[我出血了怎麼辦？別擔心，大多數都只是第四種情況］

還沉浸在懷孕的喜悅中，沒想到一個忙碌的午後，上完廁所，「天啊，怎麼辦，我流血了……」。

腦海中馬上浮起了電視或電影的情節：流血，流產，完蛋了……。

先別著急，懷孕早期有20%～40%這麼多的人跟妳一樣有出血的問題，而只有少數的人會流產或是更嚴重的情況。先回答下面兩個問題：

一、出血多嗎？像月經那麼多嗎？有血塊嗎？還是只是咖啡色、淡粉紅色分泌物；出血有濕滲過外褲嗎？還是衛生紙擦的時候才有呢？

二、下腹部會痛嗎？像生理期的那樣不舒服嗎？刺痛？還是左邊或右邊的劇烈疼痛？

出血像月經第二天那麼多，就有可能是小產了；而劇烈的腹痛，特別位在子宮左側或右側的痛，更可能是子宮外孕！如果出血一點點，肚子也只悶悶的不舒服，通常不是嚴重的問題，心情先放鬆下來吧！
早期懷孕出血的原因，大致上可以分成四種，由嚴重到輕微依序為：子宮外孕、流產、子宮頸或陰道病變，以及流產跡象（先兆性流產）。

一、子宮外孕大約占1%的懷孕，其實也不能算少，因為子宮外孕會內出血休克，可能有生命危險，所以要格外當心。第一次前往婦產科檢查，就是要確定胚胎著床的位置正不正確。如果最後一次月經已經過了5、6周，子宮內還找不到胚囊，就有可能是子宮外孕了。子宮外孕會有出血的現象，不過往往只是點狀的出血，但是下腹部會劇痛，那是痛到冷汗直冒、不敢翻身的痛，請特別注意這樣的症狀。

二、流產呢？出血的量會很多，甚至除了鮮血、血塊之外，仔細看還會有膜樣或是肉樣的組織。請注意出血的量，如果鮮血一直流不停，可能是不完全性流產，請盡速就醫，可能需要馬上安排手術治療。
懷孕流產的媽媽都會問，為什麼會流產呢？是不是吃了什麼不該吃的東西？要不要找先生一起來檢查啊？其實會流產大部分是胚胎本身的問題，因為從精卵結合到早期的發育，都是非常精細的過程，稍一差錯，就會造成不健康的胚胎。幸運的是，這些不健康的胚胎會流掉，這可以說是自然選擇的過程。因此，有一次甚至兩次流產史的夫婦，千萬別太擔心，請平常心，好好的準備下一次成功的懷孕。

三、子宮頸或是陰道的病變也很常見，多是子宮頸息肉或是子宮頸陰道破皮造成的出血。這些情況，出血量不會很多，對懷孕也幾乎沒有影響。不過，持續的出血還是請就醫檢查，我曾經診療過長子宮頸癌的孕婦呢。

四、最後一種，也是最常見的一種，就是流產跡象。這樣的出血，來自不穩定的著床，或是胚囊邊緣血管的出血。一般來說，只要多休息，加上黃體素安胎藥的治療，狀況都會穩定，胚胎也會順利的長大無異常，大家不必太擔心。不過只要早期懷孕有出血的問題，請避免劇烈運動提重物、不宜性行為、睡眠要充足，畢竟，胚胎的穩定，休息絕對比吃安胎藥來得有效許多。

因應疫情升溫，很多孕婦為減少進出醫療場所，詢問我是否一定每次產檢都要去。也有上一胎在歐美產檢的媽媽，好奇為何台灣產檢次數多國外接近一倍，到底該做幾次才對？

其實，關於孕期應該產檢幾次各國婦產科醫學會並無共識，因為這個問題不單純是醫學考量，還涉及各國民情、公共衛生政策，以及醫療資源是否充足。但我一直認為產檢次數不能和母嬰照顧品質劃上等號，關鍵應該重要檢查不能遺漏，且讓孕婦充分了解各種茲炫。以下我就單純以醫療實務面思考，歸納出「必做」的產檢提供給媽媽們參考

1.懷孕初期：驗出兩條線後，不用立刻去診所確認。
當月經延遲、懷疑懷孕時，只要用驗孕棒測試出兩條線，就代表你懷孕了。很多人會特地去診所再確認一次，其實並不需要，因為醫師用的驗孕試紙也沒有比較準。

