右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

兒科急診的小故事

「急性心肌炎的神秘面紗」

今天早上兒科急診來了一位小女孩，主要的問題是發燒。

但是看了一下妹妹的過去病史。

哇！

發現妹妹上次住院的診斷是：「急性猛暴型心肌炎」

這可是一個讓兒科急診醫師膽顫心驚的疾病！

「最近兩個月以來，其實都有類似病例出現的！」

我詳細問了一下妹妹的上次發病的病史。

妹妹說：在心肌炎住院的「前一天」，她只有注意到，她原先要走5分鐘的路程，她大概要花20分鐘才能走完。

但心肌炎住院的「當天」，她就出現呼吸困難，四肢冰冷，急性胸痛，心臟刺痛、非常痛，但是沒有發燒。

於是她先被送到附近的醫院就醫，後來抽血報告一出來，便轉來我們醫院。

心電圖顯示心律不整，抽血一驗，Troponin I大於73！

後續治療就是裝上葉克膜來救命了！

還好經過長庚醫院優秀的兒童急重症團隊治療，妹妹順利出院。

家長真的很感謝長庚醫院的照顧！

「急性心肌炎」

以下內容是我以前就提過的內容。

急性心肌炎的原因，最常見是病毒感染造成，當然有些是免疫、毒素、藥物。

急性心肌炎，乃心肌受病毒或細菌、毒素侵犯所引起之炎症。

在嬰幼兒或新生兒期的發病多為急性，甚至為猛爆性發作而常致命。

於較大孩童或青少年則發病較緩慢，甚至剛開始時無明顯症狀。

心肌炎的症狀可能包括：發燒、心衰竭、呼吸喘、心跳及脈摶微弱，心跳過快，而且有奔馬律 (gallop rhythm) ，甚至休克。

病毒感染併發的心肌炎對兒科急診醫師來說，真的是不容易診斷的疾病。

它的表現常常變化多端，特別是一些沒有特異性的表現 。它跟感冒症狀或者是腸胃感染症狀類似。

心肌一旦發炎，嚴重程度不一！

有些人一開始感覺不會怎樣，但是常常過幾個小時後，就是臉色蒼白，四肢冰冷而死亡！

現在醫學雖然進步，但是對這個變化莫測的疾病還是很難及時診斷。

希望站在第一線的兒科急診醫師們在百忙之中，不忘多看病人一分鐘(是不是有some thing wrong？not doing well？)。

多花一分鐘聽聽病人心跳(有沒有心跳過快？過慢？心率不整？distant heart sound或 gallop rhythm？)。

如此或許可多救回一個小孩的生命!

看似輕微的感冒或腸胃炎，是有可能演變成有致命性的心肌炎。

【ASD：心房中隔缺損 --- 機智醫生生活第二季第八集 50:32】

心房中隔缺損(ASD)是最常見的先天性心臟病之一，
也是我門診最常解釋的疾病之一。

每當被問到這個病會有什麼症狀的時候，
我總是要解釋很多醫學名詞、原理和症狀；
直到我最近看了『機智醫生生活』第二季第八集這個片段之後…

我常常想跟病人和家屬說，看看這個片段就懂了。

===
醫生：「你之前應該一直感到呼吸困難，不會很難受嗎？」

患者：「我是有感覺到自己說話時(喘)，經常會有點費力(喘)，但我從年輕到現在都是這樣(喘)，所以就不覺得這樣很難受。不過最近...(喘)，狀況突然變得更嚴重了。我本來(喘)，沒這麼喘的。」

家屬：「因為我爸說話時常都會氣喘吁吁，我們就認為這是他說話的習慣，沒想到他心臟居然破了一個洞。教授，確切的病名叫做什麼？」

醫生：「心臟超音波看來是ASD，心房中隔缺損。人的左右心房中間有道牆，而那道牆上有破洞，我們就稱之為心房中隔缺損。其它還有三尖瓣閉鎖不全、和中度的肺功能低下。這是他從小就有的疾病，原本還沒有特別不舒服，直到三尖瓣閉鎖不全變嚴重後症狀加劇。」

家屬：「這是什麼原因造成的呢？」

醫生：「大部分先天性心臟病的原因都不明」

家屬：「想治療的話要動手術嗎？」

醫生：「治療方法只剩下手術。依目前的症狀來看，無法進行非手術治療。」
===

這就是這個疾病，心房中隔缺損的典型表現。

五十多年前，心臟超音波並不像今天普及，
因此心房中隔缺損這個『先天性心臟病』
常常被延遲發現、診斷。
發現時大多伴隨著心臟衰竭、肺功能低下等併發症，
治療方式更是只能靠手術開刀。

(所以劇中的病人是個長者，他小時候沒做過超音波)

