「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
　
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
　
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2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
　
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
　
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。　
　
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
　
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
　
事實上根本不是如此。
　
首先是組織的問題。
　
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。​包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」​、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則​」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例​」。
　
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
　
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
　
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。​這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
　
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
　
其次，則是文化問題。
　
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）​的決心。
　
什麼是公正文化？
　
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
　
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
　
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
　
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
　
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
　
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
　
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
　
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」​這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
　
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
　
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
　
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
　
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。

台鐵成功車站除了肩負經山線的區間車、貨運列車及待避列車外，也肩負經成追線並直通山海線的區間車，因此在月台型式上設有兩座《島式月台》來停靠；其中第二月台是提供經成追線停靠的月台，目前每天共有26班次（13班次往山線、13班次往海線）往返於此🚇
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#台鐵 #成功車站 #山海線交會點 #成追線 #島式月台
台中城ig instagram.com/taichungdiary

今晚直播目錄出爐囉～

上集:https://youtu.be/jY8OR2AW1eI

Part One 太魯閣報告
3:20 運安會公布太魯閣號報告；
-反正都是怪站票，沒人提「公司化」才是主因
-這次又把反應時間從17秒下修至7秒，一直變
7:20 我有四問題1 工程車怎樣精準掉入軌道上 2 為何列車記錄器被裁剪？ 3 為何最後7秒緊急煞車只讓時速從126 降至 123？
12:54 4 為何8號車廂都說「沒煞車，甚至還增速」？
16:58 台鐵公司化貓逆

PArt Two 疫情更新
20:17 輝瑞過FDA，搞不好偷看台灣高端EUA

下集:https://youtu.be/gq9Pketker8

4:25說好的川爺一直在擋疫苗呢？
-不但沒擋，還在阿拉巴馬說「take the VaXX, its good, i take it!!」
-如今真的少了一大反抗理由；還可強迫軍方、企業、醫院等各實體打
7:01 一堆人幫川解套，都太牽強，總之會增加施打率就對了啦
11:36 模仿川普 take the VaXX, its good, i take it!!
13:00 為何反DS與挺Q、川是兩碼子事，下場是如此
15:36 郭董剛好就在這時引進BNT，有內線嗎？
20:26 Q圈論述迷思，Trust the plan!!
22:11 目前的操做空間只剩 其他疫苗仍為EUA、8/23之前都屬非法、PCR瑕疵等
27:17 任何一間疫苗就算打了沒有馬上出事不代表以後不會出事，打一劑沒事不代表打二劑沒事，都還需要時間證明。

30:20 適合講疫苗為人口毀滅計畫嗎?
38:13 放棄川老爺會救人類的想法吧！

PArt Three 蔡與高端
40:44 雖然直播，依然非一鏡到底，任何斷點都可置換
-許多問題，但尚未到大規模人口毀滅
48:03 為何你王大師不去遊行? 因為要你自己救自己
56:30 趙少康說「停止施打，直到猝死問題能釐清
-為何藍營人士不講其他疫苗也照辦？
56:30 目前死亡人口達603人囉，這多半為國外疫苗喔
-有趣的是，施打越多，死亡人數卻卡在神秘603

先進入你斗內、我回答
感謝斗內大德Rocky You
25:40 感謝斗內大德Ricky Little:好像是approve改名而已, EUA still in place, 而且會延長EUA
27:17 感謝斗內大德Verna Liu:任何一間疫苗就算打了沒有馬上出事不代表以後不會出事，打一劑沒事不代表打二劑沒事，都還需要時間證明。
30:20 感謝斗內大德Verna Liu:對啊，所以大師我大師我的意思是，還是不能直接說疫苗不是人口毀滅計劃，慢慢死，比較部會有人發現，好甩鍋
49:00 感謝斗內大德Paru T.:好啦, 你說我找你麻煩哈哈. 給你一組天使數字.；我比較想知道, 王大師怎看蔡小姐後面會做些什麼的推測, 我們如何去保護自己, 也很重要的。

