全院分成「紅黃綠」3區，門診和外科診是「綠區」，傳染病房、確診個案或環境檢出病毒陽性反應的內科或負壓病房則為「紅區」
#確診醫院 #三區列管 #封室不封院 #YNE

內科治療的最高境界
#sars #teaching
最近衛福部部長陳時中說：「目前新型冠狀病毒（2019-nCoV）沒有特效藥，國內醫療團隊僅能以支持性療法治療，看似簡單，卻是內科很高的境界，也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵，也勾起了我的回憶。

我在當內科住院醫師時，總是對某些沒有特異性治療的疾病（例如：急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」）覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」（請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病，和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的），讓年輕的醫師覺得無所適從。

2003 年爆發的 SARS（SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群）是一種「非典型肺炎」，特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%，曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜（眼睛、鼻子）接觸病人的飛沫或體液而傳染。

SARS 並沒有特異性的治療，其預防和治療方式是「支持性治療」 ，亦即 「SARS（Saline、Administration、Routine、SOP）：生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。

生理鹽水是最常使用的靜脈輸液，也是急救時的救命用藥，其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授（Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29）建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」，亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水，讓他們能體會手握生命的意義，畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，... 我將要盡可能地維護人的生命」。

避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離（負壓救護車、負壓病房）、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理（居家檢疫、自主健康管理）、充實醫療資源（醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力）、醫院人員分流（動線管制）、環境衛生（消毒、醫療廢棄物處理）、社交距離、個人衛生（個人防護具《例如：口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口）等。

常規處置是常規醫療作業（生命徵象：血壓、脈搏、呼吸、體溫；體重；輸入/輸出：吃喝量/大、小便或其他引流量）、問診（TOCC：旅遊史、職業史、接觸史、群聚史）、理學檢查、常規檢查（血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查，沒有任何理由不做，因為這些檢查與生命之間都有密切的關係）。例如：我在當實習醫生的時候，住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做，而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

標準作業程序（SOP）：台北市長柯文哲說：「我強調 SOP，但重點不是名稱，而是它的精神，作業流程可以不斷地調整修正，但不變的是核心價值」，這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼，但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

其實「支持性治療」就是一種醫學藝術，而藝術是不能學習的，只能靠修行（朱銘：「藝術即修行」）。這就像真理、佛法和武功一樣，其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。

有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑，在場沒有人知道他的意思，只有迦葉尊者破顏微笑，佛陀便把「實相無相，微妙法門；不立文字，教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他，整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心，見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國，是為禪宗初祖。

他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法，將死之前召集了四位弟子，問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後，他說第ㄧ位只得到他的皮，第二位只得到他的肉，第三位只得到他的骨，最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可，是為禪宗二祖。

據說老子騎著青牛要從函谷關出關時，守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意，因為他認為「道可道，非常道」（真理是無法用語言或文字説明的）。後來尹喜苦苦哀求，他才勉強寫了五千字的「道德經」，然後不發一語，默默地離開了函谷關。

「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說：「五嶽劍派中各有無數蠢才，以為將師父傳下來的劍招學得精熟，自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中」，你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨，保持初心」。飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚，初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」：記得照顧（care）病人的秘訣是關心（care）病人，然後記得要有耐心（patient），因為病人（patient）就是一個能「忍耐的人」，而且醫院（hospital）是一個好客（hospitable）的地方。更要記得當一個博學的醫生（doctor），因為醫生就是博士（doctor）。

電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後，德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍，目的是切斷西線英美聯軍的聯絡，取得停戰協議，以便專心攻打東線的俄軍，稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝，雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。

支持性治療能成功的關鍵是等待與希望：「人類一切的智慧包含在兩個字裏面：等待與希望」（「基度山恩仇錄」）。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」），當病人度過危險期以後，他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣，免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。

如今我自己已經是一個資深的主治醫師了，我想對年輕的醫師說：「啊！說得真對！說得真對！內科治療的最高境界是「支持性治療」，「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。

《為蒼生說過話 》李文亮（1985-2020）

記「一個社會不該只有一種聲音！」
中國武漢醫生李文亮 （文 by 阿男 2020/1/21）

中國武漢新冠肺炎世紀大流行啟示錄，應該有人為這位醫師寫歷史，著書書立傳！

當社會忽略或壓制異常徵兆的敏銳預警或聲音，結果，往往就是坐視整個系統爆裂炸開！

當吹哨人，發出了預警，發出「異常事件通報」，如果社會系統不能傾聽包容與應變，一旦觸動地雷或點燃火種，又無法踩住煞車或降溫滅火，就無法避免一連串爆炸與野火燎原的大災難。

能夠傾聽包容民主自由多元的聲音，才是下一代中國大國崛起改革真正欠缺的軟體革命！

自由，民主，多元，包容，協調，應變...

