1091028.慢性膽囊炎如何診療

早安
我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人

本診所附有
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純醫分享第215篇
膽囊第六篇

@本文
臨床上要如何診斷慢性膽囊炎
前篇我們談到了慢性膽囊炎的一些症狀，有了這些症狀之後我們還要是要做一些檢查，包括理學的檢查在右上腹部的時候會有壓痛但是也僅在急性發作的時候才有。

如果沒有急性發作的時候基本上右上腹是不會痛的。

實驗室的檢查裡面如果沒有急性發作的時候基本上也是看不出來有任何異常的現象，包括白血球的變化甚至於肝功能的變化。
唯一能夠檢查的是在腹部超音波的時候，我們可以看著膽囊的大小，壁是否厚薄，有沒有結石。
而超音波之下膽囊的大小也跟禁食的時間有關係，一般而言是要禁食6-8小時，才能看到正確的膽囊影像。

口服膽囊造影攝影可看看膽囊功能是否存在。
在沒有急性發作的時候症狀要和消化性潰瘍，慢性胃炎等其他消化性疾病做鑑別診斷。

所以在我的門診中，只要是上腹痛的話，超音波的檢查是避免不了的，可以觀看肝臟的變化膽囊的變化，尿道系統的變化能夠做一個初步的鑑別診斷
。

要如何治療慢性膽囊炎
如果病有結石的話症狀反覆不緩解的話，可以考慮開刀。

如果病人不同意手術或者症狀較輕，無反覆發作者可以內科治療。

平常要注意的低酯的飲食，如果有急性發作的時候就按照急性膽囊炎的處理方式。

有時候，不錯且有意義的個案，可以用 Image Challenge 的分類刊登，這次邱家佑醫師團隊，就作了一個很好的示範。
　
　
▌ 個案有意義，但在 case report 沒賣點？
　
當初看到這個 case 的時候，就在想如何發表出去。原本打算發表成一篇 case report 到內科或是腸胃科的 journal，但是實際開始下筆時，才發現這個臨床表現對內科跟腸胃科來說並不特別，甚至可以說有點無趣。因為胃出口阻塞導致嘔吐很常見，有一大堆的鑑別診斷，而且相關的 case report 跟 review article 已經被寫爛了。
　
經過思考後，我覺得這個 case 有趣的點，在於一個月內第三次就醫才被確診：第一次是直接從急診出院；第二次是住院兩天，持續地嘔吐在前兩次就診都被當作急性腸胃炎；直到第三次做了 POCUS（Point-of-Care Ultrasound）才發現有膿瘍，而且三次就診時的抽血數據幾乎正常，沒有明顯的右上腹痛，也沒有發燒。
　
因此把這個題目以 image challenge 的形式投稿到急診期刊，並且是以一個短短的 case scenario 加上 QA 的形式刊出。
　
　
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▪ 2020 年 3 月 PubMed（SCI），共有 41 篇！
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▌ 文章介紹
　
一位 68 歲糖尿病女性患者，因為反覆的嘔吐而住院，由於患者沒有其他的症狀，一開始懷疑為止痛藥引起的胃痛，就開了胃藥讓患者回家，但患者的嘔吐沒有改善，住院給藥後回家，又因為一樣的症狀來到急診。
　
第三次來到醫院，抽血顯示有感染相關變化，肝膽相關的項目都正常，這時邱醫師提供了患者的超音波，並請問讀者們，提供四個選項，後續應該怎麼做。
　
答案是進一步施做電腦斷層，因為超音波已經看到肝臟有不正常發現。最終結果為產氣性膽囊炎並破裂，影響到十二指腸，導致阻塞，以及胃部的嚴重漲大。電腦斷層影像可見，患者狀況非常糟糕，再晚些診斷，就可能產生敗血性休克。
　
這個例子有意思的地方在於，患者真的沒有腹痛，抽血也沒有任何能懷疑肝膽疾病的線索，而患者因此來來回回醫院三次，主要原因就在於這是個糖尿病患者，感染機率高，痛覺遲鈍。
　
由於糖尿病是美國的重要疾病之一，這樣的患者可能出現在每一個急診室，延遲診斷也可能造成醫療糾紛，這樣的案例分享，能給讀者很好的思考訓練，並有教育意義。
　
而邱醫師藉由良好的案例分享設計，讓大家理解，關鍵在於超音波，症狀跟抽血結果都有可能誤導，下次遇到覺得奇怪的患者時，記得作個影像檢查！
　
　
▌ 期刊介紹
　
Emergency Medicine Journal 創刊於 1984 年，前身為 Journal of Accident & Emergency Medicine。目前為 The Royal College of Emergency Medicine（皇家喔！）的官方期刊，並為 BMJ journals 的一員。
　
2018 年的 impact factor 為 2.307，在 Emergency Medicine 領域排名為 Q2(9/29) 期刊。
　
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醫學生日常－問症篇

《一頁詳盡的病歷》

詢問病歷(History taking)是臨床醫學的第一環，過程有點像未來岳母向女兒男友「查家宅」，也像警員替疑犯「落口供」一樣，大家都務求在對方口中套取重要情報，分辨善惡，解開謎團，但我們對病人的態度當然是謙卑有禮得多了。

