【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

他山之石－－關於司法精神鑑定報告的訓練

德國相關的實務操作手冊倒是汗牛充棟，而且此類手冊編、作者都是結合法律學與精神醫學學者、實務家......

「同時是精神醫學實務工作者（從事精神鑑定的精神醫學專家）與相關領域司法實務工作者的指南，意思就是，不管精神醫學領域還是法律學領域看的都是一樣的指南，透過這樣的指南，雙方獲得了對話的基礎。」

「鉅細靡遺介紹精神鑑定流程、鑑定報告應具備格式與判讀指南、也包含司法實務判決的指引。」

「至於四種法律定義的生物學層面的精神障礙類型，則在第十章以下數百頁的內容分門別類、鉅細靡遺介紹精神醫學的症狀與研究，以及司法實務判決累積的案例，兩相對照，並且提出判斷與鑑別的標準。

透過這樣的訓練，法律學和精神醫學工作者都具有相當的前理解，在法庭上的對話也能夠聚焦於專業並且進行有本有據的挑戰。
人家是針對鑑定流程本身以及鑑定內容來真功夫的挑戰，而不是像台灣某些搞不清楚狀況的法律人質疑人家為什麼在速食店裡寫報告、或是花了幾天寫報告。」

「這就是德國的實務工作，從基礎教育到科際整合都是下苦功的腳踏實地，不講什麼噱頭，看似那麼的樸實無華，但對我們而言，卻又是如此遙不可及。」

每個孩子，都應該擁有安全成長、在關愛與理解中長大的權利
保障兒少能確實享有權利、平安長大，需要許多人共同努力！
　
這周六上午，我收到兒童健康聯盟的邀請，參加了「從兒童權利探討戀童行為與兒少性剝削」論壇，和大家分享了過去我們在立法院的耕耘及努力，也聽到了來自不同領域的與會先進分享，掌握許多我們要共同努力的面向。
　
近年來兒童虐待、兒少受到性剝削影像的侵害、兒少網路誘拐失蹤離家、兒少性侵害的事件頻傳，不論發生在家庭內、或機構中，每一次類似的案件發生後，都讓身為父母的我們擔心，孩子到底能不能在一個安全的環境中成長。倘若孩子真的受到傷害了，又該怎麼協助孩子？
　
「孩子，讓我聽懂你說的話！」
　
一旦兒童發生疑似性侵案件，在調查詢問的過程中，非常需要懂得孩子語言的專家共同參與，及早進行妥善的訊問；如果是年齡很小或合併有心智障礙的孩子，也很需要專業精神科、社工跨專業團隊為孩子進行早期鑑定，既可避免證詞可信度受影響，讓孩子的表達，不會因為他的年齡而不被相信，也可減縮短司法審理流程，避免不必要的交互詰問，減少孩子的傷害。
　
其實，其中專家協助詢問受害孩童的司法詢問員制度（NICHD），已經有性侵害犯罪防治法的法源依據，然而，要完整落實兒童性虐待的評估／鑑定、處遇及治療，整個社會跟政策，需要更多資源的投入，給予專業人員合理酬勞、積極建立司法詢問員專業培訓制度，並解決人力城鄉差距的問題。
　
另一方面，兒童安全隨著科技發展，也面臨新挑戰。
　
五月時，南韓 N 號房事件，給了台灣社會一個檢視自身網路環境的契機。從警政署與法務部的數據上顯示，兒童及少年性剝削防制條例自 2017 年上路以來，性剝削被害兒少人數大幅增加，兒少網路誘拐事件也時常發生。
　
與會先進分享了關於國外保障兒少網路安全的作法、台灣偵查實務面對兒少性剝削案件的作法與困境、民間團體的協力角色等內容。
　
國外面對維護兒少網路安全及言論自由侵害的拉鋸下，要求業者間須先透過自律聯盟的規範，遵守「知悉及撤下」的原則，並且加入 Photo DNA 的影像比對技術，利用技術可以將兒少性剝削影像轉為數碼，並使用數碼在網路平台中搜尋比對圖像，符合者即可刪除。
　
台灣檢察機關在偵查實務中，也面臨兒少性剝削行為人不斷演進獲取圖像的手段的挑戰。現在的幾種手法包含，假意成為男女朋友要求私密照、成為知心好友再情緒勒索、假裝為同齡好友要私密照互相檢查發育、徵模特兒、用私密照交換點數、寶物等物品。
　
兒少權利涉及的面向非常廣，為了保障兒少安全、兒童權利，更需要從根本做起。除了修法之外，我也會持續推動兒少身體自主權、兒少表達意見權利、兒童遊戲權等權利保障相關政策。
　
作為一個立法委員，我希望各部會在政策上都能夠給兒童更多的支持與實際的資源整合，守護好每一個孩子的未來，政府絕對責無旁貸。
　
未來，我也會積極和相關部會溝通，希望能提供第一線實務工作者最適切的支持！