【避免未來的疫苗不公平(Averting Future Vaccine Injustice)】
Suerie Moon教授及來自日內瓦國際與發展研究所全球健康中心（SM、AAR、MV）；哈佛大學公共衛生學院的學者，最近在「新英格蘭醫學期刊」（NEJM） 上發表〈避免未來的疫苗不公平〉（Averting Future Vaccine Injustice） [1]表示，從研發疫苗先前的基礎研究，一直到疫苗尚未獲准上市之前的預購，公共資金都一路支持藥廠及藥商。在疫苗上市之後，必須以「可承受的價格」為最終產品定價，並公開分享數據、技術和專有技術。
　
■AZ疫苗使用最普遍，價格也是全球最便宜的疫苗
截至6月底，就全世界來說，AZ疫苗使用最普遍，平均10個國家有8個使用，其次是輝瑞/BNT疫苗，有102國使用。
　
新冠肺炎（COVID-19）疫情肆虐逾一年，就連英國歷史最長、最具聲望的溫布頓網球錦標賽去年也不敵疫情停辦。今年重新開賽第一天，除了網球名將受到觀眾歡迎之外，主持人介紹到AZ疫苗主要研發者、牛津大學教授吉爾伯特（Sarah Gilbert）以及波拉德（Andrew Pollard）時，全場7500名觀眾更起立為他們鼓掌歡呼、掌聲不斷，觀眾們陸陸續續起立致敬。面對觀眾的熱情，吉爾伯特先是有些嚇到，接著露出靦腆、不好意思的表情。
　
牛津大學教授吉爾伯特他們開發「高效」、「便宜」、「好上手」的疫苗，當時就立定目標，讓最窮的國家也能輕易取得並為國民施打。
　
吉爾伯特教授他們顯然沒有辜負自己當初訂定的目標，如今AZ不僅是全球最多國家接種的疫苗，也是國際廣泛承認的幾款疫苗中，價格上最平易近人的選擇。
　
吉爾伯特教授是牛津大學的研究流感疫苗以及新興病毒的專家，因為疫苗研發以及其他醫學貢獻，吉爾伯特在2021年時獲頒大英帝國勳章（DBE）並受封女爵（Dame）。吉爾伯特也曾入選《BBC》的「百大女力」，以及《泰唔士報》的「科學名人堂」。
　
當新冠肺炎（COVID-19）疫情席捲全球，世界各國期盼疫苗問世之時，她與安德魯（Andrew Pollard）、特雷莎（Teresa Lambe）、凱薩琳（Catherine Green）組成團隊，並與英國藥廠阿斯特捷利康（AstraZeneca）共同研發新冠疫苗。
　
自新冠疫情爆發之初，吉爾伯特就開始參與候選疫苗的工作，她們選定腺病毒載體，刺激冠狀病毒棘蛋白產生免疫反應，並在 2020 年 3 月開始動物試驗，隨後進入一期、二期人體臨床，最終在 11 月底宣布三期臨床試驗期中分析結果，顯示平均有效率達 70%，交由阿斯特捷利康量產上市。
　
吉爾伯特表示，通常開發新的疫苗要花 10 年的時間，但她們只花 10 個月就研發出來，這是很艱難的任務，並盛讚阿斯特捷利康藥廠承諾以相當低的成本價，供應疫苗給收入較低的國家，促成牛津/AZ 疫苗的問世，拯救全世界數百萬人的性命。
　
■為什麼 AZ 疫苗這麼便宜？
目前全球正在施打的幾大疫苗品牌價位，截至今年 6 月 7 日為止，以美國購買價格為例，莫德納每劑要價 15 美元、BNT 每劑要價 19.5 美元、嬌生每劑要價 10 美元，而 AZ 每劑僅要價 4 美元，價差如此之大，更讓不少人好奇為什麼 AZ 疫苗可以這麼便宜？
　
事實上，由吉爾伯特領導的疫苗研發團隊，持有 AZ 疫苗的專利所有權，但她們願意以無償的方式，技術轉移給阿斯特捷利康藥廠使用，並在世界各大洲部署代工生產線，大幅降低 AZ 疫苗的生產成本，為的就是加速疫苗的普及率。
