柔、善良而堅定的存在，勇敢地在極短的時間內做出重大的決定（醫療方面）她會為自己的行為負責，卻被那些不敢當機立斷的同事戲稱「瘋狂鯨魚」。

「阿金醫生」這樣親切地稱呼，又讓我聯想到另一部韓劇「浪漫醫生金師傅」從這部醫療劇中，有一位救難隊員在接獲民眾報案時趕往現場，卻遭到酒醉男子用鋁製球棒毆打頭部，半分鐘之內陷入昏迷，被其他隊員送到醫院，不幸最後被判定「腦死」的她生前早就簽好了「器官捐贈書」，痛失愛女傷心不已的母親經歷了各種心境，悲傷、憤怒、不捨，最後選擇替女兒完成遺願，讓醫生將她的器官捐贈出去，賦予其他人「新生命」，劇中的主角「金師傅」和其他外科醫生將她的病床緩緩推向手術室，通往手術室的長廊盡頭，醫院內部行政人員、護士們、保安、其他未參與手術的醫生們，還有曾經與她一起工作的夥伴列隊敬禮，細膩的情感刻畫，原本淚流不止的大家拼命忍住淚水鞠躬的樣子讓我掉下感動的淚水，外頭的救護車、直升機上載滿著負責運送器官的專業人士，順利取出器官後，不忘肩上的使命，要在最短的時間內到達，不能讓這份「愛」辜負了另一頭焦急萬分的家屬和受贈者。

我也會繼續follow您的動態，最近的「虎語錄」好可愛啊！有這樣的爸爸很幸福哦！希望他可以快樂、平安。
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謝謝這位高中生和我的分享。他的文筆真的很好，有著比他年紀更成熟的思維。(甚至比許多成人更成熟) 從沒想過，自己寫的文章，也能引起國高中生的共鳴。我跟他承諾，他以後出讀，我要來幫他推薦～

昨天，有同事還跟我說，她家讀小五的女兒，已經把《ICU重症醫療現場》讀完，然後和她的父母討論書中的各種情節。看來，有機會的話，我也可以到中小學去辦個讀者見面會了！^_^

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祝 大家 父親節快樂！

下班前接到一位安寧個案轉介，乳癌末期。電話與家人簡單了解個案與家中狀況：個案先生過世了，只有二個女兒，一位照顧個案，一位在國外工作，沒什麼其他親人往來。很簡單的家庭，很簡單的故事背景，不過讓我感覺有點淒涼。我問個案女兒：安寧意願書填好了嗎？那是申請居家安寧服務的第一個關卡，需要有二位親屬確認意願後才可以進行，法規訂的法大家都無法違背。她問我：姐姐現在回不來，她說要有媽媽的英文診斷證明才可以買機票，最快要下周五…但是醫師評估媽媽的狀況不是很好，我希望能等姐姐回來看看媽媽，又擔心會不會來不及，意願人還能找誰幫忙寫？我真的需要有人幫我……

心裡os:我應該中立，平常心去看每位個案並提供適切照顧。沒有第二位意願人能找誰？若是住院期間可以尋求社服處找社工師幫忙，回家之後在社區中，任何事都找里長伯啊！雖然我知道疫情過程，基層里長應該超忙碌，打電話、送關懷包、追蹤體溫…但是一時之間也想不出誰能夠馬上提供協助。

妳認識里長嗎？請他幫妳簽名，好嗎？
我想幫妳，但是面對法規我有困難，非常抱歉，妳處理意願書，我約安寧醫師與團隊，一起分頭進行就可以趕快去幫妳，這樣好嗎？妳很勇敢，照顧媽媽的過程單打獨鬥一定很辛苦，聽妳說媽媽的狀況有些虛弱，姐姐又要下周五之後才能回來，現在境外歸國還要隔離14天，算算時間有點長喔…是否能讓她們相見，是媽媽與姐姐的緣分，老天爺的決定誰都說不準，不管是否如願妳都盡力了，不要給自己壓力或攬上所有責任，不是妳的問題，也不是妳能安排，這時機找到安寧緩和醫療讓媽媽舒服與平安已經很棒了，今天開始我陪妳，我都在。急事打電話，緩事留訊息，別客氣，我是妳的戰友兼幫手。