但隨著醫學越來越進步，
近年來心房中隔缺損(ASD)出生後不久就可以診斷，
追蹤和治療都多了很多選擇，
並且大多可以嘗試非手術的治療；
也就是心導管封堵術，
而不需要接受開心手術來修補心臟裡面的洞。

就如劇中醫師和患者所說，
這是個『從小就有的疾病』，
『從年輕到現在都是這樣(喘)』；
而我們現在都能從小就發現，
不用等到心臟衰竭了才開刀處理。

盡早發現，定期追蹤，及時治療。

『先天性心臟病』不可怕，不用擔心！

#ASD
#心房中隔缺損
#先天性心臟病
#機智醫生生活

本集主題：「慈悲善終：社工師的臨床陪伴日誌」介紹
　　　　　　　
訪問總審訂：林怡嘉、吳宛育
　　
內容簡介：　
捨得，不捨得────生命有盡，思無盡，告別之前，留下慈悲。
　　
　　「我在痛苦，別人也在痛苦，我可以再做點什麼。」
　　一位癌末病友這麼說。
　　在社工師引導之下，圓滿因生病而匯聚的人生。
　　
　　「我只希望，他沒有痛苦的離開……。」
　　多數人希望自己善終，卻不放心讓家人好走？
　　其實，我們可以有更慈悲的選擇！

　　──原來「生心靈」的平安，才是病人和家人共同期待的善終。──
　　
　　➤生安｜安穩生活，重拾力量
　　面對末期疾病，有時不只是身體病痛折磨，更受苦的是過往生命經驗的種種缺憾或裂痕，隨之接踵而來，面對孤單生命，社工師陪伴一起重拾力量。
　　
　　➤心安｜安頓情緒，停止折磨
　　關於死亡的逼近，社工師陪伴病人面對死亡的焦慮，預防無意義感的自殺，也同理照顧者的壓力，停止對自己及對家屬的折磨。
　　
　　➤靈安｜安靜沈著，轉念昇華
　　透過促成心願圓滿，利他生命價值的展現，這一世旅程的結束，轉變為永恆存在的祝福，自己也可以成為靈性安定的助力。
　　
　　「善終」的積極意義，或許應該是──好好活著、心存善念、身行好事。
　　
　　〈四道人生，兩代糾結的生命功課〉
　　病房裡，除了滿頭白髮的湯伯外，還有一位很積極、很焦慮的女兒……。
　　服務湯伯的一年三個多月裡，我走進了湯伯家的糾結纏縛，也看見了兩代的情緒衝撞。
　　
　　〈終止無效醫療，撤除維生醫療〉
　　兩位白髮蒼蒼老人佝僂的身軀，在病人耳邊呼喚的場景，內心不免揪了起來。
　　我的出現，代表著醫療團隊期盼我介入關心這個家庭，只是任務有點沈重，我必須告訴兩位徬徨無助的父母，要做好心理準備，他可能無法再好轉了……。
　　
　　〈阿彥的願望〉
　　腫瘤壓迫頸椎，下半身無力已經持續一年多，終日只能躺床看著天花板。
　　他不怨天尤人，甚至主動提及捐贈器官，想對社會有些貢獻，只是這些想法，都還沒有跟媽媽及家人商量……。
　　
　　〈拿生氣懲罰自己的阿雅〉
　　「你們這樣為難我，讓我的病情加重，我死也不原諒你們！」因為夜診批價時間太久，導致阿雅情緒大爆炸。
　　心想：「她是我很不喜歡接的那種個案……。」這個不喜歡的病人，竟讓我陪了超過兩年！
　　
　　〈十歲小太陽〉
　　「診斷腦幹受損、呼吸慢性衰竭。」聽著醫師專業描述的病情，我沒有孩子病情的輪廓，接了任務才明白，跟著孩子、家屬與團隊，走了一趟生命學習旅程。