　
當時，阿斯特捷利康藥廠也表示，AZ 疫苗的儲存溫度為 2~8°C，因此不需要超低溫冷儲運送，大幅降低運輸與儲存成本，並強調在疫情大流行期間，絕不會從疫苗中獲利，更承諾以成本價供應疫苗給收入較低的國家，此舉有利於發展中國家購買疫苗，而這些才是 AZ 疫苗這麼便宜的真正原因[2] [3] [4]。
　
■病毒載體疫苗(腺病毒疫苗) ─ 阿斯特捷利康（AZ）
病毒載體疫苗也是最新技術，原理和核糖核酸疫苗相似，差別在於核糖核酸疫苗是把DNA或RNA直接注入人體細胞，病毒載體疫苗則是用另外一個病毒，裡面帶著要對抗的目標病毒DNA，去注射感染人體，進而產生抗體，有點「借屍還魂」味道。
　
為什麼要多這一道工？國家衛生研究院感染症與疫苗研究所研究員暨生物製劑廠執行長劉士任解釋，這是因為病毒喜歡、也比較容易感染細胞，光只有DNA本身，沒什麼動機、也不喜歡靠近細胞，所以需要借助一個管道，讓真正要對付的病毒DNA可以快速通關，進入細胞，造成感染而誘發免疫反應。這次各國研發毒載體新冠疫苗，幾乎都以腺病毒為載體。
　
►簡述AZ疫苗原理：將一段製造病毒表面棘狀蛋白的DNA 放入無毒性的腺病毒中，最後將之遞送至人體細胞，誘發免疫反應[5]。
　
■腺病毒疫苗是怎麼達成免疫功效的？
腺病毒載體疫苗是目前全球施打比例最高的新冠疫苗，AZ 疫苗、嬌生（J&J）疫苗、以及俄羅斯的史普尼克 V（Spuntnik V）都屬於此類。
　
腺病毒載體疫苗的原理是把新冠病毒的 RNA 轉成 DNA 後，再放進腺病毒基因體內，腺病毒打入人體後會產生新冠病毒的蛋白，刺激人體產生對應抗體。
　
英國牛津大學（University of Oxford）團隊更發現腺病毒疫苗誘導人體產生強健免疫力的機制。這項 7 月 15 日發佈於《Nature Immunology》研究指出[6]，在人體內的腺病毒會進入壽命很長的基質細胞（stromal cell）中，在基質細胞的保護下，腺病毒表現出的病毒抗原便能長久訓練人體的免疫系統。
　
■增強免疫雙途徑：常駐基質細胞與誘導 IL-33 訊息傳遞
該研究在小鼠模型注射腺病毒疫苗，發現腺病毒會標靶進入纖維網狀細胞（fibroblastic reticular cell），例如肺部的基質細胞。這類細胞的特性是壽命長，且質地柔軟有保護組織的作用。
　
如此一來，腺病毒進入人體後不僅能誘導細胞毒性 T 細胞，也因為持續表現抗原，能促使細胞毒性 T 細胞再分化成更持久的記憶 T 細胞。
　
被入侵的基質細胞會再分泌 IL-33 細胞因子，IL-33 訊息傳導會提高 T 細胞代謝效率，藉此增強免疫系統的活化程度。
　
■腺病毒疫苗優勢與應用趨勢
這項研究指出腺病毒誘導的免疫反應中，基質細胞及其訊息傳遞途徑扮演的重要角色。
　
而除了疫情間廣泛施打的新冠疫苗，腺病毒疫苗因為保存、運送方便，在疾病防治上也還有很多可應用的領域，包含結核病、愛滋病、C 型肝炎與癌症，都能從腺病毒誘導持久的免疫反應獲益[7]。
　
■COVAX是什麼？
面對新冠肺炎疫情來勢洶洶，疫苗成了關鍵解方。為解決富國與窮國之間，疫苗分配嚴重不均的情形，2020年4月世界衛生組織（WHO）、全球疫苗免疫聯盟（GAVI）與流行病預防創新聯盟（CEPI）共同主導了「COVID-19疫苗全球取得機制（COVAX）」，簡而言之就是一種「疫苗共享方案」。
　