電話那頭有一陣陣吸鼻涕的聲音，跟我說謝謝。

心裡os：有時我都佩服自己說這番話的勇氣，因為手上八九十位個案，我都這樣保證……21世紀的南丁格爾別再拿蠟燭，應該換LED燈管了！不要太心軟，要堅強，更堅定，才有繼續往前的 勇氣。

#我若不勇敢誰陪你堅強

護理醫師Nurse Practitioner(NP)

#護理本來就應該是一個令人尊重的職業
#向所有護理人員致敬
#來美國的另外一種選擇

我現在在NICU(新生兒加護病房) rotate。在美國幾乎所有的NICU都重度倚賴NP。我們NICU有九個NP，其中幾個資深的會on 24-hour call, 晚上值班有什麼問題他們是第一線處理。那些要on 24-hour call的NP, 一個禮拜就等於只上兩天班 (24+12=36= full time)。權力大、一星期工作兩天、薪水不錯(8-12萬左右，看州、看作的事)、上面有人扛責任(醫師責任還是最大)，看得我都想轉職了(有時還可以欺負住院醫師 🤣少數啦。)

NP可以作的事越來越多，讓許多醫師倍感壓力，醫師工會也不得不重視這個問題。我們州的醫師工會算比較強勢的(常看到發新聞稿叫囂XD )，但還是聽說有不少基層診所因為節省開支將MD辭掉換成 NP.....NP權利之大可見一斑。

像我們地區就有一個很"有名"的小兒科醫師，他大量使用NP開了15+家兒科診所。有些診所位於rural area, 依照法律可以只放NP，他就靠著這個模式日進斗金，年收入據傳至少兩百萬美金......但這背後的風險極大，好孩子還是不要學比較好。

總之，NP在美國是一個令人尊重的職業，薪水、生活品質、工作內容都不錯，若想來美國發展可以考慮考慮喔。

相關文章
年薪五百萬的護士們(寫美國麻醉護士)
https://www.facebook.com/peddythepediatrician/posts/2369371066493418

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以下附上一位NP前輩寫的文，很有參考價值。她為人親切又努力，看到她在美國當NP當得很開心，真是為她高興!!!

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（03/2020更新：目前除了需要特殊語言能力的NP/PA之外，一般primary care NP已經越來越飽和囉！聽說越來越多剛畢業生面臨工作難找、競爭很大的狀況，所以大家還是要審慎評估可能不能把來美國讀NP當作一定能拿到綠卡留下來工作的機會唷！）

這也是我搬到北卡工在美國人的非營利組織工作後的心得，發現其實太多醫院或門診大範圍的使用NP PA當第一線的看診advance practice providers. 真的有越來越難看到MD親自出馬的感覺😱 NP的學校訓練和工作經歷/背景也變得很重要。
另外大批的NP PA畢業生每年spring or fall陸續畢業，也變得越來越難找工作囉！)

我最近整理了一下自己2014年來美國讀NP和2016年找工作(申請雇主支持的EB2技術移民綠卡和工作簽證) 的時間表。可以給考上RN之後，想來美國讀進階護理醫師/執業護師Nurse Practitioner的大家參考。

目前單就考完註冊護士RN，要自己找到美國雇主幫你申請綠卡的機會實在太難了，很多醫院都已經明定不再幫外國人申請身份，只用美國人的政策。
所以目前讀NP還算是給想追求美國夢的大家的另一個方式，來美國讀書絕對不簡單，但至少還算有機會能憑自己能力找到工作的機會! 近五年內，美國應該都還是很缺Nurse Practitioners, 不至於到飽和。

