【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

#容易被人誤解的孩子
#孩子是真的不會還是故意不會?

⁉️有沒有一種孩子，您認為他很厲害，實際上，他一點都不厲害。

⁉️有沒有一種孩子，您認為他應該都會，實際上，他一點都不會。

⁉️有沒有一種孩子，您認為他很故意，實際上，他根本不曉得自己在做什麼。

🤔您有遇過這樣的孩子嗎?

您知道這類型孩子都有一個共通點，就是很容易被人誤解!

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治療所有一位孩子，話很多，想到什麼就跟您說什麼，事沒做多少，嘴巴卻講了一大堆，很愛幫忙，只不過常常越幫越忙，在家裡每天總是少不了一頓罵!久了，家長就認為是孩子做事不用心，於是親子之間的衝突也越來越多，孩子的情緒行為問題也越來越大。

一開始接觸到這位孩子，治療師也會有一種誤解，若的話可以少一點，是否交代的事情就可以完成好一點，但是，時間相處，慢慢發現，孩子的平衡協調很差，走個平衡木都很掉下來好幾次，孩子的動作技巧也很弱，玩個丟接球，都可以輕易被K到好幾次，孩子的手眼協調也不好，玩個積木組裝，組半天，您也看不出一個所以然，但是不管做什麼事，嘴巴都很厲害，講得頭頭是道。

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治療所還有一位孩子，很愛湊熱鬧，看到人家玩什麼，他就是會想辦法靠過去，聽到人家在說什麼，他就是有辦法可以聊上一兩句，很好相處，屬於人人好的那種，但就是有個問題，交代給他的事，他很少完整完成過，反而幫別人做的永遠都比自己好很多，搞得家長每天都要氣呼呼地一再叮嚀他。

一開始認識這位孩子，治療師也會氣得半死，管別人都很厲害，但自己的事就是永遠做不好，可是，隨著相處的機會變多了，漸漸發現，孩子的計畫組織不好，很愛說大話，也很愛順著人家話語，只是深入討論，就容易胡言亂語，孩子的執行技巧也不好，總是虎頭蛇尾，技巧的熟練度也就一直沒機會穩定發展，於是幫別人做事，似乎就可以顯現自己有多厲害的樣子。

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治療所的另外一位孩子，個性很急躁，看到什麼就要去碰什麼，跟他說不要碰，他就硬要去碰，請他一次拿一個，他就是會拿很多個，叫他不要這麼做，下一刻他就立即做給您看，不提醒還好，越提醒，他的行為就會明顯，久了，家長就認為孩子是跟他搞唱反調，使得親子爭執天天都在上演。

一開始跟這位孩子相處，治療師也常搞得很火大，就是講不聽，也管不住，四處惹是生非，一刻不得閒的樣子，可是，互動的機會變多了，深入了解後，孩子的訊息接收容易遺漏，常常誤判訊息，訊息的處理也容易混亂，常常搞不清楚狀況，於是根本就不知道自己要做什麼，只會一直急著要表現自己。

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看完這幾個案例，您有想過孩子是真的不會?還是故意不會?

治療所還有很多類似的案例，有機會慢慢說給您聽。

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‼️防疫期間，治療所採分流上課，課前課後皆會進行環境消毒。

孩子的健康，需要大家一起守護。

#陽光種子職能治療所
#童心職能治療所
#童心語言治療所

在家長群組中看到一則很特別的討論，有位父親問到「為什麼我的孩子上的是語言治療課，該訓練的應該是說話，所以老師講故事、上國語可本，我都能接受，但是為什麼語言治療師卻是在教數學？」後面的討論串大多都是建議換老師之類的提議。

本想出來說說話的，因為或許是孩子的邏輯不好、基本發音有狀況，所以治療師想從數數字、或是從邏輯認知訓練起。但是不了解實際情況，我也不好回應，只好反過來反省自己，有沒有做出讓家長無法理解的訓練活動？

其實我還蠻喜歡這類的活動。在職能治療師的養成教育中，一直告訴著我們要利用「有目的的活動」來給予訓練，而所謂的「目的」分為內在目的及外在目的，「外在目的」就是大家看到的那個樣子，例如算加法，而「內在目的」就是治療師要訓練的目標，可能是要練習發「加」這個音。這樣的活動讓我覺得不會只是「頭痛醫頭、腳痛醫腳」，還蠻酷的！想想，如果一直要孩子練習發「加」的音，那是多麼無聊啊！

想起最近常帶著孩子玩車，同一套玩具可以玩上一天。助理問我「每個孩子問題都不一樣，為什麼都是玩火車軌道組？」

我請他仔細回想每個孩子所進行的玩法，「上午第一個孩子我請他爬著把火車推到另一端，過程中球不可以掉，這是要訓練他的肌肉張力及穩定性；而下午的小女生，我讓她坐在軌道中間顧好手中的球，等我推火車過去時，他要把球拿起來，這是要訓練他的視覺追蹤跟專注力；而今天最後一個小男生，我讓他任意玩著火車，但是聽到我說「沒電了」，他必須把火車放開，並且跑過來跟我擊掌「充電」，這除了訓練聽覺專注力外，我更想提升他的反應速度！」我把今天幾個玩同樣玩具的活動內容說明了一次。

「那老師你怎麼決定今天要玩什麼？」助理張大眼睛問。「你以為我沒課的時候都閒閒的嗎？我最晚要在每天一大早把當天的個案想過一次，根據每個人的問題設計各種活動，然後把可以進行的相同活動選擇出來，當作一整天的共通活動來使用」

「那如果孩子不配合，那要怎麼叫他玩火車？」助理又問。「那就不要玩啊！我只要確保『內在目的』能夠不變，遊戲活動的形式是可以改變的，而且重要的是，要讓孩子願意、主動參與遊戲，他的大腦才會吸收與整理訓練內容！」

助理離開時一邊點頭，一邊念著「當老師還真好玩！」

好玩？在帶領的過程的確好玩，但是課前的構想，以及課後的檢討，是大家所看不到的，但也是我進步的來源！

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