COVAX創立的宗旨，主要是加速疫苗開發；待疫苗問世後，再公平分配給約190個簽約參與國，台灣也是其中之一(於2020年9月25日簽約)。
　
■COVAX如何運作？最初設立目標為何？
COVAX最初的構想，是富國從COVAX購買足夠供應國內至少10%人口施打的疫苗劑量且要捐款，藉此幫助92個參與計畫的低收入國家免費取得疫苗。
　
原先預計2021年底要向全球配送至少20億劑的疫苗，其中13億運往92個窮國，使其20%的人口順利接種。為此，COVAX還設定「在計畫捐助國接種率未達人口20%前，任何國家獲配送的疫苗數量，不得超過20%人口接種所需劑數」的限制[8]。
　
■疫苗猶豫是什麼？
疫苗猶豫分成三個類別，前提是即便已有疫苗可以打，卻出現下列現象：雖然接受要打，但心中仍有不安，稱為被動接受；能拖就拖，或是只接受某種疫苗，稱為延遲接受；另外就是死都不打的類型，則稱完全拒絕。
　
決定是否會出現疫苗猶豫有三大關鍵，「中國醫藥大學新竹附設醫院」身心科姜學斌醫師解釋：
1.信心
相信疫苗安全、信任打疫苗的體制，對於可能的不良事件處理也有信心。
2.滿意
倘若目前感染疾病風險仍低，且疫苗並非必要手段時，可能就不會想要打疫苗。甚至想藉由群體免疫，自己就可以不用打疫苗。
3.方便
是否可以簡單取得，距離近、便宜、不需等待。[9]
　
■新冠疫苗的安全性如何？
打完疫苗之後，人體會產生免疫反應，因此會有一些局部注射部位或者全身的發炎反應。根據第 3 期臨床試驗結果，不管阿斯特捷利康（AZ）、輝瑞 / BNT、莫德納（Moderna）3 種疫苗都
會有相關副作用。最多是注射部位疼痛從 5 成到 9 成，疲倦約 5 成至 7 成，頭痛 5 成到 6 成、肌肉痠痛 4 成到 6 成。
　
這些副作用的比例，明顯的要比流感疫苗（10∼20%）要來的高，但多數是輕微的症狀，僅需適當的休息即可自行復原。而嚴重的疫苗過敏性休克發生率，在美國的統計大約是每一百萬個中有 11 個，這些民眾多數都有過敏史。
　
因此，中央流行疫情指揮中心的專家諮詢小組建議，過去對疫苗或者藥物有嚴重過敏反應者暫緩接種新冠疫苗。民眾接受疫苗注射後，應在現場觀察至少 30 分鐘，待無不適再離開。
　
世界衛生組織及許多專家均警示，新冠病毒可能永遠不會消失，會變成一個長期的季節性或者地區性的流行病。我們不可能一直依靠邊境管制、社交距離、口罩洗手等防疫措施來阻絕傳染。藉由疫苗來達成群體免疫是生活回到正軌的一個必要條件[10]。
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1]
Moon S, Alonso Ruiz A, Vieira M. Averting Future Vaccine Injustice. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):193-196. doi: 10.1056/NEJMp2107528. Epub 2021 Jul 10. PMID: 34265190.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2107528
　
[2]
