Day -23:
好不容易掛號掛到了台大的視網膜專科醫師，今天一大早就去排隊候診。
從8:30一開門，醫護人員們就以超高效率運作，病人也高流量地一直不斷湧進來。
原本只是例行檢查，但醫師發現我的右眼的視網膜有小破洞，當場就安排了雷射手術。
雖然今天半天在醫院、做了兩次雷射治療、到現在看東西還花花的，但起碼那個洞被雷射暫時「封著」了，應該不會再繼續惡化。
令我吃驚的是，儀器測量出我的右眼軸長竟然29mm多！一般眼球軸長才24mm，每增長1mm就等於加300度近視。像我這種超高近視，未來黃斑部病變和視網膜剝離的風險比一般人大許多。
所以醫生特別叮囑：要常讓眼睛休息！看手機15分鐘，就要看遠處幾分鐘，不要一直盯著螢幕！
感恩及時發現問題，也受到了很專業的治療。也分享這個資訊，提醒朋友們：如果你自己也是高度近視的話，請不要忘記定期做視網膜檢查。而且真的真的要記住，小螢幕不能久盯，要讓眼睛多休息！
#倒數一百天感恩日記
#countdownto2021
#gratitudejournal
#台大眼科
#eyecareisforlife

補充：非常感謝這麼多朋友的關心！醫生叫我最近要盡量減少螢幕時間，我先僅在此感謝大家的問候🙏

感謝獸醫朋友的認真筆記及無私分享，附帶一提，獸醫眼睛專門醫院全台就那麼幾間，剛好伊亞的楊醫師就是台大獸醫眼科研究所畢業的，桃園中壢的朋友，家中寵物有目睭問題，可以去這裡掛號診察喔！要預約啊～

註：最近有個號稱動物白內障專科的，廣告做很大⋯Hello，他可不是獸醫喔，是沒有拿到眼睛專科醫師的人醫，是拿我們獸醫病患練刀嗎？🤯
—
全台灣200多位獸醫師，拋家棄子沒過母親節，為的就是你們的貓孩子啊～

這只是重點筆記，請不要拿這個去針對你的獸醫有沒有這樣做啊，疾病一直都不能只看一個點，要用個體狀態去做鑑別診斷。

想分享的原因是：

當醫生建議你家貓老闆，得做支氣管沖洗採樣，是有原因的。還有心臟病的貓其實不太咳，會咳還是要以呼吸道為主做進一步檢查，至少讓牠拍個X光吧。

[2019貓呼吸道疾病研討會&微重點整理分享]

🌀 2018年底台灣成立了貓科醫學會，
(Taiwanese Society of Feline Medicine)
伊亞的獸醫師身為專業鏟屎官，
當然立馬就加入了~

今年第一場研討會邀請了...
澳洲梅鐸大學的老師Sue Foster，
老師講課方式幽默風趣，
雖然是兩天漫長的授課
老師總是一直面帶笑容，
提供我們最新的醫學知識，
有上到這堂課真的很開心~

🌀 課程內容從臨床症狀，
切入到上、下呼吸道疾病，
以及講授貓病毒性疾病、
寄生蟲、黴菌等等的新知，
也強調預防針的疫苗計畫與建議，
最後以胸膜腔疾病做總結~

更重要的是，
課堂中不時能夠感受到...
老師希望獸醫面對貓咪時，
要盡可能減少他們的緊迫！

不管是從門診的檢查、
治療的選擇、到住院的環境等等...
老師都希望獸醫能以...
最簡單且最少緊迫的方式進行，
完全就是個100%的貓人~

🌀 伊亞有獨立的貓診間，
並且非常嚴格的限制...
"貓診間只有貓咪可以使用！"
而伊亞的貓住院部有超大的籠內空間，
另外診間與住院部都會使用貓咪費洛蒙，
這些都是希望能減少貓咪來院就醫的緊迫，
但上完課後，我們知道還能做的更好及更多~

--------上課筆記微分享-------------

#最近決定把伊亞粉專
#設定為知識型紛絲專頁
#所以大家熱愛的筆記分享
#就直接搬過來伊亞囉

#為了尊重花時間去上課的獸醫師
#筆記僅會以重點帶過的方式分享

1️⃣ 呼吸道包括了
上呼吸道 (鼻子、鼻竇、咽、喉)
及下呼吸道 (氣管、支氣管、肺實質)~

2️⃣ 認識呼吸道疾病的症狀與聲音，
以及判斷為原發問題或繼發性問題，
皆能幫助我們定位疾病所在的位置~

3️⃣ 聽診建議先聽肺音再聽心音~
(順序反過來會很像先去吵雜的環境後，
再去聽朋友小聲地說話，容易聽不清楚)

