《副院長的專責病房日記》

北榮高壽延副院長，2013年我認識他時，人已經苦不堪言。當時他是台北榮總口腔外科主任。而我「流浪」了三家醫院，每日發燒38度，右臉唾液腺腫大疼痛，一天會冒出幾次一個大魚丸⋯⋯過會兒又消失。

歷經幾次檢查，從判斷細菌感染，變成唾液腺結石⋯⋯住院快一個星期了，沒有什麼改善，終而打電話請教這位哈佛大學回來的名醫會診。

本來我躺在振興醫院，想自己帶著病歷過個街至榮總看他，請教他的意見：他卻二話不說，脫下白袍，穿著運動服，跑到振興醫院。「病人，不要動！」他說。

一入病房，他會診相關資料，即建議振興醫院要打最後一線抗生素：文茜現在已經是臉部蜂窩性組織炎！

之後在他的建議及振興院長魏崢的協助下，我才發現全球包括瑞士、法國、美國，只有九大醫院有解決我的疾病的顱部內視鏡手術。

幸好我的美國舅舅找到了其中之一紐約西奈山醫院，之後我從台灣搭機轉診至美國，以內視鏡手術取出石頭：第二次又插管麻醉，把顱內所有腺體的濃，全清乾淨。

前前後後，也折磨了快兩個月。

病痛期間，每個對我伸出手的，幫我度過生命大難關的人，他們都是我永遠的恩人。

如今高副院長又當起更多不幸染疫患者的大恩人。他每天守在北榮COVID 19專責重症病房，還天天寫下日記。

那天他走入專責新冠病毒病房，看到我送的小心意：香蕉，彼此打電話問候。我問他，一切可好？

他回：「不怕死的小弟和護理部主任每天來前線專責病房，為醫護第一線人員打打氣！」

「我，全身充滿抗體！！」

⋯⋯以下是高副院長近日的三天日記。

透過他的記錄，我看到一位卓越醫者的冷靜、慈悲、使命感，以及身處危險中依舊不變的幽默風趣。雖然他帶著N95，穿著防護衣，而且年近退休。

* 6/26 週六

許院長指示
高層視訊會在週日1700開

全國80 台北24

B107 13/30
週末路過瞧瞧108護理站正交班中，兩兩交班、白班話不停、小夜聚精會神，合起來就很熱鬧非凡。

CVSB CU 3/6 不增真好。

B097 CU 8/17 患者雖更少了，剩下不容易照顧，得再拖。

B098 13/36 正準備辦出院，通電話恭喜他。聽起來真的是很高興。

B087 15/34 需要每兩小時翻身的病患不在少數，聽副護理長表示：這一批比起原先修繕前輕症的一群，照顧起來有如天壤之別。
Cov+長照：難
Cov+長照+重症：更難
目前的CU就皆如此；醫療資源的投入極大。

B077 15/22 看起來大家又忙著着裝入艙了，由於78併入77，明顯房間內病患多起來。

B078 併入77後、將可作為一採陰後篩檢患者收納區。

綜上，防疫病房佔床率降低了，局部合併來發揮照顧的最大效益屬必然。

目前留置在專責病房的患者，久了沒能出院，許多都是高齡、臥床，相對也不好照料。即便Cov輕症區、還要看病患屬性樣態。

記得前兩天和明主任在思源通道上遠遠就瞧見胸腔部陳育民主任龐大的身形一個人匆忙走過。

在這場戰疫區中，育民就像古寧頭戰役和823炮戰時的金防部司令，直接面對敵軍炮火前線的戰地指揮官，拖著前陣子病一場的身體還這麼拼命、著實令人敬佩。

我們從去年二月起、一成立防疫會和防疫指揮體系，感控團隊傳染病科和急診部也都是整個單位投入戰場，起頭大小事每必問感控行不行可不可，連條路怎麼走都像在下＂陷井棋＂一樣。

