台灣降級在即，我們也先來談談 #醫療回載 的準備
其實已經有好一陣子，許多待開刀、需要內科治療的病人
需求都是持續存在的，但是恢復正常病房使用需要時間
所以急診因為非covid病人的待床問題，是相當嚴重

疫情趨緩時，醫療回載也是困難的，因為你要恢復過往業務
又要很彈性的準備好下一波的降載量能
身為醫療單位受過一次教訓，總不能不準備再次降載，對吧?

針對隨時都要在回載中準備好未來再次降載
這次美國JAMA雜誌內科副主編 Eric K. Wei醫師等人
針對他自己在紐約所服務的Health+醫院經驗
這週為文刊登：Nine Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic for Improving Hospital Care and Health Care Delivery
提出九項在疫情中改變醫療照護品質的方向，我按照台灣國情刪減為6項

１．為 #服務需求的意外增長 做好準備 (圖一)

主要是醫院的運營財務利潤微薄，#流程複雜
所以醫院的哪些區域，以及以何種順序擴展
事先規劃好非常重要

經過這一次疫情的洗禮，其實也是讓很多醫院學習到
預備好如何提高照顧大量病人的容量，如：
事先規劃好可以取消的手術、門診
快速出院程序與轉介通路（至區域較為不受疫情影響的醫院）

以及大難再來時，如何立即獲得更多人力
基本上醫院感控和教育部門備好立即教育 (just in time training)
讓不同單位的人短期上戰場就非常重要

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２．病房建置隨時保持視線的系統

這個講得很理所當然，但是在疫情時是完全被打斷的
在傳統的病房裡，病人會接到呼叫護士的呼叫鈴。
在大流行期間，我們最大限度地減少了護士進入病房的次數，就是間接減少病人安全的開始

美國除了監視器，還特別把病房木門變成 #玻璃門
這樣的方向不知道台灣會不會採納

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３．注意病房通氣系統

作者在本文提到空氣清淨機，不過這裡我較為保守，因為需要更多證實
不過的確可以強調的是，疫情讓大家發現 #負壓病房 很快就用完的事實

之前有提過醫院內部的通風與迴風，當然第一時間先避免混風
但是之後或許可以考慮是不是用最小調整建築物空調通路
讓更多房間可以轉為微負壓照護

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４．支持醫療工作人員情感的需求

其實這也是蠻嚴重的問題，台灣對內算是很不重視的，還好疫情很快過去
也有醫院蠻重要的心理諮商師被排去快篩站、疫苗站搬運物資

其實一線醫護人員才是需要這些資源

大流行期間的努力而被稱為英雄，有時對某些人並非好事
因為它暗示他們擁有超人的力量而掩蓋脆弱的一面。
在走進 COVID-19 患者的“熱”區時，他們經歷了非常人性化的脆弱情緒，害怕將病毒帶回家給家人，以及因無法拯救所有患者而感到內疚。
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５．鼓勵使用遠距技，術連接遠近的病人家庭

#家訪 的病人是絕對不能忽略的一塊
如果疫情第一時間就犧牲家訪單位，你還是變相鼓勵病人都來黏醫院

在 COVID-19 大流行的高峰期，患者無法接待訪客。
為了改善這種情況，紐約Health+醫院就廣泛提供了電子平板電腦
讓患者可以與家人、醫療人員交流。
主要是家庭會議的決策也較為方便

台灣的3C普及程度應該不用為病人提供硬體
但是軟體的選擇倒是可以考慮先規畫建構
最近也有蠻多遠距醫療車租賃計畫，大家不妨試試

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６．減少不必要的文檔負擔

隨著 COVID-19 患者大量湧入
美國不得不改進多項電子病歷記錄流程
從而減輕了輸入文件記錄的負擔。

這個其實很有趣，病歷電子化首先是解決了醫院系統管理的方便
但是內容其實越來越累贅，複製的比例在各先進國家是不斷增加的
更簡單的病歷呈現，如果有在別的國家形式出來
其實台灣是值得參考接納的，也少一點制度核刪和防衛醫療下的官僚作業

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未來的趨勢，新冠應該就是走向流感化

隨著病毒株變化，每一輪重大變異似乎有讓接種疫苗的人有效中和抗體濃度降低的狀況 (見圖二，P.1為巴西變異株，USA-WA1.2020為當時美國原生株之一)