4️⃣ 貓呼吸音極為小聲，
而聽診器與毛髮的摩擦音，
容易誤判為crackle，
請小心不要過度診斷~

5️⃣ 貓心臟病真的很少咳嗽!!!
咳嗽的貓咪請往呼吸道疾病著手先~

6️⃣ 貓很少會有productive cough，
這是因為貓的tidal volume很少，
不足以將深處的分泌物咳出~

7️⃣ 貓呼吸困難的症狀，
有時相當不明顯，
臨床檢查時很容易錯過，
所以要更細心地評估~

8️⃣ 貓咪是種會忘記...
可以張嘴呼吸的生物，
因此上呼吸道的阻塞，
有時可以要了貓的命~

9️⃣ 抗生素的選擇，
請參考呼吸道疾病的共識！
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/…/PMC53540…/pdf/JVIM-31-279.pdf

不要再濫用人類後線抗生素，
以免造成未來的感染危機~

1️⃣0️⃣ 貓頭部X光拍攝極為困難，
若飼主端的費用許可，
CT還是比較能有效診斷的工具，
且可同時釐清整個顏面的狀況~

1️⃣1️⃣ 採仰躺檢查咽喉處的狀況，
能診斷或治療許多上呼吸道異常，
而且不一定需要使用到內視鏡~
(但若為鼻腔內的問題，
使用內視鏡仍是最好的選擇！)

1️⃣2️⃣ 鼻分泌物的採樣，
僅能進行細胞學檢查，
千萬不要拿去做細菌培養，
因為這太容易培養出...
淺層具有超強抗藥性的細菌，
而非深層感染的真正病原，
並誤用了不必要且無效的後線抗生素~

1️⃣3️⃣ 慢性鼻炎和鼻竇炎...
是個會反覆發生症狀的疾病，
而且很難或幾乎無法治癒，
往往會失去飼主的信任感，
因此跟飼主在病情的解釋上，
盡量以同理心的方式讓他們理解~

1️⃣4️⃣ 面對貓咪的病毒性呼吸道疾病，
要知道當病情康復或是進入慢性感染時，
在貓咪緊迫下病毒們很常會開始排毒，
有些甚至可以排毒長達幾個月...

因此如何避免院內感染相當重要，
建議使用能殺除大多病毒的消毒劑~
(住院部的籠門記得要消毒，
不是只有籠內消毒就足夠，
獸醫記得要勤洗手!!!)

1️⃣5️⃣ 預防針的施打，
請遵守WSAVA Guideline的建議！
https://www.wsava.org/Guidelines/Vaccination-Guidelines

要根據貓咪未來的生活型態，
決定施打的種類多寡與頻率，
現在的建議已經不是打越多越好了~
(並要了解關於貓注射相關肉瘤的知識，
不要再打在頸背部了，拜託大家!!!)

1️⃣6️⃣ 非重症的貓咪住院時，
建議要維持光照的交替，
不要整天都開著燈，
並盡可能讓他住在同一個籠子，
否則只會增加貓咪的緊迫！

也建議如果允許的話，
皆由同一位人員操作貓咪，
並且不要在進食或玩耍時操作他~

要根據每隻貓咪的個性，
替他量身訂做操作方式，
並可參考AAFP和ISFM寫的...
貓咪友善操作原則
https://icatcare.org/sit…/default/files/PDF/ffhg-english.pdf

1️⃣7️⃣ 咳嗽的貓咪，
建議飼主拍攝X光相當重要，
很常血檢都是近乎正常，
而忽略掉胸腔內的病灶~

1️⃣8️⃣ 若有進行...
支氣管肺泡灌洗採樣 (BAL)，
要會區分檢體是否有汙染，
才能幫助判斷結果的可信度~

1️⃣9️⃣ 下呼吸道的感染，
有些真的很難找到病原，
但如果有找到，往往可以救貓一命，
而某些疾病的特徵還與腫瘤很相似，
因此，即使是專業的老師...
也曾發現安樂死的貓咪，
其實並非是腫瘤性疾病...

