🚩骨盆腔癌症術後物理治療問題輯
⚛(除了淋巴水腫外還需要關注的其他症狀)⚛
(子宮頸癌,卵巢癌,攝護腺癌,外陰部癌症)

由於網路上已經有很多乳癌的資訊,所以這次分享其他婦科,骨盆腔癌症術後的相關問題. 以下是近期收集學生詢問,以及演講時被醫護人員詢問過的問題,和自己臨床上曾經遇過的狀況

❓關注及預防下肢淋巴水腫時你是不是忽略了
什麼??
❓術後擔心水腫,想要預防淋巴水腫,但不要忘記
水腫以外的其他症狀??

(為什麼在醫院癌症術後的復健會歸納在骨科物理治療中,因為除了預防水腫外,更多個案其實一開始抱怨的是術後伴隨的整體動作功能,骨骼肌肉問題)

🔶 S.O.A.P
S(主訴) O(客觀觀察,發現,醫療檢查紀錄提供的資訊).A(評估).P (治療計畫)
個案的“主訴”很重要,仔細聆聽個案主訴他的需求和困擾. 並適時提問一些他們可能忽略要告知的症狀！
🔶以子宮頸癌術後個案為例,大部分會擔心日後可能會有淋巴水腫,所以治療師和個案都想要積極介入水腫治療. 但在專注水腫時, 常常遺漏了個案其他在意的問題,因為其他主訴中的某些困擾,比水腫更為迫切也一樣重要一樣正在影響生活品質,甚至這些被忽略的主訴中,可能隱藏著造成日後水腫產生的原因.

子宮頸癌患著,其實很多個案在術後初期,因為傷口問題,或是神經損傷,造成暫時性或是永久性的排尿及排便困難. 以臨床遇過的個案中,有些排便困難,有些完全感覺不到尿意,有些則伴隨尿失禁和漏尿問題. 其實一開始我也沒有注意到這些問題,當然個案也沒有覺得需要告知這些症狀,除了他們覺得很不好意思外,也不知道其實有些問題,是水腫之外,物理治療師也能協助他們改善的.

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排尿排便問題,其實有很大機率造成個案反覆的外陰部或是尿道感染,而反覆的感染當然就是水腫的危險因子. 這些手術後其他伴隨的症狀我一開始也並不清楚,但因為部份個案水腫狀況一直無法穩定,而且體溫總是偏高, 所以在詢問之後,個案才會想到或許是常常尿道感染,需要服用藥物.
個案是治療師們最好的老師,所以如果術後有伴隨其他症狀,請告知治療師,而治療師也需要注意到這些被忽略的狀況.

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關於術後初期排尿排便問題, 個案大多抱怨傷口癒合後,有點不太知道骨盆底該怎麼用力了, 而排便時肚子很想幫忙,但真的怎麼也用不上力 ???
所以幫個案做評估時, 有些個案其實完全沒有水腫症狀,但在衛教時,我倒是會加入核心肌群以及骨盆底肌的評估,並指導一些安全的運動訓練及運動劑量,而且經常在評估時,絕大多數都有這些問題,而透過動作功能評估後,讓個案學習正確的訓練方式,進而協助改善這些困擾和不便.雖然有些症狀是不可逆,但必要的評估還是需要,有這些症狀也需要和治療師好好溝通. 以我自己的個案為例,因為一開始有溝通有告知, 久了也會有默契,我聽到手機響時或是他們的一個眼神一個小動作,馬上會知道他需要去一趟洗手間.
藉由這些骨骼肌肉神經的評估,讓個案了解,肌肉的收縮,腸胃道蠕動以及呼吸的訓練都能協助預防水腫的發生. 所以告知和評估這些症狀,也是復健很重要的一環.

🔶個人運動處方簽: ”安全的”運動選擇和運動劑
量???

❓Youtube運動影片百百種,真的都適合每個個
案嗎??
❓我怕水腫不敢做運動 ?? 我應該選擇什麼運
動 ??
❓為什麼做完好像更腫?? 受傷全身痠痛 ?
❓在家看影片做瑜珈拉筋傷口裂開了 ??
❓治療後提早面臨更年期,骨密度下降了怎麼運
動比較安全??

