#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

#AMI
#cTn
#Ischemic_Chest_Pain

#台灣通報四人死亡研判與流感疫苗無關
#張上淳解說格林巴利症候群

今天疾管署開了兩次記者會，除了下午的例行記者會，晚上阿中還和張P一起加開了一場來說明台灣流感疫苗不良事件通報案例，因為可能感受到社會大眾開始對流感疫苗的安全性開始不信任吧。整理如下：

1.26日晚間召開衛生福利部預防接種受害救濟審議小組及傳染病防治諮詢會專家諮詢會議，對於近日韓國發生多起疑似接種流感疫苗後死亡事件及國內通報之流感疫苗接種嚴重不良事件進行討論，於綜整相關資料後，建議國內繼續推動流感疫苗接種計畫，惟仍應持續密切監測接種不良事件。

2.韓國目前調查結果顯示該國死亡案例與接種流感疫苗無關，仍繼續執行接種計畫，目前除新加坡採行預先停止兩款流感疫苗使用外，無其他國家暫緩執行流感疫苗接種作業，至於國內通報之嚴重不良事件及死亡個案，經與會專家初步研判其症狀或死亡原因與自身慢性病較有相關，因此建議維持現行之流感疫苗接種政策。

3.在10月16日傳出韓國首例接種流感疫苗後死亡前，流感疫苗接種不良事件通報共44件；韓國首例死亡後，台灣的通報量沒有明顯增加，一週增加21件；但在10月25日出現台中男格林巴利症候群（以下簡稱GBS）案例後，在10月26日一天就通報了11例，且含4件死亡通報創下今年流感疫苗開打以來單日通報數新高，累計76件。

4.從10月5日開打後至10月26日，流感疫苗接種不良事件共通報76件，屬嚴重不良反應25件，其中13件屬延長住院/危及生命或死亡案件，包含4例死亡。死亡案例中三例接種賽諾菲、一例接種國光，但死因為腦動脈瘤破裂，急性心肌哽塞，腦中風，主動脈剝離等心血管疾病，研判與流感疫苗無關。另非嚴重不良反應50件，症狀包括頭暈、頭痛、紅疹、紅腫、發燒等，多已康復或追蹤結案，尚有1件因通報者未勾選尚在釐清中。

5.張上淳解釋，專家會議昨天逐一檢視死亡個案，其中3例在臨床上很清楚，本身就有冠狀動脈史，分別是蜘蛛膜下腔出血、急性心肌梗塞和冠狀動脈阻塞引發心律不整和腦中風，透過電腦斷層掃描也都清楚看到問題，另一個則是今天收到解剖報告，確定是主動脈瘤剝離破裂，這些都是心血管疾病中的急症。死者都是六十幾歲至七十幾歲年紀偏大，研判死因和疫苗沒有相關。

6.阿中提醒：不良事件不等於副作用，是否因疫苗引起的副作用，需要經由專家研判是否有關聯性。不良事件是事先預警，為了避免讓一些事情被遺漏掉，只要打過疫苗有不適症狀者都可以來通報，但通報並非全部都與疫苗有關，與疫苗是否有因果關係需專業診斷或判斷。

7.阿中補充，整個北半球也都持續接種，並沒有特別不良事件的通報，雖韓國有59例死亡案例，也未停止接種政策，相信韓國政府不會拿他們國人生命開玩笑，現在只有新加坡預防性的停打，經專家小組開會討論，認為目前國內無任何證據顯示需停打流感疫苗，決定繼續施打。

8.張上淳說明，GBS是疫苗注射我們很關切是否相關的疾病。這是免疫反應造成周邊神經傷害的疾病，最多見的是病毒感染造成，包括流感病毒本身感染也會造成。此症候群從輕微到嚴重都有，輕症表現是肌肉無力，嚴重則是呼吸肌無力造成呼吸衰竭，台中個案屬於重症，需要使用呼吸器。發生在疫苗注射後10天，暫時還無法判定是不是和疫苗有關，還要做後續病毒檢測，看是否有證據是其他病毒造成。

GBS每十萬人口，一年中會有1~2個個案發生，以台灣2300萬人來說，大概會有200~400多個案例。幾年前也利用健保資料庫監測過GBS的發生資料，在沒有大量打疫苗的狀況下，台灣每週會有9個新診斷GBS個案，一年就會有400多例。目前打了400多萬例流感疫苗只看到1例，是比我們背景值還要低的。以機率來說，此個案可能是背景值自然會出現的狀況，不過單獨個案我們還是會盡可能去找原因，請臨床端多做一些病毒檢測，排除其他病毒問題，才能有較確切結果。

9.阿中再次呼籲，大家不用過度恐慌。施打疫苗還是有它的好處，去年發生的流感重症968人中，僅有19人打過疫苗；死亡病例161人中，僅4人打過疫苗。2015~2016流感季僅打300萬劑，當年有1924例重症，408例死亡。之後幾年疫苗加倍到600萬劑，死亡人數就往下降。打疫苗當然還是有風險，但不論是公共衛生或是個人來看，有打疫苗還是比較好。