這正是台灣社會與中國社會不一樣的地方。

*
網路上傳李文亮與付雪潔共同著作 《我走了》全文：

在我成為一粒塵埃之前，我又靜靜地懷想了一遍故鄉的黑土白雲。多想回到小時候啊，風是盡情飛舞的，雪是潔白無瑕的。

活著真好，可我死了。我再也無法撫摸親人的臉龐，再也無法帶孩子去看東湖春曉，再也無法陪父母去看武大櫻花，再也無法把風箏放到白雲深處。

我曾依稀夢見我尚未出世的孩子，他（她）一出生就眼含熱淚，在人潮人海中把我尋找。對不起，孩子！我知道你只想要一個平凡父親，而我卻做了一個平民英雄。

天快亮了，我要走了，帶著一張保證書，那是我此生唯一的行囊。

謝謝世間所有懂我憐我愛我的人，我知道你們都在黎明等候，等我越過山丘！可是，我太累了。

此生，我不想重於泰山，也不怕輕於鴻毛。我唯一的心願，就是希望冰雪消融之後，眾生依然熱愛大地，依然相信祖國。

等到春雷滾滾，如果有人還想紀念我，請給我立一個小小的墓碑吧！不必偉岸，只須證明我曾來過這個世界，有名有姓，無知無畏。

那麼，我的墓誌銘只需一句：

他為蒼生說過話。

*

「財新報道〈新冠肺炎「吹哨人」李文亮：真相比平反更重要〉：

武漢醫生李文亮率先披露不明肺炎有關情況，受到單位約談、警方訓誡。他不清楚自己是不是被查處的八名「造謠者」之一。他說，讓大家知道真相比自己平反更重要，一個健康的社會不應該只有一種聲音。

入院18天後，李文亮終於知道了自己的核酸檢驗結果為陰性，這對他而言是一個好消息。他至今仍然躺在武漢市中心醫院呼吸與重症醫學監護室的隔離病房裏，生活起居要靠醫生護士照料。

李文亮此前疑似感染新型冠狀病毒肺炎，但一直沒有確切結果，而是頂着不明原因肺炎的名頭接受治療。這是一種現在已被證明具備「人傳人」特徵的傳染病，引發的疫情仍在加速蔓延。截至1月30日24時，中國確診病例9692例，現有疑似病例15238例。

李文亮是武漢市中心醫院的一名眼科醫生，當這一特徵尚不明確時，他試圖將工作中獲知的危險告訴同學，卻不想「倒霉地」做出了一個「違法行為」。

一個月前的12月30日17時48分許，李文亮在一個150人左右的同學群中發布信息稱：「華南水果海鮮市場確診了7例SARS，在我們醫院急診科隔離」。同一天，武漢市衛健委印發的《關於做好不明原因肺炎救治工作的緊急通知》也在網絡上流傳，其中要求嚴格信息上報，並強調「未經授權任何單位，個人不得擅自對外發布救治信息」。

李文亮在微信群裏的提醒揭開了口子。一名群友將他的對話截圖發上了網絡，而且沒有隱去最關鍵的信息：他的名字和職業。這讓看到截圖的人精準地找到了他，不久他即被醫院監察科約談，並在1月3日到轄區派出所簽了一份對「違法問題」警示的《訓誡書》。

1月20日後，隨着新冠肺炎疫情迅猛發展，這位曾被警方定性為發布不實信息的人，其本人的遭遇又被視為這次疫情中前線醫護人員的註腳：在接診過程中自己被感染，病情一度惡化進了ICU。此外，他的多名同事和父母也感染了新型冠狀病毒肺炎。

當公眾追溯疫情源頭才發現，原來早已有人預警，李文亮因其截圖上的實名又成為了能被找到的「吹哨人」。他說，自己當時只是想提醒同學，並沒有想那麽多，截圖被傳播出去後還曾一度生氣，但體諒公眾出於擔憂公共衛生狀況也就釋然了。而現在是否給他平反已經不那麽重要，因為真相比這更加重要，一個健康的社會不應該只有一種聲音。