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正確完整的“評估”很重要
在物理治療的評估中,生活中的習慣,姿勢,工作類型,運動習慣都是治療師需要了解的. 所以可以主動提供治療師這些資訊,讓我們適時提供更完整的評估.

而有時候在演講場合時,會有人跑來問我: 他哪裡不舒服要做什麼治療做什麼運動??? 我通常都會告知, 這些問題不能馬上或是用一兩句話就回答,因為我沒有評估過也不知道平時生活的一些資訊. 所以如果真的有疑慮或需要幫助,還是不要透過網路訊息或只是口頭詢問,因為我們真的無法在沒有評估過回答你任何問題. 如果有需要可以請物理治療師評估或是協助你轉介.

🔶關於運動這部分, 臨床上會遇到個案抱怨 :

❓1. 我跟著Youtube影片運動,但是我腰好痛腳
卻還是一樣沒力
❓2. 老師我跟著影片運動,腳踝受傷了,結果水腫
因為受傷後愈來愈嚴重
❓3. 以前沒有拉筋習慣,但聽說拉筋能養身,我術
後想說拉筋很溫和,但是傷口竟然裂開了
❓4. 因為腹部手術後很沒力,我想練腹部,但我去
健身房後現在全身好痠痛,而且好像練過量,
已經三天不能正常活動.
❓5. 我以前不愛運動,但現在為了健康瘋狂騎腳
踏車,但是外陰部摩擦導致水腫更嚴重.
❓6. 因為腳很腫,我走路都掰咖了,所以我腰好
痛,我膝蓋都退化了

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5~6年前,個案對於這一類的衛教觀念不清楚,又害怕引發水腫,所以不太敢動也不知道要如何尋求幫助.所以衍生很多個案,連爬樓梯都爬不動,坐在馬桶上站不起來. 也因為沒有活動,所以會誤以為每次爬完樓梯非常微小的水腫就是因為活動才會水腫.，所以覺得絕對不能爬樓梯。
但有時候因為平時沒在動，所以爬樓梯就像是一個運動，所以很多時候就只是跟平常每個人運動一樣，運動過後血液到達小腿肌肉，但當然同時也會帶來水分，所以這都是產生的暫時性水份堆積狀況,1小時內也就消失了.

⭐⭐
身體都有修復機制,即使淋巴有摘除或是化療放射影響到淋巴功能,淋巴系統也有它數個代償機制,所以配合合適的活動,是能藉由一些外在因素(如呼吸運動關節活動,肌肉收縮,脈搏脈動)都是在身體內部代償機制運行時，又能同時輔助改善預防水腫. 我也鼓勵個案要活動要維持基本的運動習慣. 但隨著這幾年運動風氣盛行,網路平台便利, 所以開始要考量到的是,要如何選擇自己的運動模式,如何安全選擇適合自己的,而運動強度和持續時間要設定為多少最為合適 ???
⭐⭐
如何選擇適合自己的運動, 對於治療師來說,了解個案生病或是手術前的運動習慣對治療師是很好的資訊, 我們可以針對習慣的運動領域去做些微調整和循序漸進加入強度,有些個案是能恢復並回到到他以前熱愛從事的運動領域.
但是還是要再次強調,讓治療師了解你的狀況,先讓你的治療師評估,並共同設定符合自己的運動計畫運動處方簽, 而在個人運動計劃中,個案必須在執行過程中給予治療師症狀是否有改變或是對於運動的回饋, 在互相溝通中以及不斷的持續評估後,運動才能達到符合個人功能,職業或是生活需求.
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網路平台運動影片非常多,其實有些影片中的指令也都講得很清楚. 但我常常看到個案示範給我看時,我卻看到非常多可能受傷的代償動作出現,所以練完不但沒有改善,還引發很多肌肉骨骼系統症狀(腰痛,膝蓋痛,腳踝扭傷). 所以有時候有些人拿一些國外的衛教影片詢問我,這些影片適不適合提供給癌症術後的民眾,我都說我有疑慮.
因為影片中的外國人,肌肉發達體格壯碩,當然做所謂的平板式,深蹲幾次都沒問題.而外國人肌肉組成骨架結構和運動習慣可能也稍微跟亞洲人不太一樣. 但通常我自己會把這些動作練一下,如果姿勢正確不產生代償之下去做,絕對很快就能汗流浹背. 所以影片中維持幾秒重複幾次不是重點,而是首先先確定你的主訴是什麼,你想要改善什麼問題,再來就是你真的做對了嗎，你真的需要練這個動作嗎?
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網路影片有些很好,雖然指令清楚也有提醒大家要注意什麼,但可能因為我了解動作的組成,所以我聽得懂這些指令,也因為這是物理治療專業領域,我也自動會調整姿勢,該注意的自己也會注意,也知道什麼時候該停下來避免受傷.
但是我聽得懂這些指令的用意,但一般民眾還是不太清楚, 當然我也有個案本身是運動界翹楚,所以在評估之後,他也知道自己可以選擇哪些適合的運動影片跟著做,當然他們也知道什麼動作不適合時就會停下. 但即時他是運動翹楚,他們都還是會跟治療師溝通並評估,因為可能一不注意,之前的治療就功虧一簣.