所以其實隨著為免疫力較差的族群，在研擬需要第三劑政策的同時 (見圖三，為腎移植病人在mRNA二劑反映較小時，補上第三劑的比較)

很多已經先前EUA認證過疫苗，可能也要趕下一個版本的疫苗
直到人類能夠像流感一般適應，不管是族群免疫門檻或是經濟行為

這中間不知道還會經過幾波重大變異，給各地區幾次確診波峰
人類的經濟行為會改變，醫療系統當然也要應變為隨時都能準備

6月9日彰化縣防疫說明記者會

因應疫情嚴峻，彰化縣政府於今(9)日下午3時召開彰化縣防疫說明記者會，由縣長王惠美、衛生局長葉彥伯共同說明，新聞處長李俊德引言，採線上直播方式，同步於縣長臉書及有線電視CH03公益頻道同步直播。 　　
　　王縣長表示，今天彰化縣新增病例3例，累積確診人數224人，死亡3人，居家隔離人數956人，完成篩檢人數27,504人，陽性率為0.81%，致死率1.34%，新增1例是來自麻將牌咖傳染鏈，另外2例感染源待查。
王縣長指出，企業快篩需要先行分艙、分流，企業快篩前準備事項說明，一、
分艙: 減少同時間同空間工作人數、戴口罩、擴大社交距離、加裝隔板等；二、分流: 減少同時間同空間之動線交叉、不共餐、廁所分流、全面禁菸等；三、宿舍管理: 減少同住人數、出入動線分流、不共餐、浴廁分流、外籍移工社交管理等。以區塊篩檢法，以100人以下，同一空間之員工為一區塊，每次篩檢一個區塊，逐批篩檢，依序重複。以此檢視分艙分流是否有成效，風險是否有控管，建議企業界可以考慮使用區塊篩檢法逐批逐次篩檢員工，達到風險控管。
王縣長表示，提醒大家，在運輸業紓困4.0方面，將給予駕駛員一次性薪資補助3萬元，遊覽車營運補助每車最高補助1萬元，從110年5月起一年內，每日每車補助大客車22元，小客車則是15元。防疫專車補助每車最高是甲類大客車是5000元，乙類大客車是3500元，小客車是1750元。駕駛訓練機構營運補貼為僱用員工數，每位4萬元來計算給予一次性補貼，可以在公路總局的諮詢專線0800-231-035來諮詢。政府委外場館將會主動審核減收，業者免申請，諮詢專線是7531999。
王縣長說，在觀光產業紓困方面，觀光旅遊、旅館業：110年5月到7月內的觀光旅遊、旅館業，在110年4月30號前依法領取營業執照或者登記證書具備申請資格，申請時仍營業中，可依員工人數一次補貼每人4萬元。民宿業：於110年4月30號前依法取得民宿登記證者，申請時仍營業中每家民宿補助5萬元。旅行業：110年4月30日前成立營運中旅行社業績衰退5成以下，每名員工4萬元補貼。兩天一夜以上的旅行團在暫停出團期間解約的行政費用補助團費5%，每團上限1萬元。導遊跟領隊：於安心旅遊團體或冬季平日團體補助期間，受旅行業臨時雇用或指派擔任國內兩天一夜以上團體旅遊隨團服務的導遊與領隊人員每月補助一萬元，總計3萬元。
王縣長進一步指出，中央經濟部6月6日公布傳統市場加強人流管制措施，包括擴大管制周邊攤販、地方政府督導推動、管制出入口、動員公所人力、場外警方取締等來加強防疫。
王縣長進一步表示，目前勞動部有移工專線1955移點通，無論是雇主或外勞都可加入line，掌握最新資訊，最新規定在暫停移工轉換新雇主，暫緩僱主調派移工到其他廠區確保傳播鏈不會繼續傳染。此外縣府推出居家宅運動，好康再加碼，活動時間即日起至6月14號，會在6月18進行網路抽獎，宅在家運動又有好獎可以拿。再次呼籲端午節就地過節不返鄉，以免造成不必要的傳染。
　　葉局長表示，今天新增3例，新增一名麻將牌咖傳染鏈居家隔離發病，跟牌咖是親戚也是鄰居，居住於三合院內而有接觸的感染，推估有可能是三合院的共用廁所，因為三合院沒有獨自家戶的廁所，所造成的傳染。整個麻將牌咖傳染鏈確診人數累積33例，牌咖本身為19例，接觸者匡列已經來到803人。另外、感染源待查中新增兩例，一例為之前醫院群聚於出院後進行回溯採檢發現的個案，另外一位，是醫院內的醫護人員感染。
　葉局長指出，目前麻將牌咖感染鏈主要的傳播者已經隔離，目前仍斷斷續續有個案出現，再次呼籲曾經於 5/16之後參加任何牌咖聚會者，如果有出現呼吸道症狀或任何不適症狀，請速前往 10家醫院 COVID-19 社區快篩監測站，並告知醫師接觸史，經醫師評估後，一律進行 PCR 核酸檢測。
　葉局長進一步指出，最近因為苗栗縣企業員工快篩，引起很多企業的關注，有關企業進行抗原快篩可以至醫院快篩或設站篩檢，如果快篩抗原陽性時，企業須安排一人一室暫時隔離等待醫院通知PCR結果，若PCR檢測出為陽性確診個案時，除了立即收治住院治療之外，後續會啟動職場及家庭接觸者調查，對企業影響較大的是，於同一空間(辦公室、作業區)工作者感染率3-6%、同一宿舍居住者(員工宿舍)感染率大於30%、共同餐飲聊天抽菸長時間互動等，這些個案都需要被匡列採檢。企業欲進行快篩之前，須先做好風險控管(空間、動線、人流)。
葉局長說，企業快篩必須有兩點要注意，第一，企業可以使用抗原快篩的方式，並不需要馬上去做PCR，PCR是一旦發生確診個案，做接觸者追蹤高風險場域才需要做；第二，一般企業其實跟一般族群差不多，用抗原快篩做第一階段篩檢，至於提供快篩的醫院，現在縣內很多醫院都陸陸續續有在準備了，不會只有單一或是一兩家醫院來提供這項服務，也會鼓勵比較小型的醫院一起來做，所以現在如果企業有需求，可以直接和彰化縣衛生局醫政科聯絡，我們會幫忙媒合各個醫院，媒合之後，再由企業和醫院自行協調，到底是設站或員工分批到醫院採檢，收費會規定一個上限，依篩檢模式、數量，每一個人次不超過1千元。