偶像看到復德疲憊走路的神情和會中小閉眼睛即知分明。急診室絕不是好待之處，鴻章前兩年的山海關前險險走一回、依然強悍守住邊關、每每看到急診人員的重裝、分艙、篩檢，至今守住門戶、未見醫護人員出狀況。

當然今年五月起的防疫動員不只醫護、乃至所有指揮體系、醫企行政、後勤協力支援，都比過去規格更高、更深、更廣、也更靈活，單就前後兩年的個案數、床位數即知。

去年少數個案的＂遭遇戰＂累積了寶貴經驗給今年的＂陸海空系統戰＂得以快速有效的動員面對。

從今年第一個個案警報響起、迅速建立大量專責、資源爭取、順利照顧大量輕重症、體系應對有分，才能進而得以支援篩檢、支應大量疫苗注射。

以上在未來病歷經驗分享絕對很豐富足夠了。

回想在去年從TO31和中正144接敵作戰至今思源專責病房成立、收治高峯、至今疫情稍緩，北榮團隊有這麼多阿信、真是可貴。

回首天天下水、週週打球、恍如隔世！😶

* 6/28 週一

晨防會院長再度指示：
1、疫苗注射的重要性、政府特案團體注射也宜北榮量能請家醫部妥適規劃。

2、整體專責病房、隨疫情趨緩，病患漸少，進入整併期，空出的思源78暫收納疑似新冠、須入住但已一採陰患者。RCVB負壓隔離CU，目前先收治CM重症病患。
3、專責病房再增負壓隔離病房一案，委侯副和相關部門研議擬案。
4、鑑於北榮已有豐富Cov醫治經驗、委黃副研議教育課程分享國人(醫院&大眾)
5、⋯其他有點忘記了。

今全國60例、台北22例
整體專責Cov病患、持續出多入少。

B107 8/30 由週末13位劇降至8位，但剩餘病患多是高齡又Bed ridden、照顧起來格外辛苦。

王佩琮副護理長親自下海加入群鶯照護行列，協助翻身、餵食…。

難怪大夥像是時空穿梭、全嫁到了欽察汗國。～勤擦汗國～都濕透透才出得來。

一個白班遇到需翻身、餵食⋯麻煩的照護、有時甚且進出不只三次。

CVSB CU 3/6、2位仍用葉克膜、T031要來1位新朋友須用葉克膜 。

丁玉芝副護理長每遇明主任都會很專業慎重的回報血氧濃度、凝血⋯等Data；明主任年輕時在CVS CU、POR，所以在此每回來、都不敢怠慢。我實在在私下忍不住想告訴她們、明主任在別的地方都不問這些東東啊！免啦、明主任來給大家打氣的，不過還是憋住、不吭聲！離開時給大夥按👍！

B097 8/17 尚婉明副護理長每回可就滿分笑臉迎面而來。今天笑得最開心了，CU病患剩不到一半、當然剩下的多半也比較難照料。

開心之餘、秀了一下銓誠基金會，英業達葉國一董事長捐的保低溫背心，看起來很輕、隔離衣太熱時、內襯保涼的背心，挺有用。

B098 14/36
朱紋瑩護理長坐鎮，交接班護理師這樣多，都在衣服上鉛字筆寫上名字、有些用貼的，也難怪、大病房許多護理同仁調來調去，誰也記不得每位名字，大字貼身上、不也可乎！免寶寶裝就全用粗鉛字筆寫名字。

B087 18/30，其中15位依然是士林檢疫所長照病患，7月2號解隔日近了、一次全清空。

B077 12/22、 怡惠副護理長表示週末9個月大的小朋友已母子均安出院回家了，另外本院NP姐早也已帶著9歲兒子回家去了。二人同住母子檔皆出院，就剩下夫妻檔。

B078 9/22 9位一採陰患者入住，病情呈現多樣化，照顧的R和護理師都搖頭同表病情嚴重。

RCUB 6/18 已入了6位，看起來護理長滿緊張會不會真收Cov，大夥習慣RTCU大通艙照顧，突然加了前室、隔音太好反而有點麻煩又緊張。護理長明白表示、擔心裡面出狀況！離開前阿長手指天花板、要請工務室抓漏。

