《心血管疾病患者疫情期間之照護應變策略建議》
📣心血管病患須知：
心血管疾病患者或具有心血管疾病危險因子的病患在感染 COVID-19 後的嚴重程度較高，甚至是死亡，已廣為證實。
　
SARS-CoV-2 不僅會導致病毒性肺炎，對心血管系統也有重大影響。心血管或腦血管疾病患者和具有心血管危險因子的族群，如：男性、老年、糖尿病、高血壓和肥胖的病患，已被證實在感染 COVID-19 後發生併發症和死亡的機率會增加。此外，罹患COVID-19的人有相當大的比例可能會發生心臟損傷，而這也預示著院內死亡的風險增加。新冠肺炎造成心臟損傷的情況，除了血栓併發症，如：急性冠心症和靜脈栓塞，心肌炎亦是造成之後心衰竭的重要因素。此外，研究指出廣泛的心律不整會使 COVID-19 的病程複雜化，包括針對 COVID-19 和相關疾病的治療藥物其潛在的促成心律不整作用。由於醫療資源的重新分配，像是再灌注(reperfusion therapy)等的緊急治療可能會受到當地疫情嚴重程度所限制。此外，患者害怕在疫情期間就醫造成心血管緊急狀況的延遲出現逐漸受到關注。
　
基於上述理由，歐洲心臟病學會 (ESC) 召集了一群具有 COVID-19 照護經驗的專家和相關從業人員為疫情期間心血管照護等各方面提供相關指導文件。
　
📣心血管病患照護：
眾所周知，感染 COVID-19 的心血管病患於院內預後不佳的風險更高，這也是為什麼必須有效保護他們避免與COVID-19無症狀或輕症感染者接觸的原因。根據研究建議，因急性心臟病而入院且排除病毒感染的患者，在檢查及住院的過程中應徹底避免與COVID-19病患接觸。門診慢性心臟病患者應盡可能留在家中，而心臟病患者的住院天數應控制在可接受的最短時間內，並強烈建議限制訪客進出。
　
在疫情期間應避免非緊急處置，以維持醫療量能並降低疾病傳播的風險。現況下，為有效降低 COVID-19 傳播的風險，使用遠程醫療有其必要性，特別是針對免疫力較低的族群，如：老年患者。另外，遠程醫療提供各方專家進行共同會診的機會，從而使患者待在家中即可獲得完善的處置。遠程復健(或稱居家復健)亦是出院患者的復健選擇之一。隨著對心衰竭和使用心律調節器患者的遠程醫療越來越標準化，未來將可成為病患列入考慮的醫療照護選擇。遠程醫療有助於控制病毒傳播，同時防止心血管疾病患者因誤診或誤治而導致其病程惡化。
　
除了遠程醫療，在醫師及護理師佩戴適當個人防護裝備的前提下，“居家護理”和“移動診所”亦能讓患者在家接受治療。這兩個方案可防止許多臨床不穩定性的心臟疾病（如：慢性心衰竭）的產生，並確保患者得到長期治療，且有助於形成“以社區為中心”的照護形式，這可能比純粹的“以患者為中心”的照護更有利，如此一來，受感染的住院患者能擁有足夠的醫療資源。
　
當心血管病患因診斷或治療而需要進出醫院時，患者應全程配戴口罩、保持社交距離並以酒精清潔雙手來保護自己。
　
📣在COVID-19疫情期間的治療：
■ 感染COVID-19和長期口服治療的中斷，都有可能對長期心血管疾病的病患造成病情的不穩定，所以在做任何治療的調整之前，應該要先尋求醫生的指示。
■ 用於次級預防動脈粥狀硬化的阿斯匹靈沒有消炎的效果，除非有特殊原因(例如: 持續出血的併發症或是進行手術)，否則有心血管疾病的COVID-19病患，在治療期間不應該自行中斷阿斯匹靈的使用。
■ 有感染COVID-19風險的心血管疾病患者都有使用抑制腎素- 血管收縮素系統(Renin-Angiotensin System, RAS)的藥物，包括：血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)類型的藥物。但是ACEI和血管張力素受體阻滯劑(Ang II type I receptor blockers)並不會阻止或是促進COVID-19病毒透過細胞表面受體蛋白ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2, ACE2)進入到細胞內。所以綜合以上因素，病人不應未經醫生指示而隨意停止治療。
■ 當病人進行COVID-19的治療時，對於原本心血管疾病的治療可能需要做調整。
　
📣關於心血管疾病患者的重要資訊：
■ 與他人的互動方面：
☑避免接觸生病的人。
☑人與人之間儘量保持兩公尺的社交距離。
☑勤洗手，並且使用肥皂搓洗至少20秒以上。
☑咳嗽或是打噴嚏時，要用紙巾或手肘內側摀住口鼻。
☑避免用手碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
☑用消毒劑時常消毒手會常碰觸到的地方，例如：門把或是手把。
☑出現發燒、咳嗽症狀，或是有呼吸道感染時，應自我在家隔離。
☑儘量待在家中。
