#最新【重啟普悠瑪事故調查，運安會公布關鍵事實資料：翻覆前司機將時速從140退到0、ATP關閉介面卻顯示「故障」】

2018年10月21日發生的台鐵6432次普悠瑪列車翻覆事故，造成18死、17人重傷、274人輕傷，促成飛安會改制為「國家運輸安全調查委員會（簡稱：運安會）」，擴大為統籌陸海空事故的獨立調查單位。雖然2018年底行政院組成的「1021鐵路事故行政調查小組」公布調查結果，但運安會成立後重啟調查。
　
今（21）日運安會公布普悠瑪案「事實資料報告」，呈現4個多月的調查成果，事實顯示，6432次列車的尤姓司機員在翻覆前一秒鐘時，將電門從140公里的位置退至off（停止），意即有意識到車速已經過快的問題；另外也發現，當尤姓司機員關閉「列車自動防護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP）後5公里，駕駛介面上的「列車控制監視系統」（Train Control and Management Systems,TCMS）卻顯示「ATP故障」，根據這些事實，運安會預計8月公布最終調查報告。
　
￭事故現場列車時速竟「歸零」、司機員意識到已超速，宜蘭地檢偵察時也質疑
　
《報導者》在普悠瑪事故週年製作專題時，曾經獨家專訪承辦的宜蘭地檢署檢察官們，當時檢察官就透露，事故10分鐘內抵達現場、進入駕駛室，卻發現「現場時速歸零」，為此約談當時參與的台鐵以及救難人員，追查到底是誰將關鍵的時速歸零。
　
宜蘭地檢署2019年6月針對該案偵察終結起訴，認定翻覆事件主因是列車超速行駛、而ATP遭關閉且無法監控；ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。將關閉ATP並高速行駛的尤姓司機員、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽，依過失致死罪起訴。
　
（相關報導【檢方的殺手眼淚：起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系】https://bit.ly/2VLeSVR ）
　
如今運安會的事實資料報告給了答案，負責報告的運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出，出軌翻覆前一秒，根據調出的ATP、TCMS等四種數據對照還原車速驗證，當時司機員將電門手把的速度從140降至off，顯示司機員在當時是有意識到車速問題，但還原當時狀況，車頭的第八節車廂已經出軌。

李綱指出，出軌前8秒鐘，電門把手與車速都維持在140公里，直到16：49翻覆前1秒，紀錄到的電門把手數據是從140降至off，而之後都沒有其他紀錄，顯示這是最後一個動作。
　
￭ATP關閉後人機介面顯示「ATP故障」，是否誤導司機員亦將進一步調查
　
經過運安會的調查，雖然普悠瑪號是日本車輛製造，但車上的TCMS人機介面是東芝電子零組件公司製造，發現司機員在16:17時關閉ATP，16:22時人機介面顯示「ATP故障」。運安會說明，人機介面的設定是隔離ATP的5公里會出現警示，只是這個警示所顯示的卻是「ATP故障」，這是否會造成司機員認知出現錯誤，是需要深究的重點。
　
運安會檢視TCMS的人機介面，發現在設計上，「隔離ATP與ATP故障」代碼雖然不同，但顯示的中文都是「ATP故障」，這部分將留到調查報告中，分析原因與給予具體的改善建議。
　
另外，事實資料報告中也清楚顯示，司機員在16:17關閉ATP後，直到16:47才通聯回報關閉，緊接著16:49通過85公里的速限標時，當時的時速是88公里，證明確實已經關閉ATP，否則應該會減速。
　
￭使用英國系統模擬出事列車、找日本原廠還原損壞CF卡
　
運安會更首度在台灣使用英國的模擬系統，輸入上千筆參數直接模擬出事列車，試圖找出翻覆點，根據模擬結果是在K89+218.75的位置，當時車頭的第八節車廂右輪已經浮起來，導致左軌直接脫離軌道而翻覆。
　
最後運安會主委楊宏智說明，為了這次的調查，甚至把日本車輛原廠找來，重新還原原本已經損壞的CF記憶卡，成功取得總共八節車廂的所有數據，做了完整的探討，預計今年8月會完成事故調查報告，將所有的事證攤在陽光下，比照飛安的調查方式，建議改善並阻止下一次發生一樣的憾事。（文／嚴文廷；攝影／吳逸驊）