總之、未來病患再降、空了趁機修修是可行；至於增加專責負壓隔離CU病房，方案該如何選擇，靜候佳音！其實暫時都不動、該也是選項之一吧！

小夜、天母運動公園400米10圈，和游1公里差可比擬！

戴N95下水不知感覺如何？一定不容易嗆到吧！

未來北榮Cov課程分享，怎麼樣辦該思考，一、兩天課程效果和內容都不會比現行它院會有明顯差別。例如、倘以長期每週六播放預錄的兩小時線上課程，不但內容可涵蓋面廣，和全國分享北榮豐富經驗、該當不錯，怎樣都不該只操到感控、胸腔團隊，最近他們都被操到快不行了。

希團隊醫護保持戰果、疫情緩、病患減；所有程序流程不能簡，永保平安！

［註］全台2000萬老少朗朗上口的英文字
～Delta ～

* 6/27 週日

高層視訊會在週日1700
三大議題
1、配合中央PCR降價
常規3500
急件4500
2、疫苗注射依照規範安排，留意隨時變動。
3、北榮防疫收治Cov經驗、預作規劃經驗分享。

全國89 台北33

B107 13/30
隨著北市疫情舒緩、數字停留在13。

CVSB CU 3/6 不增真好。

B097 CU 8/17 患者週六、日CU進出呈現停滯非壞事，重症靜待變輕症、另無新入重症。

B098 13/36 今日也是白班小夜進出各一、恰恰扯平。

B087 15/34 由於收的是前兩天原先陸續入住的長照病患，也並無變動。

B077 13/22 今輕症痊癒出2位、明再出1位。

B078 陸續上5位，但雖一採陰、待二採解隔，二採間隔期依舊不能掉以輕心，隔離防護依舊在、有得小夜班喘忽忽的忙！

隨著北市的疫情漸緩，新案連續多日不到50位，這也反映了我們病人收治的實際狀況。

希望幾個重要的大型批發市場早日恢復正常，中央的PCR降價和精準篩檢政策配合的天衣無縫，北農圈篩似已箭在弦上，由於流動來往人口多，情況和封閉的單位來比較、更要複雜一些。

我們北榮病檢能量一流，大量收案池化PCR檢測、又能再一次為北榮爭光獲殊榮。那怕費用少了些，為國家社會盡一分力責無旁貸；一向淡定的病檢周主任聽到這麼多掌聲喝采之餘，不免要再回頭問問大家：各位到底仔細讀了我去年10月發表的精彩paper沒有？

5/10000這個摩術數字、疫情消失多年後將會在教課書中見到。周主任將留名青史、不是報紙喔！😆

——圖片來自北榮近期從京元電子到北農群聚感染，帶北榮團隊為國奉獻，進行全面核酸檢測的陳威明副院長。

當我看到老朋友勝利人貼出這個影片的時候
還抱著一點希望，想說柯終於肯去大龍國宅了
不管怎麼說，肯去看就是好的開始。

可是隨著影片的播放
我心裡面期待的高度隨著畫面的現實
又擺回了原來的位置。

講個結論就是:
這是一部針對政治關心度本來就很低的選民做的

政績宣傳片
選舉先導片

或者
政客賀歲片

首先，這部影片前後穿插就是在講原來的大龍新城有多爛多糟糕。
以及改建的過程。

海砂屋本來就是很大很爛的問題，這一區本來就不是國民黨會經
營的區域，大龍國宅加上附近的蘭州國宅已經爛幾十年了沒人管，
馬英九? 郝龍斌? 根本就不把這當一回事。

本來2014柯文哲當選，大龍新城最好做就先做了。有做當然很好，
我也覺得很好，我也覺得這是有別於馬英九之流的好事情。

然後影片中特別提林國成議員，還穿插即將參選的二代林珍羽。二
代不是問題，林國成議員也確實有幫忙。但是影片裡面只有提到這
一家就是問題。關心大龍國宅的議員不在少數，只有林珍羽嗎?這個
影片拍攝預算如果是柯文哲自己的口袋，那沒有問題。如果動用公務預算與公務人員。那就有問題。