最近有媽媽和我反映，快要生產了 但醫院附設的月子中心臨時被徵召做武漢肺炎專責病房，讓她不知何去何從，深怕沒去月子中心會手忙腳亂、做不好月子錯失產後調理身體的機會，更影響往後的健康。

還是要先澄清一下，坐月子最主要的意義就是讓身體休息、促進產後恢復。但坐得好不好，都跟長遠的身體健康並無關聯。而「坐月子」在我看來，最主要的目標包括三個：

1.確保惡露排出、傷口恢復
不論生產模式，產後恢復的重點都是在傷口的照顧、觀察是否癒合良好。在月子中心的好處是，會有護理師天天巡房檢查傷口，觀察惡露量是否過多，通常也會定期安排駐診婦產科醫師供媽媽們諮詢。

不過其實不去月子中心，媽媽也無須擔心。因為產後傷口癒合不良其實極為罕見，且出院前醫師也都會初步確認傷口癒合是否正常，並安排產後兩週回診確認傷口復原狀況。若是剖腹產，在拆線時也會指導該如何更換敷料。這時惡露的量也慢慢減少。護理師出院時也會提醒如和觀察及照顧傷口。

因此，只要出院時，了解如何照顧傷口，就算居家也可以坐好月子。
一般來說，出院後2~3週左右，會陰部傷口若仍有腫脹、拉扯感，或如廁時尿道口會感到酸漲，因此出院前都會預先開好止痛藥，軟便劑降低痛感，另外也可利用溫水坐浴緩解疼痛。剖腹傷口則是在腹部用力時（如打噴嚏、大笑）仍可能有拉扯的痛感。出院時，要問清楚手術醫師何時可以正常洗澡。（通常是術後一到兩週。）