　　因此，我暗自稱這位十歲小男生──小太陽。
　　
　　〈愛過很多人，卻忘了愛自己的武哥〉
　　武歌跳樓送急診的第一天，病房就通知我了，心情很複雜，之前一直擔心而且也努力預防的事，現在真發生了
　　「就讓我這樣一個人吧！」一派無所謂的態度，不希望去找他的家人。
　　
　　〈你盡力了，也讓我盡最後一份力！〉
　　「真對不起，因為你發現得太晚，我救不了你……。」主治醫師看到病人這麼勇敢，如此勇於面對生命，可是身為醫師卻無法再為他多做些什麼。
　　
　　「我知道你已經盡力了。」這時候反而換病人安慰起醫師。
　　經歷過許多生死現場的我，看著眼前這幕，也為之動容。
　　
　　人間安寧．陪愛無悔，
　　更多社工師陪伴現場的暖心故事，都在慈悲善終。
　　　　　　
作者簡介：林怡嘉 社工師／總審訂、作者
　　從事醫務社工領域年資18年
　　醫務專科社工師
　　
　　◎學歷
　　東吳大學社會工作系碩士
　　
　　◎現職
　　台中慈濟醫院社會服務室主任
　　
　　◎經歷
　　花蓮慈濟醫院社會服務室社工師
　　東部發展遲緩兒童聯合評估中心社工師
　　財團法人自閉症基金會社工員
　　　　◎優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　
　　得獎紀錄
　　◎本書作者群之榮譽榜、優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　108年台中市優良社會工作人員獎
　　
作者簡介：吳宛育 社工師／總審訂、作者
　　從事醫務社工領域年資18年
　　醫務專科社工師
　　
　　◎學歷
　　國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系碩士
　　
　　◎現職
　　台中慈濟醫院社會服務室高專
　　
　　◎經歷
　　花蓮慈濟醫院社會服務室社工師
　　
　　◎優秀獎章
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　
　　得獎紀錄
　　◎本書作者群之榮譽榜、優秀獎章
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心臟病有哪些徵兆呢？心臟病發生之前常見的徵兆包括了所謂的胸悶、胸痛、呼吸困難或心悸等等現象，這些大家都是為人所熟知的徵兆；所以比較不會被誤診或是錯失救治的良機。但一些徵兆就會被誤判，例如頭暈、噁心、嘔吐甚至肚子痛、肩頸痠痛等等；這些徵兆可能跟心臟疾病是有關係的。
大部分的心臟急症中，最常見就是心肌梗塞，那心肌梗塞可能會造成一些不典型的症狀。像是上腹痛，結果它是下壁的心肌梗塞，也有病人是以頭暈、心律不整來表現或類似噁心嘔吐、冒冷汗的現象。這種症狀其實它可能不是那麼典型，但可能會有立即的生命的危險。還有一些像恍神的現象，或是突然有點失去意識，這常常會是一些致命性心臟疾病它初期的症狀。

此外，水腫或者是覺得很累、虛弱，也有可能是跟心臟病相關，心臟病其實非常廣泛，從心肌梗塞、冠狀動脈疾病、心律不整、心肌病變甚至最後末期到心衰竭。一般而言，所有的心臟疾病到最後就是走向心衰竭，就是心臟沒有力氣了；此時會全身無力，身體上的所有器官會缺氧缺血，心臟衰竭最容易表現的臨床症狀就是全身無力、全身水腫、夜間會突然喘、沒有辦法平躺等等，都是一些末期的心臟疾病的表現的徵兆。

而失眠焦慮或者是有一點像流感也可能跟心臟病有關係，心臟疾病會被錯失或是誤診，大概就是以非緊急的症狀來表現，開始會覺得它是一個精神病，但卻可能真的是心臟疾病。所以失眠、焦慮、流感症狀、肌肉痠痛等等，全身不對勁不太舒，有些時候心臟疾病的可能性還是要考慮在內。

心臟疾病最好的治療方式就是預防勝於治療，有些心臟疾病很好治療，像心肌梗塞，但像心衰竭就沒有辦法治療。有些疾病不好治療也不好發現，一旦需要治療還是要找專業的心臟科醫師，幫你擬定病史，做一些初步的身體檢查、影像的檢查甚至侵入性的檢查。精確的心臟病的診斷才有辦法得到最好的一個治療。心臟疾病的成因還是跟三高、不良的飲食習慣、不運動或者是抽菸喝酒等等，這些都容易產生心臟疾病。改善這些問題，就是很好的預防心臟疾病措施。

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肌萎縮性脊髓側索硬化症（英語：Amyotrophic lateral sclerosis, 縮寫為ALS），也稱為肌萎縮側索硬化症，在美國一般叫做盧·賈里格症（英語：Lou Gehrig's disease），俗稱為漸凍人症（因從患病開始，患者身體會慢慢無法運動，猶如被漸漸凍結，故名）是一個漸進和致命的神經退行性疾病。起因是中樞神經系統內控制骨骼肌的運動神經元退化所致。ALS病人由於上、下運動神經元都退化和死亡並停止傳送訊息到肌肉，在不能運作的情況下，肌肉會逐漸衰弱、萎縮。 最後，大腦完全喪失控制隨意運動的能力。這種疾病並不一定會如阿茲海默病般影響病人的心理運作。相反，患有晚期疾病的病人可一直保持清晰的思維、保留發病前的記憶與同樣的人格和智力。

ALS是最常見的五種運動神經元疾病之一。在英聯邦國家中，「Motor neuron disorder」（簡稱MND，「運動神經元疾病」）指的就是ALS。

在美國，每年診斷出5,600多個新病例。全美共有高達30,000美國人正受此病的影響。 ALS每年在每10萬名美國人中造成2人死亡。[1]

該病從發病到死亡的生存時間中位數為39個月，只有4%的病人可以存活十幾年或更長。雖然有很罕見的病人可以存活超過50年以上，但大部分的病人從發病開始，一般會在三到五年內死於呼吸衰竭。