☑維持身體活動以避免靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE），同時也保持身體健康。
　
除了以上幾點之外，有心血管疾病的病人應該要遵照當地的衛生局或是醫生的指示來保持身體的健康。
　
■ 健康的生活習慣：
維持健康的生活習慣，例如: 均衡飲食、戒菸、不要過度飲酒、每天有充足的睡眠、維持運動習慣。長時間在家隔離和身體上的限制，使得運動量減少，可能會導致靜脈血栓栓塞(VTE)或其他併發症的發生風險增加，所以建議在家中也要有基本簡單的運動，或是在戶外有足夠的空間維持社交距離時運動，也建議可以利用網路進行遠距的社交活動。
　
■ 醫療照護建議：
☑有心血管疾病的COVID-19病患要持續的服用常規治療心血管疾病的處方藥物。
☑如果有胸痛或是其他症狀一定要趕快就醫，不要忽視症狀。
☑不要停止追蹤心臟的狀況，當心血管的狀況有惡化的情形時，應立即尋求心臟科醫生的專業建議。
　
📋參考資料
歐洲心臟醫學會 ：
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
　
📋參考論文
1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, Brown TS, Der Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;75(18):2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.
　
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
　
3. Lee IK, Wang CC, Lin MC, Kung CT, Lan KC, Lee CT. Effective strategies to prevent coronavirus disease-2019 (COVID-19) outbreak in hospital. J Hosp Infect 2020;105(1):102-103. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.02.022
　
4. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020;382(18):1679-1681. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539
　
5. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, Goisis G, Bonacina D, Fazzi F, Naspro R, Longhi L, Cereda M, Montaguti C. At the epicenter of the COVID-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. Catalyst non-issue content 2020;1(2). https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080
　
6. Rombola G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020;33(2):193-196. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y.
　
7. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020;75(6):1382-1385. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082
　
8. de Simone G, ESC Council on Hypertension, On behalf of the Nucleus Members. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (March 13, 2020; date last accessed).
　
9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, Group ESCSD. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315-2381. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
　