2️⃣0️⃣ 即使貓咪沒有咳嗽、
沒有發燒、完全沒有臨床症狀，
皆無法排除下呼吸道感染...

2️⃣1️⃣ 下呼吸道感染，
很難以經驗性給藥，
飼主經費考量許可下，
建議還是要盡可能找出潛在病因~

2️⃣2️⃣ 貓所謂的氣喘，
其實跟人類的氣喘狀況不太一樣，
因此稱之為氣喘不太恰當~

2️⃣3️⃣ 對於effusion的分類，
過去其實是參考人醫老舊的資料，
分為漏出液、滲出液等等...
實證價值與研究支持的可信度幾乎是0~
甚至不同檢驗儀器不能做比較！

建議獸醫們在使用之餘，
還是要小心有些疾病不典型，
並與這些分法無法配合在一起，
而使自己陷入診斷錯誤的窘境...

2️⃣4️⃣ 我自己覺得很重要的心得，
老師他在看每一篇文獻時，
會檢討這些文獻的可信度，
包括動物的生活環境，
以及是否為臨床病例等等...

而且也並非老舊文獻就沒有價值，
有些老舊文獻的樣本數遠遠勝過於現在的，
甚至有新文獻僅是學位論文的發表，
而竟然會讓部分獸醫師誤以為是準則，
因此...閱讀文獻很好，但也要小心閱讀喔!!!

台灣健保　沒條件吃到飽

作者：張詠晴‧辜樹仁 2015-08-04 天下雜誌578期

即便是社會主義國家如法國、福利國家如北歐，全世界幾乎沒有一個國家像台灣一樣，全民有保、包山包海，還很便宜。而租稅負擔率超低的台灣，有什麼條件提供全民「吃到飽」的健保？

台灣的全民健保制度，舉世聞名。一九九五年實施至今，剛好二十年。二十年後的今天，台灣醫療生態，已被健保制度徹底改變。

過去「一人生病，拖垮全家」的情形幾近絕跡。生老病死，人人幾乎可以「有恃無恐」，讓全世界都羡慕不已，到台灣取經的隊伍也絡繹於途。

它絕對是德政。但是，如果不看時間軸，只看空間軸，台灣醫療生態的「切片」檢驗，卻呈現出一些很難繼續放著不管，必須積極治療的「病灶」。包括外科等五個科別，或因健保給付與醫生付出不成比例，或因醫療糾紛，而導致的「五大皆空」。

再把台灣的健保放到更大的空間──全世界去做比較。以各國國民生產毛額（GDP）為分母、醫療支出為分子，台灣幾乎是全世界各主要國家當中最低的，只佔GDP的六．六％。



正面看待，這是台灣全民之所以能夠「有恃無恐」的後盾。

任何一個人走進台大急診室，大致都不會被拒收。任何一位名醫，基本上還沒有絕對掛不到號的情形。就像吃大鍋飯，豐儉不論，只要走進公共食堂，一定有飯吃，而且無論胃口大小，幾乎保證吃到飽。在國外看個感冒，掛號要排好幾天的情形，對台灣民眾猶如天方夜譚。

反面論之，台灣的醫療真的有條件如此物美價廉、超級方便嗎？相當程度來說，這是不斷壓低醫療服務價格和藥價的結果，不全然值得高興，全民都付出了難以衡量的隱形代價。


美國：保障要多，保費就高

即便是社會主義國家如法國、福利國家如北歐，全世界幾乎沒有一個國家像台灣一樣，全民有保、包山包海，還很便宜。

美國是典型資本主義的國家，醫療一如其他產業，政府低度介入。

但歐巴馬政府決心稍微往社會主義挪移，於二○一○年三月簽署「病人保護及可負擔健保法」（Patient Protection and Affordable Care Act），簡稱「歐巴馬健保」，擴大貧窮定義，讓更多低收入民眾，以及無法從雇主身上獲得有品質醫療保險的合法居民，可以得到比較好的醫療保險，打破醫療保險完全由保險業宰制的局面。