與李文亮一起引發關注的還有武漢警方此前通報的八名造謠者，他們被查處的消息一度上了央視新聞。李文亮說，並不清楚自己是不是八人之一。財新記者注意到，武漢市公安局官方微博「平安武漢」第一次通報已傳喚八名違法人員是在1月1日17時38分，而李文亮稱其第一次到派出所是在1月3日上午。1月29日，武漢警方第二次通報此事時，也沒有提到李文亮受到的訓誡處罰。

除了李文亮，財新記者還聯繫到一名有據可查在微信群中發出預警，而後被截圖轉發的人，她也是一名醫生。這位不願意透露姓名的女士拒絕了財新記者的採訪請求，目前同樣尚不足以判斷她是否為八名「造謠者」之一。她回應稱，不想再提這些事，因為現在的重點是為醫院籌集物資。

1月30日，李文亮實名接受了財新記者採訪。他是遼寧人，今年34歲。他說因為不太喜歡熟人社會和人情世故，因此想去南方上大學。2004年參加高考，因為想要「比較穩定的專業」，李文亮報考了武漢大學臨床醫學七年製專業。畢業後，先在廈門工作了三年，2014年回到武漢，在武漢市中心醫院工作至今。

以下是李文亮與財新記者的對話。

財新記者：你現在狀況如何？

李文亮：我在呼吸與重症醫學科監護室接受規範接受治療，是一個四人間的隔離病房，目前只住了兩個人，能用手機和外界保持聯繫，平時由醫生和護士照顧我，每天護士都會幫忙擦臉、擦身體。我今天（30日）聽醫生說我的核酸測試結果已經轉陰了，但是這是咽拭子的結果，我覺得代表不了肺泡。肺功能恢復還需要一段時間，只是還有些呼吸困難，一直需要高流量吸氧，還吃不下太多東西。

財新記者：公眾很關心你在群聊裏發「確診7例SARS」的事，當時的情況是怎樣的？

李文亮：我是在一個150人左右的同學群發的，當時還強調了不要外傳，主要是想提醒臨床工作的同學注意防護。因為我也是和同事交流知道的這事，雖然當時病例還沒這麽多，但是怕會爆發，疫情會擴散流行開，因為這個病毒和SARS很像。

財新記者：你是指像SARS那樣會「人傳人」？

李文亮：明顯存在人傳人。1月8日左右，我自己就收治了這類病患。當時我們眼科有一位患者以急性閉角型青光眼入院，當天食欲不佳，但體溫正常。剛開始我們也沒往別的地方想，後來她青光眼眼壓正常了，第二天還是食欲不好，中午發熱了，查肺部CT提示是「病毒性肺炎」，其他的各項指標都符合不明原因肺炎的標準。

當天晚上照顧她的家屬也發熱了，她的另外一個女兒也發熱，這是明顯的人傳人。我們就立刻上報到醫務處和院感辦公室了，請了院內專家組會診，會診後建議患者在我科隔離治療。三天後，我們又給他做了覆查CT，結果還是「病毒性肺炎」，而且範圍擴大，病情加重了，接着患者就轉到呼吸內科隔離病房，之後的情況我就不知道了。

財新記者：既然當時已經出現「人傳人」的情況，為什麽確診的病例那麽少？

李文亮：當時確診估計有難度，試劑盒還沒出來。不過沒有試劑盒可以送檢做核酸檢測，只不過更麻煩耗時，具體流程我也不清楚。當時我們醫院專家組對前面這個病患會診時，也說他們無法決定做不做檢測。當時臨床的確診基本是通過排除其他病因的方式進行，比如CT具體表現，常規治療無效，白細胞不高，淋巴細胞降低，這些都是參考指標。

財新記者：你自己感染也和這名患者有關嗎？

李文亮：最開始病人沒有發熱，我大意了沒有做防護。結果病人轉走當天，我就開始咳嗽，第二天開始發熱，這時候我就開始戴N95口罩進行防護了。1月12日，查了呼吸道病毒，做了CT，高度懷疑是新冠病毒肺炎就住院了。同科室的同事在我之後一兩天也出現了感染的情況，父母在我之後三四天也相繼出現症狀住院了。後來我病情經歷了一次惡化，現在每天都要打抗生素、抗病毒，球蛋白和吸氧。