04b碎碎念：
1.拜託大家不要見樹不見林，單一/少數個案就開始疑神疑鬼。相信大數據，相信專業，科學防疫。

2.頻尿，暈眩，到底是不是流感疫苗的副作用？有很多可能的鑑別診斷，民眾如果接種疫苗後出現不適，請務必就醫釐清，以免延誤病情，有必要也可以讓醫師進行不良事件通報。

3.不過現在大概沒有人會怪疫苗進得太少了…風向轉得好快🤔

快樂的關鍵之一就是：感到被愛。當我們感受到被愛時，體內的細胞也感受得到。

會不會罹患心臟病，還有其他風險因子可以準確預測，如飲食、運動、抽菸、家族病史等，但即使將這幾個風險因子全都排除，我們發現，有沒有感到被愛、得到情感上的支持，依然可以相當準確預測出一個人罹患冠狀動脈栓塞的機率或嚴重程度。

要是忽略了那個有療癒力的自我，我們就錯失了一個能天天照顧我們，而且對健康與療癒具有關鍵性影響的良醫了。

取自《自體的療癒》

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各位朋友，晚安：

一個人怎麼看待自我，可以影響身心平衡。具體來說，可以作用在細胞的層次，足以影響一個人的健康。

很多時候，人們會用負面的方式，看待自己，包括自己的外貌、體重、個性……。這些「負面詮釋」，正在傷害自己。

那些處罰、斥責、霸凌，顯然不只讓對方痛苦，也是在折磨自己。這本書可以提出很多研究、例證，雖然這些道理，不用看這本書就能明白。

有些人無法選擇自己的家庭，有些人難以選擇離開關係，這些都接納就好。但別忘了，不管我們在這個世界遭遇了甚麼，我們都可以選擇對自己良善。不管我們要對誰行善，都要先對自己展開。

祝願您，能努力愛自己，直到不感覺費力！

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看不見的療癒

【文/ 狄帕克・喬布拉（Deepak Chopra）、魯道夫・譚茲（Rudolph E. Tanzi）】

每個人身上都存在的那個有療癒力的自我，有能力探究種種看不見的成因（譬如，為什麼某些人容易生病，某些人不容易），或思考存在的目的與意義。療癒之所以顯得奧妙，不是因為它無法看見。一個人即使從未思考過療癒反應，應該也會希望過得幸福快樂，而快樂的關鍵之一就是：感到被愛。有人說，當我們感受到被愛時，體內的細胞也感受得到。真的假的？請各位先別急著駁斥這個看似荒謬的說法，看看下面這項研究再下定奪吧。

耶魯大學學者曾招募了一百一十九名男性和四十名女性，以最精準的方式幫他們做冠狀動脈造影檢查。（方法是將一條細導管穿入受測者的前臂，再連到心臟動脈，並透過顯影劑和電腦斷層掃描或核磁共振造影技術，將動脈的內部狀態顯示出來，所以血管的管徑大小或栓塞尺寸皆可一覽無遺。和許多醫療處置相比，這項檢查的侵入性已相對較低，但很多人在受檢時還是會忐忑不安。）研究人員發現，認為自己有愛或情感上支持的病人，冠狀動脈栓塞的嚴重程度通常比較輕微（冠狀動脈栓塞是心臟病和中風的主因）。

當然，會不會罹患心臟病，還有其他風險因子可以準確預測，如飲食、運動、抽菸、家族病史等，但即使將這幾個風險因子全都排除，我們發現，有沒有感到被愛、得到情感上的支持，依然可以相當準確預測出一個人罹患冠狀動脈栓塞的機率或嚴重程度。瑞典學者在一項針對一百三十一名女性所做出的研究中也得出同樣的結論，但另一項研究就令人拍案叫絕了，因為該研究只用了一個問題就得出類似的結論。

凱斯西儲大學的研究團隊以問卷方式，調查了一萬名無狹心症病史的已婚男性。（狹心症又名「心絞痛」，此類胸部疼痛是心臟病的典型症狀，但發生率並非百分之百。）不出所料，在心臟病最常見的幾項風險因子（如高膽固醇、高血壓、高齡）上得分最高的男性，往後五年內罹患狹心症的機率比其他人高出二十倍。然而，研究人員還問了一個很簡單的問題：「你太太會對你表達愛意嗎？」結果，回答「是」的男性，罹患狹心症的機率較低（雖然他們在幾項已知的風險因子上得分頗高），反之亦然。在風險相差不多的情況下，沒有從配偶身上感受到愛意的男性，罹患狹心症的機率居然比另一組高出近乎兩倍。

一如創傷性哀悼，當我們認真看待身心的關聯時會發現，既有的醫療照護所抱持的兩項最常見的假設，其實有待商榷：

•療癒是生理現象，而且會自動發生。
•當自動療癒反應瓦解時，醫生能做的只有一件事，就是透過藥物或手術介入。

從上面的討論可以看到，不管是愛或哀傷，這兩種極端的情緒都跨越了身與心的界限。藥物與手術雖然能治療心臟病，但患者如果感到疏離、孤單、沒有被愛，再高明的藥物或手術都可能藥石罔顧。相反地，創傷性哀悼可能造成的種種難以預料的生理影響，是無法用藥物或手術治療的，畢竟，一顆藥怎麼可能有辦法處理我們在失去摯愛後十三到二十五個月這段期間內出現的身心不適。由此可見，要是忽略了那個有療癒力的自我，我們就錯失了一個能天天照顧我們，而且對健康與療癒具有關鍵性影響的良醫了。

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以上文字取自
自體的療癒：後疫情時代的新健康提案
博客來∣https://www.books.com.tw/products/0010863612
一中心∣https://bit.ly/32mL9HB

一中心出版 1 Center LTD.

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