但是我想提醒大家，如果大家對以下幾點都有把握、且有心理準備，或許就可以著手準備學校的申請😋：

1. 英文口說能力不會太差，或是對學英文很有興趣。
(看美國病人最重要就是要和病人溝通，有口音沒關係，但是要敢說、勤奮學，不然病人就不容易信任你，醫病關係建立不好，會讓你畢業不好找工作或是老闆不敢用你)

2. 有一點存款 或 有家人支持。
(我在德州州立大學非常省的讀完兩年NP，學費+生活費也要7萬美金，我後來還有做學校TA打工所以有省一點，私立學校可能要至少$15萬起跳)

3. 喜歡和病人溝通衛教，能夠擔起Prescribers的責任。
(會有開立醫囑、診斷、治療病人的權利，但相對責任&醫療糾紛風險也會提高很多)

4. 最好要有在臨床3～5年在醫院護理師的資歷。
(醫院最好至少也要待過1～2年, 雖然NP學校一般規定一年經驗就可以，但是我有同學只有一年經歷還是落選，教授還是覺得太年輕；再來如果臨床經驗不夠，讀NP會很辛苦，因為你的美國同學大多都有急診或ICU 7～8年資歷!
但我覺得出國要趁早，不然在台灣安居樂業了，就不會想出國讀書過苦日子了QQ...所以一般臨床待過大概3-4年，最後成功來美國讀NP的台灣人最多! 最大原因是護理系畢業後，開始準備考執照和申請學校大概也要3年時間，所以請提早開始準備!)

5. 最後最後，一定要肯比別的同學努力!
不是一定讀完書，就保證能拿得到綠卡可以留下來，真的還是要看機緣，但是NP絕對比RN有機會自己找到工作機會。

(美國雇主為什麼不顧美國人，要這麼花錢又麻煩的來僱用你？ 一定是你要有什麼比其他美國NP好的能力或是語言優勢，所以把握好這個關鍵，努力建構人脈，提早為身份問題鋪路。

e.g. 美國藥商品名和台灣常用的完全不同，很多病人都知道自己吃藥的商品名，但是卻不知道學名，如果你沒有在美國當過RN，在和病人問診take history上面就會常常一頭霧水，病人也會覺得你怎麼可能連這個"普拿疼"的藥都沒聽過，所以我放假都常在CVS/Walgreen逛藥局，把所有常見的OTC藥商品名/學名都努力記下來，記好發音，漸漸也就學起來了。所以努力只是一個過程，收穫什麼是自己採收:))

註： 再來薪水肯定是大家最在意的問題，大家可以自己Google查每個州或是全美的primary care Nurse Practitioner average salary, 但是美國稅收很高，我的所得稅和退休健保和Social security，每個月就扣了近35%!
再來美國生活消費平均是台灣兩倍，所以其實每個月收入扣完稅大概感覺只是在台灣賺台幣7～8萬左右的感覺，但是每個州都不一樣，如果你選擇去中南部的州當然生活就能寬裕挺多。

在美國生活不太容易、也沒台灣方便，NP的薪水其實不是太大的優勢，但我覺得最重要的是"生活品質"和"被尊重的專業"，我們不再是被使喚的小護師，而是護理醫師：可以選擇不用輪班、不用熬夜、甚至也不需要on call, 也可以享受朝九晚五的工作時間。就算選擇去醫院當NP，大多也是一週上三天12小時班，或是正常五天8小時班，幾乎沒有加班文化，下班時間到了就是自己的時間! 再來臨床得到的尊重和專業的發揮，會你感覺自己讀的護理很有價值，也同時能幫助病人。

總之，我覺得自己很幸運一路以來遇到很多貴人和機緣讓我慢慢了解美國RN和NP都在做些什麼，親愛的家人 給我的無限支持也讓我在讀書的高壓中每每還能再繼續堅持下去，後來也因緣際會找到紐約的NP工作，所以想和想來美國的大家一起分享，或許除了拿到RN外 還可以有另外一條進階到NP的路徑😋 ❤