前輩們常常提醒醫學生，一份鉅細靡遺的病歷往往是破案的關鍵，就算未能即時揪出元兇，也可大大縮窄調查範圍，等檢查與化驗結果出爐後，確鑿的證據就更加確定當初的診斷了。

問症是一門易學難精的技藝，熟練了以後，每個人都有自己的一套節奏與習慣，只要能在教授與考官面前把個案匯報得妥妥當當就行了，但初學時我們都會乖乖地依循範本的次序，像填寫問卷般逐項打剔，生怕漏問任何一欄的病歷。

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1. 背景資料

作過簡短的自我介紹說明來歷後，接下來就要掌握對方的背景。並不需要查探出人家的祖宗十八代或時辰八字，你要記錄下來的，就只是病人的姓氏、性別、年齡、種族與職業等基本資料，別小覷這些零碎的線索，單憑人口學特徵就足以排除或納入不同的病症作鑑別診斷(Differential diagnosis)，若能熟知世界各地的風土病、各行各業的常見職業病就更佳了。

2. 過往病史

年紀愈大，閱歷漸深，病歷也隨著年月增厚。過往的每段病史未必與是次進院有直接關係，但也絕對不容忽視。

高血壓與糖尿病會增加患上心血管疾病的風險，遇見心肌梗塞或腦中風的病徵就要格外留神；治療大腸癌的經過解釋了病人的腹部造口，出現新病徵時也要處處提防是否癌症的復發或擴散；剛接受腎臟移植的患者要服用抗排斥藥，抵抗力減弱就比平常人更容易受感染。考試題目經常埋下這類伏筆，在現實裡也可藉此推斷出不少前因後果。

3. 主訴

每位病人總帶著某種原因才進院求醫，例如失去了知覺約一分鐘、兩天以來小便帶血、為期三年的腰背痛等等，以淺白的病徵配上時間長短，就構成病人的主訴(Chief complaint)了。

4. 是次病情

由主訴延伸開去，目標明確的續問能讓我們更深入了解病情，哲學家蘇格拉底(SOCRATES)的名字就剛好拼成一個易記的Mnemonic。

以肚子痛為例，我們首先要問及其準確位置(Site)，才能想出各種對應的疾病，如右下腹痛要排除盲腸炎，右上腹痛就指向肝膽的問題等，還有疼痛的起始(Onset)、特徵(Character)、轉移(Radiation)、相關徵狀(Associations)、時間發展(Time course)、加劇或緩和因素(Exacerbating/Relieving factors)及劇烈程度(Severity)，每個形容詞的選擇都意味著不同病因，把以上種種拼湊成一個描述病發經過的小故事，讓大家一聽就能猜得出你的診斷，這個口頭匯報也算是做得不錯了。

5. 家族病史

家族成員共同擁有著近似的基因，要是有親屬患上先天性遺傳病或各科癌症，我們都必須紀錄在案，與主訴有關就更加要特別提及。

6. 藥物紀錄

一覽病人的藥物紀錄，既可查探其慢性疾病是否控制得宜，又可考量藥物之間的相互作用，有時候徵狀的出現正正源於病人還未適應新藥的副作用，能夠把藥劑知識應用在臨床上也可免卻很多不必要的化驗，最後還要核對清楚病人有沒有藥物敏感的往例，排除以後才可以填上NKDA(No Known Drug Allergy)的標示。

7. 生活狀況

視乎情況而定，有時我們也需要窺探一下病人的私生活，將隱秘的資料填進病歷冊內。因職業勞損或工傷入院的個案，你當然要清楚病人的工作環境與公司保障；對剛剛動完骨折手術的長者，居住情況與家中照顧者的安排也十分重要；面對需長期服用標靶藥的癌症病人，你或許想要了解他的家庭支柱與財政壓力；碰上剛懷孕的婦女，除了要詢問上一次來經日期以計算週數，也要得知這一胎是否計劃之內與及其婚姻狀態；婦科病人陰道出現異常分泌，千萬不要為免尷尬就直接跳過性生活與避孕方法的提問。

然而有一條問題對每個病人也適用，那就是關於吸煙與喝酒的日常習慣，兩者皆是不少病症的催化劑，一旦得知對方是位煙民或酒徒，就盡能力勸導他們戒掉煙酒吧。

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兒科的病歷表還包含了孩童發展進程與疫苗接種紀錄，婦產科也要求極其仔細的月經詳情與產前檢查報告，而精神科醫生筆下的簡直就是一本本人物傳記！一環接一環，先完成病歷詢問，才有後續的身體檢查和檢測化驗，問症技巧是每個醫學生都該具備的基本功，要做到箭無虛發、言簡意賅也要留在病房多多練習。

大家即使遇到身體不適，也請盡量多留意自己的病情細節，因為這對醫生的診斷有著重大影響，讀完這一篇，也希望你們明白醫護人員發問每條問題的用意，別以為我們只是多管閒事呢！