(Yahoo新聞)「AZ疫苗研發人出書 談研發艱辛過程」：https://tw.news.yahoo.com/az%E7%96%AB%E8%8B%97%E7%A0%94%E7%99%BC%E4%BA%BA%E5%87%BA%E6%9B%B8-%E8%AB%87%E7%A0%94%E7%99%BC%E8%89%B1%E8%BE%9B%E9%81%8E%E7%A8%8B-051833154.html
　
[3]
(Yahoo新聞)「【專欄】AZ疫苗值得尊敬的另一面」：https://tw.news.yahoo.com/%E5%B0%88%E6%AC%84-az%E7%96%AB%E8%8B%97%E5%80%BC%E5%BE%97%E5%B0%8A%E6%95%AC%E7%9A%84%E5%8F%A6-%E9%9D%A2-084500393.html
　
[4]
(TechNews科技新報)「AZ 疫苗為什麼這麼便宜？背後這群人功不可沒」：https://technews.tw/2021/07/13/sarah-gilbert/
　
[5]
(康健)「台灣新冠疫苗最快3月到貨，5張圖看懂疫苗怎麼做」：https://www.commonhealth.com.tw/article/83548
　
[6]
Cupovic, J., Ring, S.S., Onder, L. et al. Adenovirus vector vaccination reprograms pulmonary fibroblastic niches to support protective inflating memory CD8+ T cells. Nat Immunol (2021). https://doi.org/10.1038/s41590-021-00969-3
https://www.nature.com/articles/s41590-021-00969-3
　
[7]
(基因線上)「全球最普遍施打的新冠疫苗，腺病毒疫苗是怎麼達成免疫功效的？」：https://geneonline.news/adenovirus-vaccine-t-cell/
　
[8]
(Yahoo新聞)「COVAX是什麼？為何取得疫苗要透過它？」：https://tw.news.yahoo.com/covax-%E6%96%B0%E5%86%A0%E7%96%AB%E8%8B%97-%E7%96%AB%E8%8B%97%E5%85%A8%E7%90%83%E5%8F%96%E5%BE%97%E6%A9%9F%E5%88%B6-who-gavi-cepi-073510425.html
　
[9]
(健康醫療網)「想打又不敢打　你認識「疫苗猶豫」嗎？」：https://www.healthnews.com.tw/news/article/50551
　
[10]
「新冠疫苗效果如何？安全嗎？」(◎林口長庚感染醫學科主治醫師　鄭鈞文)：https://www.cgmh.org.tw/cgmn/cgmn_file/2103011.pdf
　　
➤➤照片
∎ [5]病毒載體疫苗製作原理
∎7月8日東區復興國中大型接種站結束後剩下的疫苗空瓶們(圖片來源：劉澄真)
https://www.ithome.com.tw/guest-post/145846
　　
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小編快報
《柏林脈動》（The Berlin Pulse) 今天出刊了。這是德國一年一度的外交及國際關係專刊。作者群包括學者、智庫專家、政府官員。