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
　
👉更多照護指引文章：
https://forum.nhri.edu.tw/covid19/tag/guideline/
　
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《氣喘病患疫情期間之照護應變策略建議》
面對全球新冠肺炎疫情大流行，相較於一般人，氣喘患者更擔心自己較容易感染新冠肺炎或感染新冠肺炎後有較差的預後。然而，目前並沒有證據指出氣喘患者較容易感染新冠病毒。
　
儘管美國疾病控制與預防中心指出，中重度氣喘患者感染新冠肺炎後病症嚴重的風險可能性更大，但目前沒有研究數據支持這個說法。在探討 COVID-19 與氣喘的眾多研究中，迄今為止，絕大多數的研究都沒有發現氣喘患者感染 COVID-19 後疾病嚴重的風險增加。
　
此外，也沒有跡象顯示氣喘是罹患新冠肺炎的危險因子。綜上所述，相較於與更嚴重COVID-19 疾病有關的慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖等其他風險因子，非過敏性氣喘患者一旦感染COVID-19後僅有極輕微的風險會出現較嚴重的病症。
　
早期研究指出在 COVID-19 患者身上應禁用類固醇，儘管其中有一些跡象顯示類固醇對重症 COVID-19病患有益。有鑑於在COVID-19患者身上使用類固醇的不同意見，許多人擔心如果他們的控制藥物是類固醇（吸入或口服）該怎麼辦？
　
簡短的回答是繼續服用您的控制藥物，不要停止使用。在探討類固醇是否會增加感染新冠肺炎風險的研究中，研究樣本僅來自於使用全身性類固醇治療病毒性疾病的住院病患。研究並未納入使用類固醇治療其他疾病（如：氣喘）的患者。 然而，氣喘患者需要服用控制藥物以控制疾病。
　
在疫情流行期間，將氣喘控制住是氣喘患者可以達成的最佳狀態。擅自停藥會使患者面臨氣喘惡化的風險，導致因氣喘惡化可能會需要去急診室或緊急住院。在疫情期間，反而因此提高了接觸COVID-19患者的風險。因此，透過持續穩定控制氣喘，實際上可減少氣喘患者感染 COVID-19 的機會。
　
值得注意的是，季節性冠狀病毒株已被證實會導致急性氣喘發作。 與SARS病毒和 MERS病毒類似，雖然目前無研究結果指出新冠病毒會引起急性氣喘發作。無論如何，控制好氣喘對於氣喘患者來說都是最重要的，如此一來，一旦任何感染或過敏原所導致的氣喘惡化，患者的肺部都能做最好的準備。
　
➥在這次疫情流行期間，氣喘患者最基本該做的就是繼續做好您一直在做的事情——遵從醫囑繼續服用控制藥物，並將您可能出現的任何症狀告知您的醫療團隊。當然，請記住保持社交距離並勤洗手。
　
■ 新冠肺炎、氣喘和復課三者之間的關係
過去數周到數月期間，為了控制新冠肺炎疫情，各國政府採取封城相關措施，導致學校停校停課，使得學童教育受到影響；Abrams博士及其研究團隊指出，由於秋季為氣喘好發的季節，各國政府在考慮開放學校復學及控制第二波疫情再次流行的同時，應特別考慮患有氣喘的兒童返回學校後可能會面對的健康照護問題，例如： 若氣喘兒童氣喘發作時，其症狀與新冠肺炎呼吸道症狀類似時可能會造成混淆，或者於加強學校環境清潔時，應儘量避免使用會誘發其氣喘發作的清潔劑。
　
另外，關於教室開窗與否，應視戶外過敏原嚴重程度來做決定。由於目前缺乏相關指引，建議政府當局在考慮開放秋季學校復課之際，應將氣喘兒童於學校的照護納入考慮，並訂出相關的照護指引，讓校方、醫師和家長於秋季學校復課時做好準備。
　
■ 氣喘病患疫情期間常見問題與應變策略
🙋(問)：
美國過敏與氣喘和免疫學院收到一些氣喘病人的要求，請學院代為寫信給他們的雇主，要求雇主應該讓有氣喘病史的員工於疫情期間能居家工作。根據美國疾病控制與預防中心在2020年6月25號所發表的聲明指出，氣喘和感染新冠肺炎並無直接相關，另有其他因素牽涉其中，然而，目前並無研究報告證實氣喘病人會比一般民眾更容易感染新冠肺炎。因此，要如何回應這些氣喘病人的要求?
　
📣(答)：
由於目前研究結果顯示，氣喘並不是造成疾病傳播或是病程惡化的危險因子之一，所以不能把氣喘病史當作是必須居家上班的理由。但是，如果員工氣喘的症狀很嚴重，而且一直咳嗽，那就必須要待在家直到症狀得到控制，再回到公司上班，避免影響到其他同事。沒有任何一個氣喘協會建議雇主讓有嚴重氣喘症狀的員工到公司上班，是否要居家上班應該根據社區傳播的狀況，員工自身狀況和員工工作的地點來決定。
　
🙋(問)：
美國過敏與氣喘和免疫學院有收到老師和家長的要求，希望患有氣喘的學童在秋季學校開學時，可以暫緩回到學校上課。然而目前還沒有明確的研究證據顯示，患有氣喘的學童為感染新冠肺炎的高風險族群。學院是否可提出相關的指引或是專家建言?