接著咧，影片中找來的是重建主委。據我所知他們家也有門板問題，整個影片在講的就是市政府補租屋預算，好像是很大的德政。可是，主委也知道因為房子一蓋好就問題重重，好幾戶都因為拒絕簽收，但是被威脅再不簽收就要停止租屋預算。問題住戶不堪在外租屋與新屋費用的雙重支出只好被迫點交。這叫市政府的德政嗎?

還有，大龍市場是一樓與地下室的作業空間，剛落成的大龍市場就因為設計不良造成的惡臭問題，材質問題，燈光問題等。造成許多攤商的困擾這些問題都改善了嗎?

再來，住戶的漏水問題。竟然是因為現在不是雨季而無法處理，也不知道抓漏補漏效果如何，樓梯間的手扶梯，天花板公共空間的漏水問題等這些問題都改善了嗎?

沒有，影片的重點是市長不知道是流眼油還是點人工淚液的特寫鏡頭。沒有市長去看漏水住戶，沒有市長去檢查問題空間。更沒有市長表示問題怎麼解決，更不要提未來如何防止粗劣的工程品質與點交的不確實。

一切就是我來看看，我來吃吃，我很棒，我比馬英九郝龍斌棒。
然後順便promo林國成議員還有林珍羽，明年要選議員。

所以，政客賀歲片無誤(聳肩)，還要發動一堆人去影片留言~~~

這對不知道大龍國宅狀況的一般民眾有啥效果，不得而知。
但對於過程受盡痛苦委屈還要擔驚受怕的居民來說

大概只能嗤之以鼻。

咪吐

https://youtu.be/jN26Z1T-u8Y

【司法精神醫學體系改革2：司法鑑定的漏洞比想像還多！】

首先，感謝各方專家前輩紛紛賜教，讓我深深覺得用功還不夠，且這個領域要改革的項目實在太多，我們團隊會盡快將這些精闢意見整理，以作為我們推動修法與監督行政單位的依據。事實上，精神醫療的最大洞，是在社區預防與復健項目，這涉及錢在哪裡？資源如何分配？跨領域如何整合？等問題，我們會繼續來推動這條漫長改革的路。


今天的系列二，我們會稍微聚焦到法律問題上，先來探討在昨天「系統化攔截模型」中「攔截點3」從法庭與監獄的問題，這也是民眾最關心的，可不可以讓精神犯罪者得到適切的處遇。在勇警李承翰殉職事件一審判決後，許多民眾對精神醫學鑑定，以及法官判決感到失望，我這邊還是要來快速帶大家看一下精神犯罪者的鑑定重點為何，而哪邊應以專家意見為主，哪邊法官又需做定奪？


首先，幾乎世界所有國家，都需要有責任能力才能受刑罰，舉一個很極端的例子，上個月美國有個五歲男童開休旅車想「去買藍寶堅尼」。假設此男童在路上失控撞死路人，那他要負過失殺人罪刑入獄嗎？ 而若是他朝向路人衝撞，那要判死刑嗎？想當然，在此狀況下，監護人須負起民事賠償責任或可能的兒福法令刑責，然而，我們卻無法將五歲兒定罪。


因此，各國的法律制度經過兩個世紀的演變，大多把犯人（以下以精神障礙犯罪者為例）分為「完全責任能力」（依法判刑），「部分責任能力」（酌減其刑+保護治療），「無責任能力」（只需保護治療）三類，而判別準則經過演變，大陸法系與英美法系在20世紀下半後，不論是美國的模範刑法典或1975年德國刑法，都走向「犯罪時要有精神疾病」+「因此辨識能力&控制能力有問題」的雙重檢定法則。


