【絕對不能漏掉的檢查：子癇前症風險評估】

子癇前症是孕期血壓上升而引起的併發症。這個疾病這是先進國家「妊娠相關疾病」死亡率第一名的疾病。就算不至於死亡，孕婦會發生癲癇、腦出血、肝腎衰竭、凝血功能失調等等嚴重後果。此外，對胎兒來說，當疾病惡化時，胎兒生長會遲滯，羊水會減少，甚至胎死腹中的慘劇。

所幸，目前對於子癇前症已經可以做有效的預測了。於第一孕期(懷孕11-13週)，利用四項指標：(1)病史；(2)血壓值；(3)抽血檢測胎盤生長因子(PlGF)與懷孕相關蛋白質A(PAPP-A)；與(4)子宮動脈血流分析，可以篩檢出超過九成的早發型子癇前症。在妊娠中後期，也可以利用生化因子sflt-1/PlGF的比值，來推測此疾病會不會發生。

研究發現，一旦發現孕婦屬於子癇前症高風險族群，在三個月開始服用低劑量阿斯匹靈，可以有效的降低發生率。據估計，約可以降低80%的早發型子癇前症。

< 母親節的困難抉擇 - 三胞胎問題：安胎 vs. 減胎 >

各位好

小弟 威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位在我這裡進行試管療程的患者

由於胚胎品質不理想

且備孕時間較長 (超過五年)

療程中也只收集到三顆胚胎，

因此我選擇了給這位36歲的患者三顆全部植入

1顆D5 (4BB)、2顆D6 (3CC、3CC)

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原先懷孕5週的時候

超音波追蹤到2個胚囊

結果到了7週的時候，

出現了3個心跳！

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母親節前夕

面對這突如其來的驚喜 (或驚嚇？)

隨之而來的

是對未來的無比憂心。

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面對三胞胎的困局

減胎成雙胞胎 或者 三個都保留

這是一個極為困難的抉擇。

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儘管如此

我還是要再次強調

根據美國婦產科醫學會的建議

三胞胎減成雙胞胎，或者維持三胞胎生產

都是合理的 (reasonable)。

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沒有誰對誰錯，

也沒有非怎麼樣不可。

這只是一個”選擇” (option)

.

“Fetal reduction to twins or a singleton is an option, but continuing the triplet pregnancy is also reasonable.”

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今天先撇開嬰幼兒的教育、家庭經濟、照顧人力、心力交瘁等難題

假設家裡經濟寬裕、照顧人手充足、社區托嬰托幼資源健全的情況下

三胞胎的懷孕與生產又會有什麼樣的困難與風險呢？

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人類自然發生的三胞胎雖然不常見

但其實也都見於典籍當中

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相傳春秋時代

越王勾踐除了臥薪嘗膽之外

也獎勵國人早結婚、多生多育。

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左傳作者左丘明，寫的另一本大作：《國語》

中記載：

勾踐之地，曰：

女子十七不嫁，其父母有罪；丈夫二十不取，其父母有罪

生丈夫，二壺酒，一犬；生女子，二壺酒，一豚

生三人，公與之母。 生二人，公與之餼 (ㄒㄧˋ、米粟)；

《國語、卷二十、越語、勾踐滅吳》

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就是說呢

越王勾踐因為被吳王夫差擊敗之後

越國人丁短少

因而採納了賢相范蠡、文種的建議

鼓勵結婚、獎勵生育。

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女生17歲、男生20歲沒結婚的，父母有罪。

生兒子，政府送兩壺酒、一隻狗

生女兒，政府送兩壺酒、一隻豬。

生雙胞胎的，政府發奶粉

生三胞胎的，政府出保母。

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這裡所寫的：”生二人”、”生三人”

依照古代的多生多育的社會情況

生”二人”、”三人”指的並不是第二胎、或第三胎

指的是雙胞胎、三胞胎。

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也就是說

在大約西元前400年的時候

三胞胎就已經是當時社會上出現的情況了。

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當然啦，

三胞胎的發生率並不高

自然界的發生率約萬分之三

自從有了人工生殖的技術之後

三胞胎的發生率提升至千分之一左右。

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三胞胎最大的問題

來自於人的身體、子宮容量有其上限

通常一個人的子宮

裝到4000公克開始

就會以為自己的小孩夠大了

就會開始宮縮。

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因此

根據統計

單胞胎的平均出生週數為39週。

雙胞胎的平均出生週數為35週。

三胞胎的平均出生週數為32週。

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無論我們如何努力安胎

三胞胎大約的平均出生週數很可能落在32週左右

出生體重大約1800g左右。

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當然啦，

隨著新生兒加護病房照顧品質的不斷提升

32週、體重超過1500克以上的早產兒

目前幾乎所有這樣的早產兒

都能夠沒有併發症的存活

且未來發育良好

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而且，

對於同樣的出生週數的早產兒來說

32週的單胞胎早產兒

跟32週三胞胎早產兒的死亡率與併發症比例是一樣的。

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然而，

不可否認的是

懷三胞胎的孕婦

還是有比一般單胞胎更高的極低體重早產(<1500g)的風險

37% 的三胞胎會發生<1500g 的早產情況

三胞胎也有著較高的新生兒死亡風險:

單胞vs雙胞vs三胞：5/1000 vs 24/1000 vs 61/1000

.