52:00 感謝斗內大德Doorman 1996：認同! 最艱難的時候 只能靠自己 很久沒斗內了 兩個月沒工作 最近才開始開工

1:00:38 感謝斗內大德夢幻植物：感恩大濕濕讚嘆大濕濕塔利班真的如媒體所說的這麼恐怖嗎現在的新聞媒體報導我都嘗試往反方向去看或質疑另外想請問五倍卷背後真正道地的黑箱作業也就是洗錢利用五倍卷製造金流的斷點
-塔利班恐不恐怖不知道，但不愛戴口罩、沒在社交距離，也不隔離，
-然後零確診，跟濕兒一樣白白胖胖
-五倍券除了金流斷點外，主要還是電子支付
-介於現在至12月底，一定不會有萬華與3+11 大流行！

1:14:22 感謝斗內大德陳大媽:如果像大師講的川普不會回歸了，那他為什麼最近還一直在辦演講，他如果是騙人，要怎麼跟滿場的支持者交代？如果他要這樣ㄧ直演下去也沒必要吧，他沒必要賠上自己的信譽。
-其實，川老爺還是會回來~

感謝斗內大德林大貓:純斗
感謝斗內大德陳思瑜:純斗！
1:23:26 感謝斗內大德Jaskao:毒針風爆，感覺DS推得急，期望是DS死前的爭扎
1:50:00 感謝斗內大德C_Wang:政治人物中就柯P一直在推疫苗護照或健康護照，是不是露出DS的真面目了？
感謝斗內大德Chasel4:小小抖+意識連結一切

PArt Four 其它國內外議題
1:29:00 才演波斯貓，又來非洲豬
-熊熊看到「AI輔助肉品查緝系統」，秒懂
1:29:41 就當美國過FDA時，老共卻在打壓DS
-整頓杭州政商關係，這不就馬雲、阿里、監控體系？
-老共「打土豪分田地」、老美「打疫苗唬傻B」；誰更DS？
-美國廠趕工 台積也搶櫃；代表美國廠還沒破土嗎
1:38:11 蝦皮新服務，所以這就不是匪資？蔡深海壞壞！

PArt Five 國際財經
1:39:40 Fed臨陣變招，又再釋出鴿派風向，符合預測！
-比特幣衝上五萬美元、黃金破1800美元，哪來鷹派？
-又用Delta病毒藉口，打哈欠ZZZZ~~~
-美元非理性榮景，高估、CPI只有美高、殖利率低、寬鬆要等很久
-Pay Pal在英推加密貨幣服務
-蘋果測試指紋辨識，大監控社會！

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根據三立新聞網的報導：【不過該商家提出的合格證明其實指的是「未檢出」而非「零檢出」，對此，藝人陳嘉行（焦糖）也痛批「這個在牛肉麵店老闆出示證件檢驗報告『未檢出——是萊劑殘留符合標準規範』（很重要的觀念）就已打臉那些蹭熱度的人的藍白政客。」他說，「未檢出」代表這些吃「有萊克多巴胺飼料」的美牛，肉品在進口到台灣時，儀器檢測「未檢出」萊劑殘留，或萊劑殘留在標準值內，絕對不是「0檢出」。】我實在很不想浪費我的智商跟這些低學歷不讀書的側翼（不是每個側翼都低學歷，有的是高學歷沒良知，但這個是低學歷沒有錯），文組不懂科學也就算了，還拿來鬥爭，是要多可笑？這世界上沒有零檢出這種東西，這是民進黨主張的反智標準！世界上所有的測量儀器都有極限值，你以為可以跟你中山大學研究所一樣忽然掰出一個粉絲團十萬讚不管智商多低都可以入學的標準嗎？儀器極限值裡面沒有出現結果，就表示以儀器的極限值沒有測出來，還有殘留在標準值裡面怎麼會叫未檢出？就是會出現數字，但那個數字符合你自己立法的標準啊！這麼不科學的屁話民進黨也要來掩護，還一堆叫側翼出來認知作戰統一口徑，簡直把人民當白痴，側翼是白癡但不是我們白癡啊！還標準值咧，呿。

另外，最近一堆新聞用標題作戰法，說甚麼高端大家搶打，不打就打不到了，說甚麼系統被弄到當機，說甚麼大家都愛，但如果真的大家都這麼愛，怎麼可能六十萬劑打來打去打不完，預約個半死一直往下開放，沒有就是沒有，是不是我數學又出錯啦？結果不是我數學不好，是刻意弄出來的啦！