如果沒有出血合併腹痛，我會建議第一次的產檢可等到驗孕發現懷孕後的二～三週，也就是第7-8週、懷孕兩個月左右時。這時的檢查最主要的目的是透過超音波確認著床位置、排除是否為子宮外孕，並確認胚胎的心跳。

2.懷孕中期：評估胎兒染色體、胎盤功能與器官異常風險的評估

接下來可在12週時去做幾項重要的產檢。包括國健署提供的產檢：貧血、B型肝炎帶原、梅毒愛滋病，以及自費項目如初期唐氏症與子癲前症篩檢可評估胎兒染色體異常、胎盤功能差的風險，這些都可在12週時一次完成。
若有需要做羊膜穿刺，16週就可再安排一次產檢。
接下來兩個月，如果要去產檢，則應該是用來安排高層次超音波與妊娠糖尿病檢測。前者可檢查胎兒重要器官（心臟、腦部、內臟、五官）的發育，若有異常可和醫師討論是否考慮終止懷孕或是需轉診去有小兒外科、小兒心臟科的醫學中心追蹤。後者則是藉由檢測血糖評估媽媽飲食狀況，避免高血糖造成巨嬰、提高早產風險的機率。

3.懷孕後期：確認生產方式、胎兒成長曲線
若中間都沒有特殊狀況，就是等32-35週時藉由超音波確認胎位，同時確認胎兒腦部與骨頭之發育。並進行乙型鏈球菌採檢。最後就可等到38週時，目的是與醫師討論生產計畫、確認生產方式。醫師會監測孕婦血壓、超音波來評估胎位和體重、綁胎兒監視器確認胎盤功能及宮縮狀況，綜合評估是否適合自然產。

以上是針對低風險的一般孕婦，若是已被診斷胎盤功能不良、胎兒生長遲滯，子癲前症、子宮頸閉鎖不全或有重大內科疾病的孕婦，產檢次數就得個案調整，有些狀況甚至需要一週看一次。

＊產檢越多次胎兒不必然越健康
講到這一定會有人好奇，產檢那麼少次、照音波次數也變少，那該如何追蹤胎兒健康呢？

必須澄清，其實確定心跳後，除了初期唐氏症篩檢、高層次超音波，及八個月時確認胎兒體重胎位外，就算每月產檢也不需要每次都照超音波。因為重要器官的發育已經在高層次超音波時確認，其他次的超音波檢查並沒有很大的臨床意義，主要是為了讓爸媽可以藉由寶寶的影像增加親子連結感。

那胎兒體重呢？其實懷孕30週前除非胎盤功能異常，胎兒體重差距都很小，又有量測誤差，預估體重的意義也不大。且但其實30週後就算落後或超前平均值，也不會影響胎兒健康，更何況胎兒的體重也不是靠孕期飲食或任何外力就能輕易改變。

＊＊三個月前少量出血、生理性宮縮不必急著就醫

也有媽媽詢問，那最近如果遇到出血、宮縮或是胎動減少，到底要不要就醫呢？不管有沒有疫情，其實答案類似：

出血以週數來區分，因未滿三個月約有四成孕婦會出現著床性出血，若量不多、呈咖啡色，未必需要就醫。我也要重申，這個階段就醫主要是為了安心，不太會影響結果，沒有所謂延誤就醫的問題。好比曾有懷孕九週的女生半夜有點狀出血，隔天看門發現胚胎萎縮沒有心跳非常內疚，但即使出血當下她就衝來急診，也無法讓萎縮的胚胎重新發育，大可不必自責。超過三個月，著床性出血比例慢慢下降，這時若有鮮紅色、頻繁出血甚至合併腹痛，為了排除子宮頸閉鎖不全、子宮頸息肉，則需立即就醫。

至於宮縮，有時可能因血液循環變差、身體缺水導致，如沒有規律且沒合併腹痛，可先補充水分、躺床休息，改善後就無需就醫。再來就是，懷孕六個月前本來就未必會有胎動，尤其是當天氣冷或媽媽較疲勞時，胎動更不明顯實屬正常。除非懷孕週數已經超過六個月，進食搖晃後肚子後，胎動都還不明顯才需要回診確認狀況。

前陣子為了改善少子化，政府主張增加產檢補助次數讓媽媽能放心懷孕，雖說立意良善，但我卻認為產檢次數和媽媽的安心感未必成正比，很多媽媽甚至和我反應，每次產檢聽到這個不能做、那個不能吃，又被念體重增加太多，胎兒小了一百克，越看越焦慮。