這一期談歐洲問題的作者有波蘭外長、Moldova 總理、德國國防部長等等等。

今年《脈動》特別做了中國專題，作者有五位，分別是：
中國的全國人大外事委員會副主任委員傅瑩、日本眾議會議員Minora Kiuchi、巴黎的中國問題專家Francois Godement、曾任澳洲駐華大使，現任外交及貿易秘書長的Frances Adamson，以及台灣的龍應台。

德國編輯在文末放了一個德國的民意調查圖表，提問是：「面對中國，你認為德國應該更強力保護自己的政治利益，即使犧牲經濟利益？」
答案：贊成 76%
反對 19%

小編把龍應台文章翻譯成中文，跟讀者分享。英文原文附在後面。如果嫌我翻譯得不好，那那那，那表示你英文很好，你就看英文吧......
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兩千三百萬人在獨木舟上
——為什麼歐洲應該關切台灣的未來

反對黨公布2020總統候選人名單的那一天，我在台北和知識圈的朋友們午餐。那悲觀的，用問句來表達自己的悲觀，譬如，「你覺得台灣還有多少年?」那樂觀的，用黑色幽默來表達樂觀，譬如，「感謝老天。香港讓他們太忙了，沒時間管台灣。」

跟德國一樣，台灣對中國大陸和香港的貿易順差，在2018年是831億美元。百分之四十一的對外貿易針對中國，中國大陸市場對台灣的重要不言而喻。然而，隨著近年來台灣海峽兩岸的關係緊張，反對黨(國民黨) 憂慮市場的優勢無法持續，而執政黨(民進黨) 則選擇強化選民對北京的不信任來抵制中國的影響力。執政黨最近提出的國安新法可能將任何被認定為為中國宣傳者入罪。

和歐洲一樣，台灣人對中國的感受也是複雜的。 當中國代表的是活躍的經濟機會時，很多台灣人就容易所謂「親中」，當中國代表的是壓迫和可能的入侵時，很多台灣人就是所謂的「反中」。問題是，中國兩者兼備。後果就是，台灣內部的分歧遠遠超過了僅只是政治和經濟的層面。

如果你知道台灣是如何一路走來的，你會覺得它今天變成一個民主社會真是一個不得了的成就。沒有革命，一黨獨裁四十年的國民黨，不管你說它是自願還是被迫，放下了政權，分享權力。沒有流血，昔日牢裡的政治犯變成今日的立法者和政治領袖。1987年解嚴以後，政權的交替基本上公平而有序地進行了三十年。

台灣安靜地進行了三十年的民主，時間幾乎和它的國際孤立一樣長。美國不承認台灣的國家地位，但是，就如同當年對於德國，美國也扮演了安全守護者的角色。令人不安的是，在美國宣布要把軍售台灣常態化的同時，中國也宣布，它在台灣海峽及其領空，要把軍艦和戰機的演習常態化。

所以台灣民主的威脅其實是雙重的。比較明顯的是中國的威脅，這個威脅，往往超出台灣本身的控制能力。一個不那麼明顯的威脅，卻是內部自製的。台灣的政治人物和政黨熱切拿這個威脅做為政治資本，刺激集體恐懼來強化部落式的愛國主義。這種操作的成功，對台灣的民主制度和機構本身，是個真實的危險。

國際上那些純粹為了攻擊中國而故意把台灣捧在手心讚美的人，其實讓我坐立不安。一代又一代的台灣人為民主付出了代價，很大的代價，而得到今天的成果。這個成果，太珍貴了，不可以變成別人或別國為了自己的利益而拿來玩弄的籌碼或棋子。

德國的歷史是特殊的。德國的人民親身目睹了，如果不戒慎恐懼地去維護，一個開放合理的社會制度是如何容易地瓦解，一夜之間可以被獨裁取代。經歷了二戰，又擺脫了共產黨的歷史爭取到自由，德國可能比很多其他國家更容易理解台灣人的困境和追求。道德勇氣的來源往往是歷史的痛苦。身為歐盟的重要成員，德國有責任為世界的和平做出最大的努力，發揮最大的影響力。

但是，歐洲憑什麼一定要關心台灣呢?

首先，如果沒有台灣模式，全世界大概就都得接受一種說法，就是，儒家文化和民主制度是無法相容的，而所謂「中國模式」就是唯一邏輯、不可避免的現代中國。台灣的存在證明了一件事：未必如此。

第二，台灣本身的努力值得世界的尊敬。沒錯，如果中國是一艘航空母艦，那麼台灣只不過是一葉孤零零的獨木舟。可是在這個獨木舟上有兩千三百萬人正在追求一種有自由、有尊嚴的生活方式。如果台灣是歐盟的一個成員，就人口論，台灣就是二十八個成員國(英國脫歐後二十七國)中第七大國，比波蘭稍小，但比荷蘭和比利時大。以經濟購買力來看，台灣更是名列全球第二十二。所以，歐洲可以想像剝奪波蘭人或者荷蘭人對生活方式和政治體制的選擇權利嗎?

23 Million People on a Canoe
—Why Europe should care about Taiwan’s future

Lung Yingtai

On the day when the opposition party announced its presidential candidate for the 2020 election, I was sitting at a lunch table in Taipei listening to my intellectual friends uttering their concerns about the future of Taiwan. The pessimists phrased their pessimism in the form of questions such as “How many years do you think Taiwan has left?” The optimists expressed their optimism with dark humour, “Thank God they will be too busy with Hong Kong and the US for a while.”