財新記者：這些治療措施都要自己花錢嗎？

李文亮：免疫球蛋白是自費買的，有的是藥店送過來，有的是同學幫忙買的。到現在花了五六萬元，還不知道能不能報銷。有企業搞了針對醫務人員感染的救助計劃，本來準備申請，但是核酸結果陰性，估計就不行了。

財新記者：你剛才提到在群裏曾強調過不要截圖傳出去，但還是傳播出去了，你怎麽想的？

李文亮：當天晚上，微信上就很多人拿截圖問我。而且他們截圖不大全，原本在「確診7例SARS」之後，我又強調了這是冠狀病毒，具體還在分型，但這些網傳的截圖沒有。看到這些我感覺要倒霉了，可能會被處罰。因為這是敏感信息，又在開「兩會」的敏感時刻。我之前很生氣，截圖還不打碼。現在看得淡一些，別人可能也是一時着急，為了提醒家人朋友。

財新記者：那這之後你被處罰了嗎？

李文亮：就是這個截圖傳出去那天夜裏（12月31日）凌晨一點半，武漢衛健委連夜開會，我主要是被我們醫院領導叫過去詢問情況。天亮上班後，我又被醫院監察科給約談了，還是問我情況，問消息來源，問事情經過和是否認識到錯誤。

後邊我也沒想到警察會找我。1月3日，他們打電話叫我去派出所簽《訓誡書》，以前也沒和警察打過交道，我當時也很擔心，不簽的話怕不能脫身，我去了走完流程就簽字走了。這事我也沒給家裏人說，當時壓力比較大，擔心醫院處罰，影響以後工作晉升之類的。後來我一個同學知道了，幫忙介紹了記者，我直接跟記者說了這些情況。

財新記者：警方第一次通報是在1月1日，稱當時已傳喚八名造謠人員，而你是在1月3日被叫去派出所的？這是不是說你是這八人之外被處理的人？

李文亮：這個就不清楚了，我不能確定，你說的也有可能，我現在只想早日康復。

財新記者：警方給你的《訓誡書》上寫的是在互聯網上發表不實言論，當時還有人覺得你造謠，你怎麽看？

李文亮：我覺得不算造謠，因為報告寫得清清楚楚是SARS。而且我只是想提醒同學注意，並不想引起恐慌（李文亮在群聊時還上傳了一張檢測報告單，其臨床病原體篩查結果中檢出「高置信度」陽性指標的有SARS冠狀病毒、銅綠假單細胞、46種口腔／呼吸道定植菌－編者註）。

財新記者：既然不認為是造謠，那你想過以後會不會走司法途徑來要個說法？

李文亮：沒有，司法途徑恐怕很麻煩，我不想跟公安局找麻煩，我很怕麻煩。大家知道真相更重要，平反對我而言不那麽重要了，公道自在人心。另外再就是有人說我被吊銷執照是不真實的，要澄清！

財新記者：1月28日，最高法院在公號發了一篇武漢八名「造謠者」處罰是否得當的評論文章。你可能是這八人之外的人，當時你看到後有什麽想法？

李文亮：看到最高法院的文章後，我心裏放鬆了許多，不太擔心醫院的處理了。我覺得一個健康的社會不該只有一種聲音，不同意利用公權力過分干預。我還是認同最高法院的文章，應該具體甄別。（是不是那八人之一）不會太關注，因為網絡傳播最廣的，最高法院文章引用的那一條就是我發出去被截圖的。

財新記者：1月29日，武漢警方回應了對八名「造謠者」的處理，其中並沒有提到你所受到的訓誡，你怎麽看？

李文亮：警方的回覆我只能看看，發表不了看法，沒有意義。我也不確定自己是不是那八人中的。

財新記者：有人把你稱為這次疫情大規模爆發前的「預警者」、「吹哨人」，你認為呢？

李文亮：不敢當，我只是得知消息，提醒同學，當時沒想那麽多。

財新記者：之後有什麽打算？

李文亮：康復以後我還是要上一線的，現在疫情還在擴散，不想當逃兵。

財新記者：家人的情況現在怎麽樣了？

李文亮：我妻子在外地的娘家，武漢封城回不來。父母應該近期可以出院，暫時找不到人幫忙，他們平時身體不錯，出院後應該可以自己照顧。我跟他們通話聽起來狀態都不錯，可以自己活動。」