而長期併發症的比例

雙胞胎是單胞胎的1.3倍左右

三胞胎是單胞胎的1.8倍左右

-

除了小孩子的部分不同之外

三胞胎的孕婦也面臨著比單胞胎孕婦更大的身體衝擊

.

體重平均會上升25kg

.

子癲前症發生率為10%左右

較一般單胞胎孕婦的發生率高2倍左右。

屬於子癲前高風險，

需最晚於16週以前，

就要開始服用阿斯匹靈做預防

.

唐氏症的篩檢原則跟單胞胎一樣

初唐或羊穿都適用，

但nipt無法使用。

.

妊娠糖尿病的發生率是12.8%，

較一般單胞胎孕婦的發生率高3倍左右。

.

預防性的使用子宮頸環紮手術、黃體素、臥床等安胎方式

並沒有任何證據顯示有效。

因此不建議子宮頸長度超過2.5cm的產婦使用

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另外

剖腹產率為85%以上，

僅極少數三胞胎產婦能順利完成陰道生產

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所以

三胞胎並不是不行

但面臨的生活上困難與醫學上的風險

是必須納入考量的。

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那如果選擇減成雙胞胎的話又是怎麼樣呢？

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首先

有53%的三胞胎，

會自然發生胎兒無心跳萎縮

而自行減胎成雙胞胎。

原因很多，可能因為高齡、胚胎異常、胎盤早期出血等等

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由於這樣胚胎的自行流產通常發生在10週以前，

因此

減胎手術大約會安排在妊娠13週左右進行。

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減胎前，

於妊娠11～12週左右

應該先接受初唐或絨毛膜採樣的檢查

如果有外觀不正常、生長遲緩、羊水不足、頸部透明帶較厚或其他結構異常的胎兒，

會優先減去那個不正常的胎兒

.

若胎兒的健康狀況都差不多，

則會選擇最容易進行手術的胎兒，

也就是最靠近肚皮的那一個，

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當然，

必須再次強調的是

孩子的性別

絕對不是選擇哪個減胎的考量因素。

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減胎手術方式和羊膜穿刺很類似

就是透過超音波的導引

將針具刺進要進行減胎的胎兒身上

再注射藥物使其心跳停止。

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減胎手術的風險與羊膜穿刺類似

出血或感染的風險並不高

機率小於1／1,000，

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最主要的風險來自於減胎後的”全部流產”。

一般羊膜穿刺的流產風險約為3／1,000，

雙胞胎減胎的流產風險約為2／100，

三胞胎減胎的流產風險約為5／100。

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關於減胎手術的相關詳細說明

歡迎google：”減胎 + 李毅評”

可以找到2018年，我的專訪文章

“多胞胎減胎．成就手足的健康”

發表於：Mombaby 媽媽寶寶懷孕生活網

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參考資料：

1. 左丘明、國語、卷二十、越語、勾踐滅吳

2. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(1):77.

3. Triplet births: trends and outcomes, 1971-94. Vital Health Stat 21. 1997;

4. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexaming the guidelines. The National Academies Press; Washington, DC 2009.

5. Preterm delivery in triplet pregnancies. Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(21):2596. Epub 2017 Feb 8

6. Is routine prophylactic cervical cerclage associated with significant prolongation of triplet gestation? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19(9):575.

7. 媽媽寶寶第378期，2018年8月號。

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“我完全可以理解，照顧三個孩子的媽有多辛苦，更何況是同時一次三個！！”

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~ 威廉氏後人 - 李毅評醫師 ~

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【#結構治療筆記】

懷孕36周嚴重子癲前症的孕婦Y，因為產檢醫生建議直接剖腹產而來門診找我，問我有沒有可能不開刀。「都到這個份上了，沒有辦法耶…」我無奈地回答。Y的眼淚馬上掉下來。

那是剛開始做溫柔生產的時候，很多孕婦因為諸多原因（價錢、是診所不是醫院的層級、要上助產師的產前教育…）初診後就跑掉了，常常到接近生產時因為產檢醫師的醫療建議跟他們的預期有出入，又跑回來問我第二意見。