但問題來了，司法鑑定，不是只有「責任能力鑑定」，在犯罪者被司法體系攔截時，為了與醫療體系互相配合，我們需要的是「三重能力鑑定」：


1. #受審能力鑑定：所謂受審能力，是指「幫助審判進行」以及「幫自己做重大決定」的能力。犯罪者必須知道自己是被告、知道被告什麼罪、知道刑事法庭是「檢察官起訴被告，律師辯護，再由法官判決」這個過程，最後要能有幫自己做決定（例如要不要上訴、認罪協商等等）的能力。


你可能覺得，管他受審能力，人抓來審就對了。然而，沒有受審能力的混亂病人，最大問題可能是無法釐清犯罪真相，導致判決不準確，譬如其實是別人殺的但堅持相信是自己殺的等等怪異思考。當然，為了個人的尊嚴與其權益，也需要他神智清楚的就審。舉個非精神疾病的例子比較好瞭解，日本「京阿尼縱火案」的犯人，由於縱火燒到自己難以言語，因而是把他醫到一定程度後再正式抓上法庭審判的。


而精神病患很多發病時，充滿幻覺、妄想，言談缺乏連結與邏輯，在法庭上根本不知道在幹嘛。因此這時就要先強制治療一段時間，評估穩定後再去審判。這也能減少「裝病脫罪」的機會，因為抓到以後先送進精神科病房治療，失去自由以外，24小時接受三班護理觀察，每天會談，還要做各種檢查，藥物治療，如果再裝就關久一點，一般人根本不可能維持24小時戒備好幾週到能騙過專業團隊的。


2.#責任能力鑑定：《刑法》19條在2005年修法時，修法理由中提到，關於責任能力多「認以生理學及心理學之混合立法體例為優」，「生理原因」指的是「有無精神障礙或其他心智缺陷為準」，「實務即可依醫學專家之鑑定結果為據」，而「心理原因」則是「行為人之辨識其行為違法，或依其辨識而行為之能力，是否屬不能、欠缺或顯著減低。」這部分「由法官就心理結果部分判斷」。


也就是，犯罪時有精神疾病並不能「脫罪」，而是要看他是否處於「無法辨識行為違法」，或「無法依其辨識控制行為」，要達到如此混亂的程度，其實是不多見的。就算符合刑法19-1，我們應視為「有罪但有心智疾病」(guilty but mentally ill, GBMI)，亦即「無刑事責任」（Not criminally responsible, NCR），仍須根據刑法87條監護處分。


3. #再犯風險鑑定：判斷病人的責任能力後，對於責任能力下降或失去，需要監護處分的病人，其實還需要判斷其「危險性」與「再犯風險」，來覺得後續處遇的位置，例如，「高暴力、高再犯風險」，就需要到戒備森嚴的「司法精神病院」去，若治療效果不佳，可能要長期拘留於此。而「中度風險」，則一般送到精神專科醫院的「司法精神醫學病房」。一些犯下輕罪，同時「低度風險」的患者，則是在一般精神科住院甚至社區服務治療，譬如我就聽過我們團隊的醫學顧問講過，有一個失智症的阿婆偷拿一塊豬肉被監護處分六個月；或是從小智障+聾啞人士，被拐騙去搬漂流木，結果違反森林法監護處分一年，同夥都放出來了他還在住院，這類的患者或許接受有強制力的社區治療還對他們比較有幫助。


至於風險鑑定的工具，大致分為非結構臨床分析，精算風險分析(ARA)和結構性專家判斷(SPJ)。其中，非結構分析較為主觀的，預測能力較差；而精算風險分析則是納入一系列的風險因子，根據統計提供一個數據化的預後估計值，來預測未來暴力的可能性；結構性專家判斷則納入部分專家專家彈性調整整體的風險程度。大體上，ARA和SPJ有相同的預測準確性。但某些證據累積較多的領域，ARA的預測力比SPJ好，但SPJ對於治療後的追蹤預測效果較好。