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健身房和團體運動課,其實也是可以喔! 但還是一樣先經過評估,讓治療師先協助你了解自己需要訓練的肌肉群或是想要改善的症狀. 然後再來選擇適合的運動器材和適合的重量. 而團體課時請告知自己的症狀,並不要勉強自己量力而為.
但不論是健身房或是團體課,如果你剛結束醫院的醫療治療,還是先讓專業的治療師協助你,循序漸進增加運動強度,等整體狀況穩定後, 之後再加入這些團體課或許更為合適. 而且運動團體除了運動外,也能讓個案回到社會，正常生活正常社交,對於身心照顧當然非常好.

🙋🙋
總而言之,物理治療不是只幫你預防改善淋巴水腫, 其他因為手術治療後衍生的肌肉無力,關節症狀,物理治療也能幫助你. 而且真的其實醫療進步了,很多個案真的來評估時,完全沒有發生淋巴水腫,但是我卻看到了很多骨骼肌肉問題,也有個案本來沒有淋巴水腫,但是因為不當運動腳踝骨折,反而下肢開始了不可逆的淋巴水腫.也有平常沒在運動,突然有一天想到來拉個筋,結果傷口裂開,造成外生殖器附近水腫.
當然有些已經淋巴水腫很嚴重的個案,因為肢體重量很重,所以走路出現代償,因而伴隨膝蓋退化和腰部及尾椎部位的不適. 而這些都是可以藉由評估和指導一些動作控制，肌力訓練來改善的.

🚩 所以擔心淋巴水腫或是治療淋巴水腫時,對於這些衍生的任何症狀,都因告知治療師,而治療師也需要考量,因為這些也是維持個案治療效果以及改善生活品質的重要一環.

https://autumninstructor.blogspot.com/2020/03/blog-post.html

#評估是治療的基礎
#主動告知互相溝通
#淋巴水腫很重要但骨骼肌肉神經系統也需要好好關心
#如果有相關問題請尋求專業人員協助評估

有些海外的媽媽反應看不到影片內容，那麼請看陳昭惠醫師詳細又專業的分析！
母乳是活的，哺乳是母嬰之間的連結，這些並非加工食品可以取代，所以請媽媽們相信自己的身體，學習好好發揮自己身體的新能力，享受這段哺乳育兒的生活經驗吧！

神奇的母乳，公視提供網路免費收看7天服務（從12/29週六凌晨開始，僅限台灣IP），在公視OTT影音平台，網址為https://www.ptsplus.tv/，在首頁點選左方欄位的「紀錄片」，進入後拉到網頁最下方找到「公視主題之夜」。必須註冊為會員或以fb帳號登入才能觀看。

我自己覺得影片有幾個重點

1.母乳成分的特異性
這是大自然中唯一針對人類嬰兒設計的食物，會針對嬰兒不同時期的需求而有所改變。 例如：初乳、 過渡奶、 成熟乳。影片中“ 成熟乳抗體驟降九成”，這句話並不對。免疫球蛋白抗體在初乳含量最高， 之後濃度降低從2mg/dl降到 1mg/dl， 六個月為0.8mg/dl, 但是因為喝奶量增加 所以總攝取量沒太大差別, 一歲後喝奶量減少，濃度又上升到1.1mg/dl， 嬰兒攝取總量差別不大。