看看中時對於新北的報導：【高端疫苗將於23日起開打，因預約人數不如預期，中央疫情流行指揮中心向下開放20歲到35歲預約，新北市副市長劉和然今在疫情說明會表示，新北市20到35歲民眾有83萬5千人，截至今天中午截止，有3萬6777人登記，登記率僅4.4％，代表有接近95％的20到35歲，並未選擇這次疫苗施打。而第六輪高端疫苗施打，新北市配發到15萬6048劑疫苗，截至今天中午共有10萬9271位預約施打，預約比例70.2％。】光登記就大概每二十五個人有一個登記，其他二十四個人都不想打，這樣叫做搶破頭？

好啦，接著又是三立新聞網的超科學報導：【苗栗縣議會在17日臨時會，國民黨團提臨時動議，內容是苗栗縣政府施打的疫苗必須經過國際認證才能給縣民施打，成為率先對國產疫苗不信任「開第一槍」的縣市。但中央1922疫苗預約平台第6輪高端疫苗預約登記，苗栗預約率竟衝破9成，苗栗縣議員曾玟學就說，苗栗縣民著實以數據打臉對國產苗的「不信任案」。】不聽不知道，一聽嚇一跳，九成ㄟ！苗栗縣民預約率衝破九成ㄟ，這都快比發雞排去領的比例要高啦！

就拿也有新聞公布數據的台中來比較好了

台中 苗栗
人口 282萬 54萬
意願登記 15.3萬(5.4%) 1.5萬(2.7%)
預約登記 6萬(2.1%) 0.688萬(1.27%)

他媽的，結果是有登記的只佔全苗栗人口數的2.7%，真正到最後預約登記的只有意願登記的47%!哪來甚麼九成啦!而且那則新聞連意願登記人數有多少都寫錯!洗地洗不乾淨很糟糕ㄟ!

根據聯合報的報導：【國產高端疫苗將在明天開打，由於其保護效力一直未正式公布，不少人對於其保護效力有疑慮，台大小兒感染科醫師李秉穎表示，高端疫苗與美國研發的Novavax疫苗都是屬於次蛋白疫苗，後者的保護效果可以達到90%，推估高端的保護效果應該也在85到90%之間，比起mRNA的95趴要差一點，但比腺病毒疫苗好。】馬的說喝符水都客氣了，今天國際笑秉的說法竟然沒有科學根據到路邊阿婆都想笑了，因為這判斷力完全沒有任何的科學實驗證據，就是李笑秉覺得都是屬於次蛋白疫苗，而高端差一點所以就推論出保護效果來了!保護力這連疾管署公布的高端的仿單都不敢寫ㄟ，結果他可以說都是次蛋白就是保護效果接近!那我跟金城武都是人類，所以我們魅力也接近嗎?

又是三立新聞網的報導:【今年4月2日，台鐵太魯閣號408次列車，因撞擊掉落邊坡的工程車，導致出軌發生嚴重事故，釀49人死亡、200多人輕重傷，事後外界紛紛要求釐清事故責任，工程車負責人李義祥被依法起訴。近期，運安會的調查報告出爐，主任楊宏智指出，太魯閣號事故除了人為疏失外，因該列車誤點6分鐘，認為如果當時準時發車，恐不會發生事故，甚至認為當時李義祥有嘗試要通報，可惜時間不足，表示「他已經盡力了」。】那天李義祥不該開工，不該加班，邊坡不該這麼沒有防護措施，貨車掉下去之後也沒下去示警，結果調查出來反而是誤點的問題，李義祥盡力了?獨立機構運安會是不是把自己當成政府維安會了?說好的中立調查呢?


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台鐵太魯閣號408次列車，昨天上午撞擊到滑落的吊貨車出軌，造成50人死亡的重大事故，經過第一波認屍跟相驗，已確定身分的罹難者有43名，其中34名家屬已指認並完成筆錄，其餘軀體不完整者則有待DNA比對鑑定，檢方呼籲，罹難者親屬若不方便來到花蓮，也可就近前往台北地檢署指認。

詳細新聞內容請見【公視新聞網】 https://news.pts.org.tw/article/520056

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