不過，美國包含「歐巴馬健保」在內的醫療保險，絕大部份還是由民營保險公司提供，因此個人的保險涵蓋範圍，基本上依照所購買的保單各不相同，保障要多，保費就高。

英國的健保，本來是比台灣還要像吃大鍋飯的極端社會主義制。

英國一九四八年正式施行國家醫療保健服務（NHS），進入公醫時代，核心概念為服務免費、開放所有人使用，就連外國人看一般科醫生（家庭醫生）也不用錢。

英國：家庭醫師主導醫療服務

不過，人口老化、新型藥物和治療成本提高、肥胖等問題，都讓NHS開支大幅提高。六○年代起，處方藥開始收費；此外，看眼科和牙科也必須自費，是不小的經濟負擔。

英國以家庭醫師為一切醫療服務的起點，病患須經過家庭醫師，才能轉診到醫院或專科醫師。

為解決醫療效率低落問題，NHS改為在保持免費服務的前提下，讓英格蘭二一一個由家庭醫師組成的醫療委員會小組，掌管絕大部份健保預算，讓家庭醫師代替政府，支付給他們為病患選擇轉診的醫院。

這使得家庭醫師身兼醫療提供者和購買者，擁有最大的訂價權和資源分配權，形成體制內以家醫為中心的一個個小集團。

法國醫療保障體系覆蓋全民，堪稱最慷慨、最幸福的醫療制度，世界衛生組織（WHO）曾對各國醫療制度進行調查，在國民健康水準、醫療系統平等性、責任性及費用分擔等指標上，法國擁有世界最佳醫療制度。

台灣同樣蜚聲國際，特別是在減輕民眾就醫負擔、保險費負擔及全民納保、就醫便利上，獲得「世界健保模範生」的美名。

然而，在法國最幸福醫療制度的背後，是沉重稅賦負擔，勞動者薪資總額大約二一％要貢獻給全國健保制度，雇主負擔其中一半以上。

法國：財富團結，實現正義

法國的健保，財源主要來自所得稅。眾所周知，法國是重稅國家，所得稅率一四％至四五％。現任總統歐蘭德三年前競選時，還打出最高所得稅率調高至七五％的政見。

除了所得稅之外，法國富人每年還要繳俗稱「富人稅」的財產稅「財富社會連帶稅」（ISF，Impôt de solidarité sur la fortune），因為Solidarité這個字，也稱為「財富團結稅」。

「法國人很喜歡講Solidarité，這個字眼除了有休戚與共的團結意義外，更重要的是社會連帶的概念，」《亞洲週刊》駐法記者羅惠珍說，「法國如繁星般的稅制裡，經常會出現這裡一％，那裡○．八％的社會連帶稅，大概就是台灣說的分配正義。」

然而社會主義如法國，全民健保也只全保癌症、心臟病、愛滋病等三十種重大疾病，以及為慢性疾病開闢「綠色通道」，由國家全額承擔醫療費用。

此外，民眾必須自付三○％到六五％的醫療費用。如果希望負擔輕些，則需要另行購買健保附加險，保費和自負額依保單內容而有不同。

而租率負擔率幾乎是主要國家中最低的台灣，有什麼條件提供全民吃到飽的健保？

不計二代健保補充保費，以二十五到三十四歲族群平均所得三三○九二台幣換算下來，台灣一般公、民營企業員工本人（不含眷屬）每月只須付四九一元，只佔薪資的一．四％，比當前許多火鍋和燒肉吃到飽的價格還要便宜，且最高級距（薪資十五萬六千四百元至十八萬兩千元）的健保費，被保險人每個月也才負擔二六八一元。

健保保費與所得掛鉤，與醫療資源使用多寡毫無關連，大家吃大鍋飯，大胃王和小鳥胃，繳一樣的錢，形同用愈多、繳愈少。

其結果是，許多人不珍惜資源，不用白不用、能用盡量用、浪費也不在意的心態，不僅逛醫院當逛街，甚至將醫院當一般服務業，與醫生關係當成商家和顧客的關係，動輒對立。

是時候往「中間」靠了

如果將資本主義和社會主義放在光譜的兩端，全世界的健康保險機制，大抵都是朝中間──保大不保小、保重不保輕的方向靠攏。

只有台灣停留在社會主義的最極端，以盡量壓低成本的方式，苦苦支撐資本主義式、追求營利的醫藥系統。

各個國家的健保都還在摸索和修正，全世界還找不到一個最佳典範。但至少可以確定，以台灣的條件，除非加稅加費，否則也許該考慮量力而為，往保重不保輕、保大不保小的方向修正。

走了二十年的健保，該是全面翻修的時候了。