另外，產後惡露仍會製造排出，並非一次性排完，因此為避免血凝沾黏產褥墊導致外陰受傷，影響癒合，建議如廁後用溫開水沖洗會陰傷口。

＠＠＠＠產後六週，通常子宮已回到骨盆腔，惡露也已轉成褐色、少量，，但若發現傷口化膿、有紅腫熱、發燒，或惡露暴增、大出血等狀況，就應立刻回診。

2.飲食盡可能餐餐均衡、健康

傳統觀念對坐月子期間飲食有諸多禁忌、讓人覺得好像非得吃特定的月子餐才行，但其實月子飲食並無特別，就是均衡健康飲食。頂多是為了幫助傷口恢復，可將蛋白質攝取比例從20%調高到30%，以碳水：蛋白質：油脂＝4 ：3：3去分配熱量 。再來就是因母乳裡含有許多鐵質鈣質，因此媽媽需注意這兩樣營養素的補充，最好的方式就是一週吃一到兩次紅肉，每天有喝牛奶，或是繼續使用孕期綜合維他命也可行。

而月子中心的好處在於有人定時送餐、幫忙計算三餐營養比例，相較方便。但若家裡有人可以準備家常菜又何樂不可？即使沒人幫忙料理，再現在各大外送平台方便選擇又多，也是一個很好的替代方案。

唯要注意不要熱量不足（不用刻意計算，可觀察體重，每週不宜下降速度超過1-2公斤）以免導致產後落髮增加、精神情緒不振、免疫力下降。另外注意避開過度油膩的炸物和酒精即可，其他族繁不及備載的禁忌根本毫無根據可以置之不理。

3.充分的休息、適應育兒生活

充分的休息也是產後恢復重點之一，只不過新生兒的作息可不是大人能掌控，雖然永遠是吃奶、排泄、睡覺三件事循環，但新手爸媽一開始確實很難掌握節奏。有時候寶寶忽然無法睡滿四小時、有時尿布換了奶也喝了仍哭不停。很多朋友也曾開玩笑地和我抱怨，照顧新生兒根本比值急診、顧加護病房還累，尤其是她對寶寶的哭聲特別敏感，一點聲音馬上秒醒，根本每晚徹夜未眠。

月子中心的好處就是累了可把寶寶推回嬰兒室，不用在產後立刻面臨二十四小時母嬰同室的情況（不過，我還是會建議在離開月中前提早適應和寶寶睡過夜，避免返家後適應不良。）

除此之外，照顧新生兒還有許多事情需要從頭學習，好比洗澡、換尿布、觀察大小便、臍帶護理等，月子中心在這方面就好像提供考前衝刺的補習班，可以手把手教會新手爸媽。

如果選擇返家坐月子，媽媽除了做好心理準備以外，最好在產前和隊友商量好如何分工，好比輪流和寶寶同房、太太餵奶時先生幫寶寶洗澡準備餐點做家事等。而現在網路資源豐富，育兒相關影片非常多，爸媽也可在生產前大致瀏覽過一遍，以免產後手忙腳亂。也可把握出院前嬰兒室提供的衛教，勇敢發問主動練習。

另外，針對哺餵母乳，有些月中會有配合的泌乳顧問、資深護理師一對一指導技巧，如果遇到塞奶、石頭奶、寶寶吸奶姿勢不正確，和媽媽乳頭不合等狀況時，也能有人立即協助。
因此針對不去月中的新手媽媽，我會建議要在產前預先找泌乳顧問諮詢，一方面了解可能遇到的狀況，二方面可在產後遇到問題時，立刻尋求協助。針對疫情，現在也有許多線上諮詢的服務，好比大力推廣母乳的毛心潔醫師，以及國健署一直都有的的哺乳專線（0800-870870)。

要特別提醒的是，不管在哪做月子都要盡可能保持活動，避免久坐久躺，才能促進血液循環，幫助骨盆底肌恢復，避免四肢產生血栓。另外產後也可持續練習凱格爾運動降低日後漏尿、子宮下垂的風險。

綜合以上，我認為居家坐月子也可以把月子做「好」，只不過需要事先找到正確的資訊來源。另外如果由長輩協助，建議在產前針對坐月子的各種細節，包含飲食、作息和生活習慣溝通清楚。我就曾遇過媽媽和我抱怨，婆家堅持坐月子連客廳都不能進，只能關在小房間，令她後悔不已、婆媳關係也瞬間崩壞。

疫情膠著，現在懷孕的媽媽一定比其他人更焦慮，產後憂鬱的比例也可能因此提高。我要藉此提醒媽媽的伴侶、家人和月中護理師多加留意媽媽產後的情緒，當她出現莫名低落、害怕、沮喪，哭泣不停，或行為舉止反常等狀況，立即給予關心或轉介專業人士諮商。針對產後憂鬱，照顧等議題我也會陸續直播分享，歡迎大家一起參與喔！