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全民健保支付標準第二部第二章第七節 在 李雪雯的健康財富百寶箱 Facebook 的最佳解答
簡單整理如下:
一、如果買的是「實支實付」型住院醫療險是「不賠」的:因為示範條款中,已經將「非因當次住院事故治療目的所進行的牙科手術」排除在外,而門診並非住院;如果是有「門診手術」給付的保單,一般都不會列入手術表中,而且,也因為不算是全民健保「手術」項目,所以也不賠。
二、如果買的是「日額給付」型住院醫療險「理論上也不賠」:因為如果買的只有給付「住院手術」,門診拔牙當然不賠;如果是有「門診手術」給付的保單,一般都不會列入手術表中,而且,也因為不算是全民健保「手術」項目,所以也不賠。
❋可以思考的點:
(1)保大不保小:智齒的風險很大嗎?自己無法承擔這個風險嗎? 沒有保險會導致無能力就醫嗎?
(2)實支醫療示範條款,將「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」與「義齒」明文列為除外責任(即保險公司不負理賠之責),而各公司條款內寫法與示範條款一致時,保險公司自然無須理賠拔智齒(但因遭受意外傷害則可獲理賠)(註1);日額型示範條款未列「義齒」為除外(註2),但保險公司仍可能限定在「健保支付標準第二部第二章第七節內的手術項目」才理賠(牙齒手術不在其內),另日額型保險也並非皆有給付「門診手術」,假設拔智齒若沒住院,保險公司自然沒有理賠的責任(就算有給付門診手術,未在保險公司的手術給付項目表內,也只能看條款內有無協議理賠的字眼來爭取)
(3)業務如以融通理賠方式銷售,建議當成參考,因未來仍可能不理賠(主動權在保險公司)
註:
1. 實支醫療示範條款:http://goo.gl/NSzhH5(參閱除外責任部分)
2. 住院日額示範條款:http://goo.gl/kLBXnS(參閱除外責任部分)
✸出處:Money+雜誌