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即將跨入我能號稱20幾歲的最後一個生日....所以想來整理一下我人生這29年的人生是怎麼過的，也想讓大家了解美國的執業護理師/護理醫師是什麼工作 :)))
***文很長慎入^^" 主要是想給常常私訊問我問題的學弟妹們一個參考^_^

Nurse Practitioner其實是一個很難解釋的英文名詞，就字面來說大陸的翻法："執業"護理師好像比較直翻，但是卻很多人不懂執業的意思，但其實就是可以獨立開業、看診的專業護理師；所以就工作性質來說，"護理醫師"可能最符合工作範疇。
而台灣用法"專科護理師"，聽說好像一開始就是衛服部的一個Advanced Nurse Specialist和Nurse Practitioner的翻譯混淆造成的小錯誤。XD

總之，在台灣Nurse Practitioner(簡稱NP)的工作和住院醫師很像，職權可能還是差在能不能獨立簽醫囑上面，NP開的醫囑原則上還是需要主治醫師在24 or 48小時內co-sign簽署覆核(sorry我臨時起稿，如果台灣規定有改請再跟我說^^")。但是台灣NP只在醫院工作，不會到醫院體系外工作，都是屬於Acute Care性質的NP，能力都超級強大! Knowledge超強，但卻只有比護師多一點點的薪水....或是有時候NP菜鳥，可能連輪夜班護士都薪水都不到...很可憐Q___Q 台灣NP原則上只分了內科和外科兩種。

美國NP就分的很細，創立NP這個職業已經有好幾十年的歷史，原則上先分: Anesthesia NP(麻醉護理師), Acute Care NP(只在醫院裡面ICU單位的)和Primary Care NP(在診所、一般醫院、門診、護理之家、長照中心)。

Primary Care又另外分了Family (家庭科), Adult/Gerontology (成老人科), Psychiatric(心理科)和Pediatric(兒科)。我不喜歡看兒科，並且又喜歡老人醫學，所以當初是選了"成老人"讀我的碩士NP學位。

再來簡單介紹一下NP的職權，美國每個州規定都不太一樣，紐約州給NPs的權限很大，和醫生Medical Doctor (MD) 的開藥職權是一樣大的，NP在幾個特別規定的評估項目不能獨自簽名外，其他職業範圍和MD幾乎一模一樣，也可以獨立開醫囑，執業兩年後，就不需要再和醫生合作工作，可以獨立開設診所看病人或是獨立執業。然而NP會比PA(physician assistant)的權限還高，因為PA不能離開MD的supervision.
但是紐約算很特別，其他地區，全美大多還是有一半的州, NP執業都還是需要有MD的supervision或是cooperation合作.

簡單來說，在Primary Care的MD、PA 、NP都在做的是家庭醫生角色的工作，或者也可以到各個專科門診工作，但主要都還是以outpatient(非急重症病人)為主。美國的保險制度，大多數病人都需要先看家庭醫生，評估後有需要才能轉診專科。
近年來因為Primary Care Physicians大量缺乏 (因為做primary care家庭醫生吃力不討好，病人多疾病繁雜，需要什麼都懂一點； 卻沒有外科或專科收入高)，所以美國開始大量增設NP和PA學校，希望增加primary care providers和緩解醫生緊縮的現象。所以PAs和NPs在美國又有一個總稱叫: "Mid-level Providers", 也就是介於Physicians之下的醫療執業者的職位。

介紹到這邊，實在分了好多次才打完...所以我的生日也快過了XD
如果大家還有耐心的話，我會簡單分享一下我申請美國NP學校和找工作求職的時間表。因為常常在FB遇到想來美國讀書的學弟妹，所以想一次讓大家有一點簡單的參考：)