同一餐一開始的奶（前奶）和後奶分別提供不同的營養需求，但這是一個漸進行的變化，沒有幾分鐘的規定會突然變成後奶，而且和每個孩子的吸吮粒大小有關。

母乳成分性別的差別，男孩蛋白質濃度較高，但是女孩喝奶量較多，所以總的攝取量差不多。但是如果母親所處環境差 ，反而女孩的母乳蛋白質含量較高 。（大自然法則，艱困狀況下，女孩子對於傳宗接代較有幫助，所以要給女孩多一點）。

不同週數，母乳的營養成分也不同

2.胎兒/嬰兒從羊水/母乳得到不同的味覺經驗，研究已經證實，懷孕期/哺乳期母親有多攝取胡蘿蔔者，嬰兒日後吃副食品時接受胡蘿蔔的機會較大。
3.促進嬰兒腸道菌叢滋生最重要的幾點:自然產，母乳哺育，減少不必要的抗生素。
從懷孕到出生後的頭兩年 ，人生的頭一千日，這段時間的營養、菌叢對於成人後的疾病有很大的影響，如肥胖、代謝性症候群、糖尿病，心血管疾病等

母乳中含有對嬰兒有益的菌叢，比非德氏菌、乳酸菌 。

母乳的重要成分：寡醣 ，可以促進菌叢滋生，減少害菌侵入腸壁內，平衡免疫細胞發展，減少過度的發炎以及過敏反應. 母乳中有超過150種寡糖， 配方奶嘗試添加，但是何種寡糖，多少量，長期效果仍待證實。

4.母乳中含有哈姆雷特抗癌細胞 HAMLET (Human Alpha-lactalbumin Made LEthal to Tumor cells)
人類使癌細胞死亡的阿爾發-乳白蛋白，在動物實驗以及人體實驗中對於膀胱癌以及皮膚的papilloma確定有殺癌細胞的作用。

5.哺乳除了對嬰兒健康有幫助之外，可以減少母親停經前乳癌、卵巢癌，產後糖尿病等的發生。即刻肌膚接觸有助於產後子宮收縮，減少產後出血。6.母乳對早產兒，更可以減少壞死性腸炎的發生
當母親本身有狀況時，尤其是早產兒母親在頭幾天，可能因為壓力大，以及本身的疾病影響奶水分泌時，母乳庫的捐贈奶就有很大的幫助， 可以減少早產兒的壞死性腸炎。但是母乳庫捐贈奶的目的應該是暫時性的救急， 最好的母乳還是自己母親新鮮的母乳，因為早產兒母親的奶水營養成分和足月而不同，更適合自己的早產兒食用。對於極低體重的早產兒，營養的需求多，會需要添加其他的營養成分。目前在美國已經有以人乳製作營養添加劑者。

7.影片中的母乳銀行，就是台灣現有的母乳庫，
所捐贈的奶水都需經過消毒及檢驗， 但多少會減少營養成分以及活細胞及菌種。因此挪威的母乳銀行在經過嚴格篩檢母親健康後，使用生乳。

8. 網路購買他人的母乳，因為其處理過程不一，有其危險性。
9.販賣母乳的倫理議題。

有公司收購母乳做進一步的營養製品，及其他的商業研究。柬埔寨禁止母乳出口，這樣的議題究竟是剝奪了母親賣奶賺取收入的管道，還是有違婦女的權益，值得大家進一步深思。 就如同在血庫建立前，台灣有賣血的血牛，這是否符合倫理？ 先提出幾個考量點：會不會讓母親因為要賣奶，而影響了自己正在哺乳嬰兒的權益？ 會不會為了賣奶，而在奶水中加了其他液體，增加容積？公司買奶的前，和他賣出奶製品的價格，是否合理？美國一家公司以每公升30美元收購母乳，製作後給醫院的價格是每公升300美元。

