[HFNC救命神器的困境］

🔰HFNC是什麼?

HFNC全文是High flow nasal cannula(高流量氧氣鼻導管)，F&P (費雪派克廠商)提供產生HFNC的這台機器叫做Airvo 2(也是賈小姐與眾多善心人士捐助&政府準備購買的機台)，當然除了原廠的Airvo 2之外，也有台廠的機器(不列舉)。這台機器近日被媒體誇飾成COVID-19病患的救命神器。

🔰HFNC是救命神器嗎?

首先要澄清一個觀念：HFNC「絕非」救命神器，媒體不應該過度渲染。

HFNC是高階的「氧氣治療」儀器，它並不能取代重症病患插管所需使用的呼吸器。在非重症(暫無插管需要)、使用氧氣治療、有高流量氧氣需求的COVID-19病患，目前研究顯示某些狀況下它的確有其效果。

當然，不是確診的病患通通直接上HFNC就好了，使用時機、收案條件、甚至是否可以配合awake prone都很重要，環環相扣。講個故事：某天夜裡，在某醫學中心的某專責病房，一位原本看起來很easy、使用NC(一般氧氣鼻導管)的確診病患突然喘起來、監測儀器開始噹噹噹，以病患病況的變化來看應該可以考慮插管了，因諸多原因後來還是先上了HFNC，結果撐不到一小時宣告失敗。

評估錯誤的使用有三害
1️⃣病人誤：病患錯失最佳插管時機、還會排擠到其他適合使用此儀器的病患的時機，雙重增加風險
2️⃣風險高：醫療人員需重複進出、待病室時間延長，增加暴觸風險
3️⃣浪費錢：管路費近$4000、棉片$1500，儀器消毒人力物力費(兔寶寶裝、消毒紙巾，儀器跑消毒管路需要近一個小時…)瞬間掰掰

🔰HFNC使用上有什麼困境?

儀器本身當然沒有什麼問題，但所有的儀器皆需要人員操作，現行法規呼吸治療師人力是以插管使用呼吸器病人數跟加護病房床數去做配置，為了節省成本每間醫院都以最低配比聘用呼吸治療師，HFNC並未包括在內。

好啦我知道聽不懂，直接最簡化舉例(請看圖)

應用題：某醫院有150床加護病床，依照法規每15床應有一名RT以上，收治使用呼吸器之病人，應有呼吸治療師提供24小時服務。假設現在這150床都是使用呼吸器的病患，那麼此醫院應該配置多少RT?

▶️你以為的算式：(150床/15)*3班=30人 (有沒有注意到沒有算到休假的人力)
▶️實際高層的算式：150/15=10人 (一樣沒有算到休假的人力)

阿😳，那怎麼24小時?怎麼排班?很簡單，考量勞基法休假問題，最終可能演變成白班5人、小夜2人、大夜1人，所以白班一個RT要看30床、小夜一個RT看75床、大夜一個RT看150床。然後臨床實際情況，除了加護病房，普通病房、亞急性呼吸照護病房等也都會有使用呼吸器的病人；再加上(不同醫院情況不同)RT還需要負責OPD(門診做呼吸復健病人)、PFT(肺功能室)、HBO(高壓氧)、OP(術前術後衛教)…等業務，人力本來就很緊繃。