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我在2016年取得NP碩士的學位，終於在同年28歲時找到了紐約曼哈頓primary care NP的工作，後來今年也成功得到老闆青睞，支持我申請工作簽證和綠卡申請，達到自己短程的目標，累積更多臨床經驗，發現原來護理專業也是可以發揮的這麼有價值及備受尊重。

However, 出國不一定適合每個人，隨著目前美國移民政策的緊張，想要拿到雇主支持的工作簽證或綠卡更是難上加難，但是我們的優勢在於，紐約其實很缺會說中文的NP或PA,因為有大批華人社區的民眾苦無醫療資源，因為語言的隔閡，所以還是有挺多機會，可以讓我們符合美國政府要求的：高學歷、高技術和高薪資的移民候選人。如果真的有決心想來闖一闖，喜歡和人互動、對自己能力有自信，可以開始提早規劃，只要努力實踐追求目標，也可以達成這個美國夢來發揮護理專業的價值!
2004-2005
16歲時到美國高中交換學生一年，奠下想回美國讀書的契機。
2011
22歲 國立台北護理大學畢業
同年09月
考完護師國考，申請到美國休士頓Methodist醫學中心見習一個月。
(了解美國RN的工作型態和護病比例，確定自己喜歡美國RN的工作性質)
2011-2014
任職和信治癌中心 緩和安寧內科 腫瘤護士
2012.02月
開始申請美國註冊護士RN考試："NCLEX-RN"
2013.05月
拿到RN准考證，跟醫院申請轉成半職，開始讀書準備NCLEX-RN考試。
2013.07月
考取RN執照
2013.09-11月
考托福和GRE入學考試
2014.01-05月
準備美國碩士NP學校申請、面試、準備地獄般的自傳、Statement of Purpose....
2014.07月
26歲 最終決定到美國Top20 護理學校之一的University of Texas Health Science Center at Houston讀書! 出發美國!!
(同年05-08月，申請把紐約州RN轉到德州RN執照, 不需SSN, 但是非常複雜和花錢QQ)
2016.05月
28歲 地獄般的兩年NP school終於畢業Q___Q
Master of Science in Nursing Get!
2016.07月
貴人Cliff Tai相助XD 因緣際會下，來到紐約面試!
面試了六間上了五間! 全部願意支持綠卡申請。只有一間拒絕我，因為老闆需要有經驗的Providers. (真的很缺人啊啊啊，會講中文真的是優勢，快來XD)
2016.09月
正式開始Primary Care NP工作!
(曼哈頓&布魯克林 忙碌的家庭醫生及內科腎科診所，老闆非常願意教^^也很正派有醫德)
2017.08月
工作屆滿一年! 老闆幫我申請工作簽證 成功抽到籤，也完成綠卡丟件申請! 老闆稱讚我們NP不錯! XD
即將過完最後一個20幾開頭的生日XD (哭)

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最後最後，我只想說：我們護理醫師比醫學系醫師最大的優勢就在我們很善於和病人及家屬溝通、衛教和傾聽。 以前就是當著橋樑和教育病人的角色，所以在家醫科的病人大多都是慢性疾病定時追蹤抽血的病人，衛教是很重要的一塊，醫生往往都比較著重學理和效率，雖然可以看很多病人，但是病人礙於權威，常常不敢多問很多健康疑慮和飲食控制的方式。
大多數的病人看完我之後，最常的就是表達："江醫生妳真的很仔細、很有耐心和我解釋這麼多!謝謝妳!"
我想這就是我們在臨床的優勢，只要繼續增強自己的學理基礎，時常更新最新的醫療資訊，不要害怕開口問老闆，要很會運用工具資源來輔助診斷和減少錯誤；其實病人都會很喜歡我們Nurse Practitioners! 然後希望讓更多人知道NP這個角色的特點和價值囉!
希望以上落落長的資訊，能對大家有一點幫助：) 有夢最美，築夢踏實囉！加油：)