Like Germany, Taiwan operates a trade surplus with mainland China and Hong Kong, amounting to $83.1 billion in 2018. With 41% of Taiwan’s exports going to China, Taipei’s economy depends on trade with the mainland. However, given the increasing tension across the Taiwan Strait, the opposition Kuomintang (KMT) in particular has been worrying whether Taiwan will be able to sustain these figures. The ruling Democratic Progressive Party, on the other hand, is capitalizing on voters’ intense distrust of Beijing, stepping up measures to “contain” China’s influence. Taipei recently drafted a national security law that would make it a punishable offense to spread “political propaganda” for China.

As in Europe, Taiwanese feel highly ambivalent about mainland China: When China signifies economic opportunities, most Taiwanese are 23 Million People on a Canoe Why Europe should care about Taiwan’s future “pro-China”; when China represents oppression and potential invasion, most Taiwanese are “anti-China”. The problem is that China resembles both. The result is a deep division among Taiwanese extending far beyond the political and economic spheres.

Given the circumstances under which Taiwan emerged and evolved, its evolution into an authentic democracy represents an extraordinary achievement. It was without a revolution that the KMT, which had ruled Taiwan for more than 40 years, put an end to martial law and, whether convinced or compelled to act, opened the country’s political system to sharing power. Without bloodshed, dissidents who had once sat in jails became legislators and political leaders. Since the lifting of martial law 1987, power has changed hands fairly and orderly, following the results of each election.

Taiwan has been a quiet democracy for more than thirty years, nearly as long as the four decades during which it has been isolated by the international community. The US does not formally recognize Taiwan but, as with Germany, acts as the country’s security guarantor. While Washington has indicated that arms sales to Taiwan will become more of a routine, China has devised a routine of its own by holding long-range combat drills and ordering its fighter jets to cross the maritime line.

However, the threat to Taiwanese democracy is twofold. The obvious one comes from China, and to a large extent lies beyond Taipei’s control. The less obvious threat is home-made, as the looming China threat tempts domestic politicians to mobilize the population’s collective fear to foment a tribal nationalism. Their success would pose a real danger to Taiwan’s democratic institutions.

Those who applaud Taiwanese democracy for the sole purpose of criticizing China make me nervous. Generations of Taiwanese fought and ultimately achieved a democracy – it is simply too precious for other people’s agendas, internal or external.

Germany has a unique history: its people have experienced first-hand how easily democratic institutions may fall apart when not meticulously guarded. Having received democracy as a gift following World War II and struggled to regain their freedom from Communist rule, Germans are in a unique position to understand both the predicament as well as the aspirations of the Taiwanese. Moral courage often comes from past sufferings. As a leading EU member state, Germany has a responsibility to maximize its own efforts as well as to influence others’ efforts for world peace.

But why should the world care about the future of Taiwan? First of all, save the Taiwan model, the world might have to accept the claim that democracy and Confucianism are incompatible, and that a communist China presents the only logical and inevitable path to modernity. Secondly, Taiwan deserves respect on its own merits. True, if China were an aircraft carrier, Taiwan would be a lone canoe. But standing on this canoe are 23 million people aspiring for a life with liberty and dignity. If it were an EU member, Taiwan would be the 7th largest of the Union’s 28 member-states (27 after Brexit), smaller than Poland but larger than the Netherlands or Belgium, with a developed economy ranking 22nd in the world by purchasing power parity. Do we really want to return to a world in which it is imaginable that countries such as Poland or the Netherlands should be deprived of their autonomy to determine their own way of life and political system?

The Berlin Pulse 2019
龍應台專文：https://www.koerber-stiftung.de/fileadmin/user_upload/koerber-stiftung/redaktion/the-berlin-pulse/pdf/2019/3_Koerber_TheBerlinPulse_YingTai.pdf
全本：https://www.koerber-stiftung.de/fileadmin/user_upload/koerber-stiftung/redaktion/the-berlin-pulse/pdf/2019/TheBerlinPulse_2019_FINAL.pdf