10.母乳的其他用途
至於你如果問我，健身房的男士們喝母乳如何？ 我會說，請把喝母乳的權力先還給所有嬰兒，支持並且實際協助想餵母乳的女人。行有餘力，再說吧！

＃歡迎分享

《保仁醫師心情小語》
因為我知道，她的時間比我還少
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這是一個真實的故事，有點長需要耐心的閱讀
同時來首好歌（鳳飛飛-心肝寶貝）https://goo.gl/qjGdKz
也因應你的感想感謝身邊的親人
愛要即時說
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秀峰是我一位卵巢癌的病患
記得四年前同一個月有幾位
都是30幾歲得到婦科癌症
秀峰36歲，另一位是比她還年輕的女孩
兩位都未婚也沒有男伴，也忌諱就醫
都是因為腹脹難受才來診，
診斷是卵巢癌，而且都已經是第三期
她們在手術時，
發現除了轉移的腫瘤外，
腹水超過6000 cc，無法手術有效清除。

另一位女孩，比較任性，
手術後逃避後續的化學治療
我們在跟母親聯繫時，媽媽表示拿她沒辦法
之後一兩個月
她很快腹水大量產生，我們也很難再協助
很快就必須接受生命結束的命運。

而秀峰 是一個非常配合的病患
手術後配合接受化學治療，
對於一些副作用，也都樂觀面對。

還記得第一階段的化學治療結束後
她很高興的跟我說：
「陳醫師，我可以回去上班嗎？」
「我的同事們都等我回去，還幫我安排比較輕鬆的工作呢？」

秀峰個性很樂觀，
是一個單純且讓人喜歡的夥伴，
才到新單位工作沒多久
主管跟同事都很喜歡她，
知道她得到重病，
也幫她保留職缺，希望她可以回來幫忙.

她問我的時候，爸爸在背後跟我使臉色，
希望我不要讓她去工作
身為醫師，固然知道休養重要，
但是有好的社會情感支持，
對於癌症病患更是重要的正面力量。

「好吧，可以回去，可是你要好好補充營養，有發燒或是不舒服就要在家休息喔！」我回應著

現場～
響起女孩純真的歡呼，
當然伴隨著爸爸不捨的嘆息
但父親的眼神卻充滿憐愛以及希望女兒高興的暖暖氣氛...

可惜的是，
如同一般的第三期卵巢癌的命運
半年左右，腫瘤指數又升高，
秀峰接受了二次探查以及第二/三線的化學治療
這些治療只能維持腫瘤不要快速成長，
但是化學治療藥物的副作用卻也越來越大。

秀峰樂觀又配合的態度
是醫師最喜歡的病人
我們敏盛醫院的婦產科以及腫瘤科都傾全力來治療她
雖然後線的化學治療由腫瘤科的高醫師幫忙負責，
但是每次她住院，
我有空一定特別去看看她聊聊天。
她常常玩candy crash，
這也是我手機裡唯一的遊戲
我們會彼此交換心得。

有一次，秀峰神秘的說
「陳醫師，我爸爸說我運氣很好...在這裡碰到了你，你幫我們很多忙耶..」

其實我當時就知道，
不遠的未來，秀峰會離開我們
可是看著她眼中純潔開朗的眼神，
我開玩笑說：
「可是我覺得我運氣不好耶！你一直住院，我都放不下心」
她卻笑笑的說：
「不會啦，我爸爸說你長得很福相，不會運氣不好啦...」

秀峰住院，幾乎都爸爸陪著，
飲食也常常是爸爸料理，
在他身上我總是覺得有著一種台灣男人獨特的氣息
盡人事，聽天命...
細心的照顧女兒的起居，安慰鼓勵病人
完全配合醫療單位的建議，
話不多，該問就問，很少抱怨.

有一天，秀峰說
「陳醫師，我爸爸說，我得這個病，不太容易治療齁，可是我努力吃，就會跟他對抗，對不對..」
「陳醫師，我問我爸爸，為什麼我會得這個病，我爸爸說是我太累，是不是...」

不知道為何，
看著這個將近40歲的女孩，
心底卻想起鳳飛飛的那首「心肝寶貝」
孩子問了好多問題，
父母只能告訴她們懂得以及能接受的答案.