相反的，也有媽媽表示非常期待產檢，看到醫師的臉就感到無比安心，聽到胎兒的心跳，和醫師的一句「都沒問題」就無比療癒。因此要讓女生更放心懷孕做一個「不焦慮」孕婦，與其一昧增加產檢次數，倒不如思索如何促進醫病溝通互信，把產前衛教做得更確實才是更根本的作法。

🔎🔎🔎子宮肌瘤大哉問🔎🔎🔎

每個星期五都會去支援健檢中心的婦科檢查，包括了子宮頸抹片和婦科超音波。

會定期追蹤超音波的又有大部分是之前發現有子宮肌瘤，想來看是否有長大。

關於肌瘤的疑問實在是太多...
不過礙於肌瘤是婦產科醫師的好朋友? (我們的病人數都是靠它撐起來的???)
決定來跟大家好好地介紹它一下~~

---
#如何發現肌瘤？

醫學上常用的影像學工具，包含了以下幾種：
🔎超音波/X光/電腦斷層/核磁共振

最常發現肌瘤的方式，是透過 #超音波 看到的。

女生們會來門診檢查超音波的原因有很多，包括了: 月經不規則、月經量不正常🩸、經痛💊、非經期的出血......

✔️很多是在做超音波時意外發現，跟原本來看診的原因可能並不相關。

✔️一部分的人是覺得肚子越來越大，不知道是真的變胖?或是肚子裡面長東西，想來做檢查的。

✔️一部分的人是別科轉診，因為在別科檢查時照了腹部或是骨盆腔的X光意外發現骨盆腔裡有鈣化的一團東西，想來看看是甚麼。

✔️或是別科做了電腦斷層/核磁共振的影像學檢查，意外發現子宮裡有長東西，來看看是不是肌瘤的。

大家有注意到，這短短的文字裡充滿了"意外"嗎?

在這裡要告訴大家的是，肌瘤發生率太高了！每3-4個女生就會有一個人有肌瘤，很多人根本沒有相關症狀所以之前都沒有發現。
所以當你被診斷有子宮肌瘤的時候，先不要太緊張😱😱😱！
請先冷靜下來，仔細聽聽妳的醫生正要告訴你的事情。

---
#哪種影像學檢查最準？

在這個版上，當然要說是 #超音波 啦! （誤🤣）

大家可能普遍認為，電腦斷層或是核磁共振應該是最精密的影像學檢查了! 所以肌瘤是不是也要用這些檢查才能看到?

不好意思，我們的肌瘤因為太普遍了，所以比較廉價一點...

🔎🔎🔎用超音波其實就可以看得很清楚了！
不用大材小用浪費醫療資源~~

✏️除非，你的婦產科醫師認為你的肌瘤長得很奇怪，或是長大的速度太快了!想要排除其他惡性的問題，有可能會需要電腦斷層或是核磁共振的檢查。

但是必須要說，用核磁共振來判斷是否為良性的肌瘤或是惡性的骨肉瘤，並沒有那麼的準確！可能還是得經過開刀這一途，把肌瘤切下來送給病理科，才有辦法做最正確的判斷！

✏️那要做陰道超音波還是腹部超音波呢？

這就回歸到了，是否有性經驗這點。
如果有性經驗，我們還是會建議做陰道超音波，能清楚的看到肌瘤的邊界以及相對子宮內膜的位置。

不過，當我們碰到20-30公分的肌瘤😲（沒錯！就是有這麼大的肌瘤！），陰道超音波的範圍可能無法看到邊界，這時候還是會搭配腹部超音波來看肌瘤最遠到甚麼地方。

---
#子宮肌瘤有幾種？

斯斯有三種，肌瘤有好幾種...依據它們長的位置，隨便列列就有七種...

每種肌瘤會造成的症狀也都不太一樣(大部分是沒有症狀...)，如果是有造成症狀的肌瘤需要手術處理，也有不同的處理方式。

那這樣超音波可以區分嗎？
基本上是可以的喔！(當然有些長在子宮外面的肌瘤，像是漿膜下肌瘤/根蒂性肌瘤/韌帶內肌瘤這三種，光用超音波比較難區分，可能要手術當下才能判斷了)

（照片為手繪肌瘤分類圖，請參照編號與相對位置）

1. 肌肉層肌瘤 (Intramural type)