#普悠瑪事故追踨
【國家不願面對的真相：獨家揭露台鐵體檢報告】http://bit.ly/2ksGQXL

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#普悠瑪 #事實發現 #運安會 #台鐵

Quote:

台鐵北迴線普悠瑪列車第4632車次，去年10月21日下午4點48分行近宜蘭縣冬山至蘇新間路段的新馬車站，以高達140公里的時速出軌， 造成車上的366人中，18死及2百多人輕重傷，是台灣史上死傷最嚴重的火車意外。宜蘭地檢署歷經7個多月追查，全案偵結，起訴相關人員，起訴台鐵局機務處柳姓副處長、吳姓綜合調度所長及尤姓司機員等三人，前台鐵局長范植谷、周永暉、鹿潔身等16人不起訴。

【影片】
2018.11.28 立法院第9屆第6會期 財政、內政、外交及國防、經濟、教育及文化、交通、司法及法制、社會福利及衛生環境委員會 第1次聯席會議
質詢內容：普悠瑪主風泵故障仍上路
質詢委員：黃國昌
列席受詢：國發會副主委曾旭正
發言時間：13:46:14 - 13:59:33
　
（副主委同稍早的交通部長一樣，一問三不知）
🎯詢問普悠瑪事故調查小組成員之一曾副主委，2016.08.25出現中空絲膜故障造成主風泵漏氣，但行政院無論調查報告或媒體新聞稿都強調2018年5月時發生多次故障。
🎯今早（交委會）詢問，交通部長與機務處副處長均表示不知道。
曾副主委面對質詢也都說不瞭解請他人代答。（委員：是來當花瓶的嗎？）
🎯普悠瑪中空絲膜除濕機2016年故障未更換，等2018出事了才急忙採購。
🎯身為調查小組的成員，曾副主委竟對出事前兩天主風泵故障無檢修普悠瑪仍繼續發車一事，表示沒印象！！
🎯維修手冊載明，空冷除濕機需6年更換。曾副主委辯解空冷除濕機可以靠清理來維修。
鐵路局函，2018年9月已完成2001/2002編組的六年大保養，但空冷除濕機均未更換。曾副主委承認全台均未更換。
🎯曾副主委強調詳細報告還要2周才能完成。
🎯委員：要當調查小組的成員，Do your job。
什麼都不知道，什麼都不清楚。"我是調查小組的成員"官大學問大。
可以把良心拿出來嗎？
　
影片連結：
https://youtu.be/bM1vuglq7dM
立法院IVOD：https://ivod.ly.gov.tw/Play/VOD/110728/1M/N

#普悠瑪 相關質詢：
🔖2018.10.24 質詢(交) ATP遠端監視系統未發揮功效、普悠瑪號空壓機檢修狀況
fb.com/ILoveKCHuang/photos/1714801715298303
🔖 2018.10.26 發文 台鐵緊急測試發現普悠瑪ATP遠端監控系統可相容
http://bit.ly/2DrtSRX
🔖 2018.10.30 總質詢 交通部長對ATP以及遠端監視系統仍毫無了解、台鐵早知問題但無改善計畫
fb.com/ILoveKCHuang/photos/1722516441193497
🔖 2018.10.31 質詢(衛) 普悠瑪ATP半年壞5次
fb.com/ILoveKCHuang/photos/ 1726033410841800
🔖 2018.11.07 質詢(內) 難用的遠端監視系統接上也無意義、早知主風泵問題仍出車、備料採購問題
fb.com/ILoveKCHuang/photos/ 1735484389896702
🔖 2018.11.13 質詢(院) 預算決算報告中台鐵購料缺失毫無究責
fb.com/ILoveKCHuang/photos/ 1742957852482689
🔖 2018.11.21 質詢(財) 台鐵後勤支援管理系統花費四億多,遲遲無法驗收及上線
fb.com/ILoveKCHuang/photos/ 1753046758140465
🔖 2018.11.27 質詢(院) 1021普悠瑪事故等東部交通輸運問題專案報告
fb.com/ILoveKCHuang/photos/ 1760515584060249
🔖 2018.11.28 質詢(交) 普悠瑪主風泵故障仍上路
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相關影片：
🎥2018.10.25《POP搶先爆》黃光芹專訪
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🎥2018.10.26 「普悠瑪悲劇不容卸責 政府應給家屬交代」記者會