一年多前，
我離開服務15年的桃園，到臺北執業，
對於這個熟悉的環境以及病人群有許多不捨，
可是年近半百，從病人身上看到，
有些夢想再不去做，可能就終生遺憾
我把秀峰特別交班給吳醫師，
因為我知道後面會有許多狀況，
需要女醫師幫忙緩解情緒。

到臺北一忙，一年就過去了
這一天在我主講的婦產科醫學會研討會裡
遇到了吳醫師
我特別問了秀峰的狀況
原來近幾個月，狀況越來越不佳
甚至有皮膚肌肉的潰爛情形
有幾次急救的紀錄
原本已經接受最差的狀況
但是在敏盛同仁們每天換藥，以及家屬病人共同的努力下
奇蹟似的傷口癒合了，甚至意識也恢復正常..

我聯絡主要照顧的專科護理師團隊
知道後期因為真的很不舒服
她容易發脾氣，
團隊因為在照顧這三年多累積的感情，也都能體諒；
倒是辛苦了家人，包含爸爸跟妹妹...
團隊們知道我在台北新的業務很忙碌，也不敢通知我..

即使真的很忙，我還是硬抽出了時間回桃園
因為我知道，她的時間比我還少

這一天在台北看完門診，
請專科護理師幫我確定家人都在，
我想給他們一個surprise，也是一份驚喜與鼓勵...
我回到了桃園醫院到了病床邊，
她正有點虛弱的躺著休息，
比我上次見到他時，又瘦弱了許多，
爸爸在床邊先看到我，很高興的跟我致意；
我語氣略為充滿朝氣地叫了她的名字，
她聽到熟悉的聲音，睜開眼睛，突然大叫
「陳醫師，你回來看我了，我都只能在電視跟youtube看到你耶」

Surprise真的會讓人精神一振，
她突然氣色大好，也坐起來跟我閒話家常，
聊這段時間的不舒服，
聊差點放棄希望，
聊家人照顧的辛苦，
聊了吃哪些東西會比較舒服，
聊感謝醫護團隊的幫忙，
末了，我還問了一下，
「Candy Crush玩到哪一關了」
「沒有玩了啦，沒力氣....」
我笑一笑，跟她以及家人致意，
我默默的離開病房，就在要開車離開醫院的時候...
有一個念頭，掠過心頭
「我該跟他們照一張相，否則以後沒機會了」

回到床邊，她們全家都在，
真的很高興我可以回去，
秀峰還說，「怎麼辦沒有梳化一下...」
我們很高興地照完像，
心中突然了了一樁心事，
回去當晚跟家人分享這個沈重但是令人啟發的事情，
隔天，嗯，好像又回到原來的生活步調了。

幾天後，秀峰透過line跟我要照片，
因為她想把當天合照留給父親，
其實生病後幾乎沒有照過像，
她心中一直不知道如何向父親表達心中的感想跟謝意...
不到一週，敏盛的夥伴告知我，
他們已經轉到鄰近醫院的安寧病房了。

沒多久過了元旦，
在Happy New Year的一陣社群群組祝賀後，
我莫名的心血來潮，
在晚上11:00左右，發了訊息給她，
祝福晚到的新年快樂。

隔日早上6:00，
我收到回覆的訊息...
「親愛的陳醫師，謝謝你的關心，姊姊已經在凌晨安靜地離開了」

雖然已經知道這一天遲早會到來，
但還是心裡一揪，
前一晚莫名的想傳訊息給她，
也許就是一個告別訊號！
詢問過秀峰的家人，
是否有機會可以把這段故事分享，
家人很樂意同意，
也希望可以鼓勵大家努力照顧健康以及為生命努力。

一忙，又將近9個月了
很抱歉延遲，但是我完成了，
在中秋節團圓的夕分享給大家
愛要即時說

＃鳯飛飛心肝寶貝 https://goo.gl/qjGdKz
#珍惜所有相聚的機會與時間因為時間稍縱即逝
#珍惜健康的身體與自由的時間
#謝謝所有病患老師教我的人生道理
#給身邊照顧彼此的人在能感謝的時候表達出來吧