「針對『現行手術險種，大部分皆會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節認定是否屬於「手術」』這句，我們認為與實際各家條款情形不符，目前各家商品 ＃並非大部分 採用2-2-7來認定『手術』。」

【保單條款中若將採『健保第二部第二章第七節』（俗稱：2之2之7；2-2-7）定義「手術」， 則「治療處置」（2-2-6）即非手術】🎯


文章中大部分說明沒有爭議，然而針對『現行手術險種，大部分皆會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節認定是否屬於「手術」』這句，我們認為與實際各家條款情形不符，目前各家商品 ＃並非大部分 採用2-2-7來認定「手術」。


Quote：

因現行手術險種，大部分皆會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節認定是否屬於「手術」。

有民眾可能將治療處置即第二部第二章第六節誤認為手術，例如：施做心導管即屬治療處置，就不是第二部第二章第七節的手術。

另，因為現在的手術或處置方式日新月異，有些處置或手術方式非條款訂定時所能預見，針對新型態的手術項目，認定給付比例也會有歧異，而衍生爭議。

＃全民健康保險醫療費用支付標準：https://goo.gl/lU8HTw （第二部：西醫；第二章：特定診療）




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簡單整理如下：

一、如果買的是「實支實付」型住院醫療險是「不賠」的：因為示範條款中，已經將「非因當次住院事故治療目的所進行的牙科手術」排除在外，而門診並非住院；如果是有「門診手術」給付的保單，一般都不會列入手術表中，而且，也因為不算是全民健保「手術」項目，所以也不賠。

二、如果買的是「日額給付」型住院醫療險「理論上也不賠」：因為如果買的只有給付「住院手術」，門診拔牙當然不賠；如果是有「門診手術」給付的保單，一般都不會列入手術表中，而且，也因為不算是全民健保「手術」項目，所以也不賠。

❋可以思考的點：
（1）保大不保小：智齒的風險很大嗎？自己無法承擔這個風險嗎？ 沒有保險會導致無能力就醫嗎？

（2）實支醫療示範條款，將「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」與「義齒」明文列為除外責任（即保險公司不負理賠之責），而各公司條款內寫法與示範條款一致時，保險公司自然無須理賠拔智齒（但因遭受意外傷害則可獲理賠）（註1）；日額型示範條款未列「義齒」為除外（註2），但保險公司仍可能限定在「健保支付標準第二部第二章第七節內的手術項目」才理賠（牙齒手術不在其內），另日額型保險也並非皆有給付「門診手術」，假設拔智齒若沒住院，保險公司自然沒有理賠的責任（就算有給付門診手術，未在保險公司的手術給付項目表內，也只能看條款內有無協議理賠的字眼來爭取）

（3）業務如以融通理賠方式銷售，建議當成參考，因未來仍可能不理賠（主動權在保險公司）

註：
1. 實支醫療示範條款：http://goo.gl/NSzhH5（參閱除外責任部分）
2. 住院日額示範條款：http://goo.gl/kLBXnS（參閱除外責任部分）

✸出處：Money+雜誌