　
📣(答)：
目前並無研究證據顯示氣喘是感染新冠肺炎的危險因子，也沒有證據顯示如果氣喘的病人感染了新冠肺炎，會比一般人感染後的症狀更加嚴重，另外，也沒有臨床資料顯示新冠肺炎會惡化氣喘的症狀。因此，專家小組認為氣喘不應該成為學童暫緩回到學校上課的理由。但是專家小組建議氣喘學童的家長可諮詢其醫生，根據其專業來對這個問題來作判斷。
　
🙋(問)：
對於一些氣喘、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和過敏性鼻炎的病患，他們覺得戴上口罩會很難呼吸，在防疫期間除了限制他們外出的時間之外，有沒有關於口罩的型式或是材質方面的建議，使這些病患呼吸能較為順暢，能同時兼顧保護力和配戴的舒適度?
　
📣(答)：
美國疾病控制與預防中心和相關醫療組織的網站都提到維持社交距離、勤洗手、避免群聚活動，都是可以保持健康避免感染新冠肺炎的方法，光只是戴口罩並不能取代以上三點。目前市面上常見的布口罩只適用於非醫療用途，布織布口罩是在「捕捉病毒顆粒的能力」和「舒適度」之間取得平衡。
　
關於口罩的材質，兩層的布織布材質，或是一層布織布加上一層過濾層是較佳的口罩材質。然而太多層會導致透氣率差，對於氣喘、慢性阻塞性肺部疾病和過敏性鼻炎病患不見得適合。如果病患戴口罩時出現呼吸困難的情況，應該要避免配戴口罩，因為戴口罩反而有使其呼吸的情況惡化的風險。
　
美國疾病控制與預防中心建議氣喘、慢性阻塞性肺部疾病和過敏性鼻炎病患外出時以頭巾(bandana)摀住口鼻，可能是最佳替代口罩的方案，因為它不會壓縮到患者呼吸的空間，戴起來是最舒服的。
　
備註：但是此作法並不適用於台灣，戴口罩的主要目的是要減少人與人之間病毒顆粒的傳播，建議氣喘、慢性阻塞性肺部疾病和過敏性鼻炎病患若出現呼吸症狀時儘量避免外出，或減少外出時間。
　
📋參考資料
■ 美國過敏與氣喘和免疫學院：
https://education.aaaai.org/resources-for-a-i-clinicians/asthma-qa_COVID-19
　
■ 美國疾病控制與預防中心：
https://www.cdc.gov/media/releases/2020/p0625-update-expands-covid-19.html
https://www.cdc.gov/asthma/default.htm
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
　
■ 紐約時報：
https://www.nytimes.com/2020/04/16/health/coronavirus-asthma-risk.html
　
📖參考論文
1. Abrams EM, McGill G, Bhopal SS, Sinha I, Fernandes RM. COVID-19, asthma, and return to school. 2020. Lancet Respir Med. 2020;8(9):847-849. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30353-2.
　
2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020;584(7821):430-436. doi:10.1038/s41586-020-2521-4
　
3. Yang JM, Koh HY, Moon SY, et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: A nationwide cohort study [published online ahead of print, 2020 Aug 15]. J Allergy Clin Immunol. 2020;S0091-6749(20)31136-2. doi:10.1016/j.jaci.2020.08.008
　
4. Gupta S, Hayek SS, Wang W, et al. Factors Associated With Death in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 in the US [published online ahead of print, 2020 Jul 15]. JAMA Intern Med. 2020;e203596. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3596
　
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
　
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衛生福利部
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台北醫學大學護理學院
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#新視野 #新思維
歡迎【臺北醫學大學來訪】

今天早上迎來貴客，臺北醫學大學副校長李飛鵬率領該校楓林幸服服務團隊前來拜會，彼此交換意見，阿牛也吸收許多來自醫界的寶貴建言。

阿牛的政見願景中，盼能健全金門醫療，關於 #西半島醫院已進入選址階段，李副校長建議東、西半島兩間醫院，應該要是 #互補合作卻又彼此良性競爭的關係，如此才能為地方醫療進步帶來正向的發展，這是值得思考的方向。

金門醫院近年的醫療服務持續進步，阿牛認為欠缺的或許是民眾的 #信任與信心，未來東西兩間醫院一定是朝向彼此合作。

北醫做為醫事人員培養重鎮之一，阿牛認為彼此應該要有更進一步的合作，不只是醫事人員養成，北醫擁有生藥研究所、營養學院等科系；金酒方面除了精進酒質外，還積極研發藥酒保健，如果能導入與醫學合作，針對國人健康研究，或許能為金酒找到一片新藍海。