我們來看看實務層面的例子，以我國為例：


1. #受審能力：

我們的法律其實有受審能力的概念，這是來自《刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」


問題在於，刑法已在2005年修正時拋棄「心神喪失」的傳統責任能力概念，但刑事訴訟法第294條卻未一併進行修正、仍保留半世紀前「心神喪失」的文字，因此，大概只有「對外界全然缺乏知覺理會及判斷作用」的患者（如昏迷、嚴重譫妄、嚴重失智症）才符合。對於精神病極度發作，認為自已是有八隻腳和100個眼睛的外星使者的患者，並不能符合這條，使得刑訴294很難運用。


因此，實務層面我們會發現很多沒有受審能力的個案仍然被審判、被判刑，例如北投殺童案主嫌，在法院上堅持自己沒病，辯護律師主張精神異常抗辯，是國家機器派來迫害他，誣賴他有病的壞蛋，這種混亂狀態，除了讓法庭增加喜感，並不利釐清真相，追究責任。把他醫到穩定再來審，並非讓他脫罪，而是讓他能神智清楚的知道，自己必須誠懇的面對受害者與司法，無法逃避！


2. #責任能力：

我們上面講過，根據修法意旨，生理原因由醫師鑑定，而心裡原因則有法官充分根據各方證據判斷後判定，然而，實務上法官也常把後者丟給醫師，導致完全由醫師決定審判的過程，和立法精神明顯不符。


再者，許多輿論認為鑑定過程過於草率，其實一部分是沒有足夠鑑定時間與資源，或是在病患急性發作期，就趕著要求做出結論。給予鑑定團隊充分的時間，足夠的法律授權，提升刑事案例之鑑定費用，都是實務上需要的措施。反倒在同一審中找不同團隊多鑑定幾次，並不是最急迫的需求。


最後，對於「有罪但有心智疾病」的個案，目前修法方向朝向打開《刑法》87條的監護處分時間天花板，這點我也贊成。但須注意，過去立法時會設監護處分五年，是根據一些證據顯示（白話的說）「五年醫不好大概也很難好了」，問題是，延長監護處分後，對於高再犯風險個案，或是部分合併人格疾患，在精神症狀改善後，犯罪風險仍難以降低個案的長期拘禁場所如何規劃？ 在長期監護處份期間，是否能隨著病情調整治療模式？ 監護處份結束後，如何在社區追蹤（目前沒有具有約束力的機制）？這些配套措施，是延長年限以外，需要規劃的！


3.#再犯風險：

我們上面講了很多專業的風險評估方式，但是台灣實務上的鑑定報告會不會寫呢？答案一般來說是：沒有！


唯一和再犯風險評估較有關的法條是《保安處分執行法》第46條：「因有刑法第十九條第一項、第二項或第二十條之情形，而受監護處分者，檢察官應按其情形，指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所。 」也就是說，決定風險高低的，竟然不是專家而是檢察官自己決定！ 各位可曾看過法官判監護處分，而檢查官送去慈善團體執行的？ 答案當然沒有，因此每個人都是送到地檢署簽約的醫院去，那就沒有所謂風險分級了。


這個目前或許還不是問題，但未來建立「司法精神病院」，或是監護處分年限可無限延長，病人病情改善，但仍有部分風險時，是否都仍需要昂貴的特殊單位住院治療？ 或是可以移轉到低強度的病房或社區治療？這就需要建立風險分級的制度！


所以大家就知道了，要改善我們的精神疾病犯罪鑑定過程，並讓病犯得到該有的刑罰，同時接受治療，這需要很完整的配套，除了《刑法》外，還要修《刑事訴訟法》、《保安處分執行法》以及其他配套法令，這也是我們要在國會繼續追蹤的！


明天，我們團隊會再跟大家報告英國、日本的風險分級方式，以及世界各國的司法精神病院狀況，還有台灣成立司法精神病院會面臨的實務層面問題，請大家繼續指教～