最常見的種類就是長在子宮肌肉層裡面的這種，占了約6-7成。

🔎超音波底下的長相，通常就是在子宮裡面長了一顆顆圓圓的像是貢丸(大家等等吃不下晚餐別怪我...)，大至蘋果🍎小至土豆🥜(到底為什麼要用食物來比喻哩...)。

✏️症狀:
不會造成經痛 (會造成經痛的通常是肌腺症/肌腺瘤)；如果有壓迫到子宮內膜，可能會造成經血量偏多。
另外因為宰相肚裡能撐船，女性同胞們的肚子裡也能裝像是西瓜一樣的肌瘤；體積過大的肌瘤就會造成一些對於膀胱或是腸子的壓迫，影響排尿或是排便。

/
2. 漿膜下肌瘤 (Subserosal type)

子宮的外面有一層漿膜包圍 (也就是腹膜)。這類型的肌瘤主要是往外長，會凸出子宮表面的。

🔎超音波底下看，會覺得有一大部分在正常子宮結構之外。另外因為不受到子宮肌肉的限制，可以長到非常大!!

✏️症狀:
通常不會有症狀，如果太大的話也是以壓迫的症狀為主。

/
3. 黏膜下肌瘤 (Submucosal type)

長在子宮內膜附近，會壓迫到子宮內膜的肌瘤。

🔎超音波下會看到肌瘤和子宮內膜靠得非常近! 甚至整個都壓在子宮內膜上面。

✏️症狀:
容易影響到經血量🩸，有可能經血量非常多甚至到貧血的狀態。

✏️處理:
現在流行的處理方式，便是以子宮鏡來切除黏膜下肌瘤。不過哪種/多大的黏膜下肌瘤適合用這種方法開刀，建議至門診做詳細的諮詢喔!

/
4. 根蒂性肌瘤 (Pedunculated type)

這就是看起來和原本的子宮沒甚麼相干的肌瘤，只有一個細細的根來連接肌瘤和子宮。

🔎超音波下看起來，這類型的肌瘤會是一顆完整個圓形，長在子宮的旁邊，不會影響到子宮原本的形狀。

✏️症狀:
通常不會有症狀，如果太大的話也是以壓迫的症狀為主。

/
5. 黏膜下根蒂性肌瘤 (Submucosal pedunculated type)

這是結合3和4特性的肌瘤，主要也是往子宮內膜長，幾乎全部都突出在子宮腔內。

🔎超音波下看來，會在內膜上看到一顆圓圓的東西，有可能是肌瘤，也有可能是大顆的息肉。

✏️症狀和處理方式，就如同第三點提到的部分-->經血量過多 / 子宮鏡

/
6. 韌帶內肌瘤 (Intraligamental type)

到底是長在甚麼韌帶? 肩膀的韌帶還是膝蓋的韌帶??
各位~子宮兩旁也是有韌帶的，固定子宮在骨盆腔內的位置。

🔎這類肌瘤長在子宮的外面，所以超音波下看起來和第二種、第四種可能難以區分。

✏️症狀:
也不會壓迫到子宮腔，基本上是沒甚麼症狀，也不會影響月經。
但是如果它也長得非常非常大，一樣有可能造成壓迫的症狀。

/
7. 子宮頸肌瘤 (Cervical myoma)

子宮附近的每個地方都可以長肌瘤，怎麼可以少了子宮頸呢??

🔎這類的肌瘤就是長在"子宮頸"，超音波會覺得和子宮頸的位置有點難分辨，或是造成子宮頸變得很大。

✏️症狀:
婦科部分倒是還好，產科懷孕的人們遇到子宮頸肌瘤，最怕的就是擋到胎頭無法自然產~
因此如果懷孕的人們遇到有子宮頸肌瘤的狀況，通常三十週之後還會再追蹤肌瘤和寶寶頭👶的相對位置，來判斷能不能自然產。

---

#超音波可分辨良性或惡性的肌瘤嗎？

用核磁共振都無法很好的判斷了，所以必須和遺憾的告訴大家，沒有辦法完全分辨!

只能說，有一些型態的肌瘤是我們會去特別"關照"的，像是 #形狀特別 (通常肌瘤有明顯的膜包圍起來，影像下看起來比較完整)、 #長大速度快 (會建議持續追蹤，如果半年從兩公分變成十幾公分就會強烈懷疑)。

另外 #過大的肌瘤 有可能中間會壞死 (就像是貢丸內餡裝了碎肉或是起士)，內心的軟爛組織通常是因為血流不足所造成，也會比較需要注意。

---

關於肌瘤可能還有一百個問題想問...
但就饒了我先到這兒吧~~~🙏🙏🙏

大概是近期內數一數二多字的文了

趕在周末前發一發，免得周末帶小孩又要消失惹...

#子宮肌瘤
#婦科超音波
#健康檢查