37週那天Y在原產檢醫院剖腹產，產後一年血壓才恢復正常。第二胎一懷孕，就來我門診檢查，表明這胎想要嘗試剖腹產之後的陰道產（TOLAC）。通常第一胎有子癲前症，第二胎復發的比例非常高。那時，跟兩傳老師剛開始合作，討論結構治療在產科的運用，老師答應兩周的間隔調整有狀況的孕婦，看看會有什麼發現。Y很幸運地，排上讓老師親手調整的第四人。為了做為對照，調整前我請Y去做子癲前症的篩檢，果然還是高風險。我們討論後決定不吃阿斯匹靈，靠結構調整，看這次懷孕可否平安度過。產家也做了很多「非醫療方式」的努力，例如：用「鎂粉泡腳」。兩傳老師幫Y進行結構治療時，應證了我們對子癲前症的推論，而剖腹產的疤也是需要解開的。之後由潘醫師接手，我們就這麼一起照顧Y，到接近40週血壓都正常。但連續幾天入夜之後的規律宮縮，來產檢時血壓高起來了，隔天因有產兆入院，血壓在入院後節節高升…

潘醫師又跑了一趟「結構治療急診」。

潘醫師說，Y若需要剖腹，他會「捶心肝」，都調到這樣了。我說，Y的血壓若繼續高，我會先中風，要顧媽媽還是顧寶寶，有時無法兩全。潘醫師調整結構之前，血壓是179/107 mmHg，調整後為139/88mmHg，因宮縮而緊成一圈的下腹組織，也在調整加針灸之後鬆開來了，加上之前已經開始服用順產膏的作用，原本內診發現緊而扁的骨盆，開始變鬆而潤滑，形狀也開始改變，胎頭開始下降。我們很開心地各自回家，期待可以陰道產的好消息，沒想到半夜12點接到醫院的電話「陳醫師，血壓194/119 mmHg，產婦開始喊頭痛了。」「準備剖腹產！」再怎麼捶心肝也是得開了啊！

為何血壓又高起來？皮膚劃開後遇到的第一層筋膜很厚很硬，開進去各層肌肉筋膜之間很多地方要用刀多劃幾下才拉得開。若是第一次剖腹，我都盡量徒手撕不用刀，Y的疤痕組織又硬又緊撕不開。生產過程是動態的，結構調好之後是怎樣的機轉又拉回去？如兩傳老師說的要很多的「撕裂」嗎？包著子宮那層腹膜往左側黏，所以子宮拉歪一邊（伴隨扭轉），術中可以拉開去掉的沾黏盡量做。期待術後潘醫師再感覺看看，這次組織會不會長得不一樣。

Y的血壓術後馬上恢復正常，第一胎術後可是花了一年才恢復呀！雖然還是剖腹產了，但我們的努力並沒有白費。

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節錄老師發表於《中華黃庭醫學會會刊》的〈溫柔生產〉

五，剖腹產後的陰道產
自然生產，對母親胎兒都比較好，有些媽媽第一胎剖腹產後，第二胎想要自然產，常常婦產科醫師是不贊同的，因為會面臨子宮破裂的危險，但是我想這是因為不知道如何評估風險而來。
跟上面的結構想法是一致，子宮會破裂，是因為子宮的上一次開刀傷口跟體壁黏連了，子宮的收縮的過程中，被體壁的疤痕扯住，才會造成破裂。如果把體壁跟子宮之間的疤痕黏連解開，第二胎要自然產是沒有什麼風險。
至於檢查的辦法，就是在體壁上搖動、拉扯疤痕組織，這個疤痕組織如果可以自在移動，沒有跟下方的結構黏在一起，那子宮收縮的時候就不會被體壁牽扯著了。

六，妊娠高血壓，糖尿病，蛋白尿，水腫
上面四種症狀，都是懷孕到一段時間後才會出現，然後生產完後慢慢就又消失掉。有的產婦不會有的會，應該也跟結構有關。
血壓會高，一定是身體某些地方缺血回饋造成的。子宮慢慢變大，佔據了整個筋膜原有系統的空間，使整個系統張力增加，而且脊椎的前後曲度也增加，因此主動脈搏出的動能就會受到某種程度的抑制，如果抑制的程度過大，會造成某些內臟或肢體末梢的缺血，這時血壓就會上升，以保證組織有足夠的供血量。
所以高血壓的孕婦，可以在坐著的時候，推動病人的背檢查脊椎的可動性，如果脊椎的可動性很不好，表示內在的筋膜張力也很大，就中醫的脈象來說，脈的底部會有搏動不起來的感覺。
如果是壓到內臟，引起內臟供血不足，則會出現相應的症狀。如果壓到胰臟，會出現消化不良脹氣的現象，而且可能還會伴隨著血糖過高。如果壓迫到腎臟，則會出現蛋白尿，及全身性的水腫。如果只是壓迫到鼠蹊兩側的股動脈，則只會有水腫而不會有蛋白尿的現象。
這些內臟的壓迫，可以從脈象上局部相應的變化得知，也可以做局部觸診，從整個筋膜系統的可動性檢查。

林兩傳2019.04.18桃園

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全新出爐阿萍醫師講解順勢生產影片看這裡
https://youtu.be/MAVIBHof9mQ

影片 好孕動態開箱
攝影 黃約農 Dumas

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