今天幾百台HFNC來了，人力一樣不被包含在內，所以有問題的是人力

文章已經太長，健保點數無法涵蓋耗材成本就暫時不說了，先到這裡。

【都發處、產發處業務報告】
　　
💥插播💥疫情持續升溫，基隆最新措施：比照雙北市 基隆市八大場所15日上午八時起暫停營業。不斷不斷呼籲，大家勤洗手、戴口罩、少群聚，維持社交距離，齊心抗疫！💪
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5月12日（三）是都市發展處與產業發展處的業務報告，我特別和都發處討論很多市民關心的城市 #樹木保護 機制作業標準、#違建 怎麼總是在「排拆」，以及和城市博覽會很相關國門廣場、#不義遺址 如何呈現國家門戶的人權標準與轉型正義的過程。
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在社會處的業務報告上，我特別詢問社會處主辦的 #開齋節 在防疫優先下是否能線上交流、以及 #關懷據點防疫措施，再次提到讓基隆市財政負擔越來越沈重、但也沒人敢談的「無差別」 #長者健保費補助 是否開始進行政策檢討，並關心 #能源弱勢 的協助如何再往前，以及台灣2021將成生育率最低國家，低生育率炎上，#社區公共托育家園 的場地目前還卡在哪裡？
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#都市發產處業務報告
都市發產處業務報告D-live：https://vod.kmc.gov.tw/k_video/video/1100512DR_0.mp4
　
🌳城市樹木保護機制作業標準怎麼辦？
去年麥金路人行道整建工程進行中，我就收到民眾陳情麥金路樹木過度修剪，當時我就和負責工程的工務處與都發處討論過廠商毫無專業與過度修剪該怎麼來把關。之後，仍有許多公有樹木被市府或鄰里的承包商不當修剪，今年初我也收到十全亭公園改建案樹木過度修剪而未依照規定提送修剪申請的狀況。
　
現行工程中採購中，工程廠商顯少將修剪交由專業、也未依照基隆市規範提送修剪申請。而不當修剪的咎責就是採購契約範本中的「保活一年」。然而，樹木遭受過度修剪導致體質弱化、採用錯誤工法被剝皮使得傷口容易讓細菌入侵，只是開始進入「慢性死亡」的階段，基本上還能苟延殘喘拖過一年，因此難以依約咎責廠商。除了危害城市綠資源、讓種植維護的公帑被白白浪費，更因樹木慢性死亡提高城市樹木遇風災路倒的風險，也傷害本市的公共安全。
　
因此我再次和都發處提醒，都發處與產發處兩處的《基隆市行道樹管理維護辦法》、 《基隆市政府行道樹及喬木修剪作業規範》，要求「任何工程」只要會動到樹就必須提送申請、並嚴格把關，是否要統整法規與程序，並持續要求各機關提送修剪申請，或是就實務面上檢討人力與專業性的落實狀況，來檢討兩個規範。
　
林務局在《森林法》有關一般樹木保護的修法，預計會將公有地上一般喬木修剪且公共工程採購金額達十萬以上者，納入「專業技師設計」、「規劃及監造之簽證制度 」 透過專業設計與監造把關來落實樹木保護（若未達十萬，也需要樹木保護專業人員進行操作）。或是將公共工程採購納入一般樹木修剪規範的契約版本（並由仿效宜蘭、台北等地的規範範本來作SOP與修剪專業的指引，納入契約來做規範）。
　
以上提到都需要主管單位評估實際狀況和可行性來修改並加強工程中的樹木保護，我也請都發處說明目前的檢討方向。
　
🐦都發處長回覆：
樹木保護的機制都有和產發處以及各局處在開會在做，目前比較大問題是，專家學者認為定型化契約可能徒法不能自行，我們會再開一次會討論。關於行道樹和修剪規範怎麼整合，我也覺得有重疊的地方，我們會來主動討論。
　
🏗違章建築「排拆」forever？違建拆除順序SOP在哪裡？
目前《基隆市違章建築強制拆除收費自治條例》在2020年1月開始實施，明定違建拆除費用需要由違建者負擔，但都發處針對「基隆市違章建築強制拆除收費標準」的訂定與評估仍在討論，預計有了收費標準可以在今年八月正式上路。
　
基隆的違建數量眾多，拆除進度緩慢，我的辦公室也收到許多民眾違建陳情——檢舉的違建一職「排拆」的狀態，當陳情人進一步追問到底要排到何時才能將違建拆除時，往往得不到市府正面的回應。因此，針對條例施行後，除相關的收費標準需明文規定外，也想藉此機會請教都發處是否會針對違建的興建時間（皆指2012.04.02之後的新違建）、檢舉時間、違建類型（如頂樓／頂棚加蓋、陽台／騎樓外推等等）或是公共安全影響程度等等標準來建立違建的優先拆除順序。
　
🐦都發處長回覆：
違建收費與拆除順序正在努力討問中，5月20日有再開專家會議，順利的話違建拆除就會有標準會出來。
　
⏳公告不義遺址之後呢？國門廣場如何承接歷史！
上個月，促轉會把基隆港、原基隆要塞司令部、基隆八堵車站、基隆原南榮派出所列為審定公告第一批不義遺址，這幾處不義遺址不只直接見證了過去在308事件中，人權受侵害的經過，更可以提醒我們去省思歷史的傷痕。
　
保存不義遺址是還原歷史真相、反省歷史記憶的空間取徑。不義遺址的存在，除了透過保存維護之外，以歷史事件的詮釋和展示，賦予場所新的文化意義，是非常重要的。如何將「威權統治時期，大規模侵害人權事件之發生地」轉化為彼此之間的連結、並且作為可以協力處理轉型正義的重要空間媒介，以及建構人權教育推廣基地，是標定不義遺址期望可以開始做的事情。如國門廣場基座的保存不是要崇拜殖民者或威權遺緒，而是要提醒世人真相的存在，而學到教訓：不該讓獨裁侵害人權、侵害民主。
　
但如果我們直接來到了這些不義遺址的空間，卻無法發現任何和它過去有關的線索，空間設計和展示沒有辦法提供任何和這些傷痕歷史有關的內容，是非常可惜甚至是拋棄和掩蓋過去的作法。目前如基隆港有國門廣場工程正在進行，要如何讓人們能夠感知基隆港歷史記憶，並促進轉型正義教育？
　
🐦都發處長回覆：
關於國門廣場的308歷史，也希望可以多做一點，但事情跟文化局和民政處有關，若從基隆市的角度有做法、設計部分有一定原則參照，我們樂觀其成。
　
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#社會處業務報告
社會處業務報告D-live：https://vod.kmc.gov.tw/k_video/video/1100512DR_1.mp4
　
😷防疫第一！開齋節停辦，線上交流行不行？長照據點活動怎麼辦？
由於疫情發展持續嚴峻，市府也公告了防疫措施，有非常多活動都停止舉辦或延期，其中，在去年已經停辦的基隆開齋節，今年本來改為再八斗子舉辦小型活動，也再次停辦。開齋節對於穆斯林朋友們來說是非常非常重要的節日，以防疫為最優先考量下，是否有線上形式或內容可以來持續進行文化交流？另外，關於最新的防疫措施和規定，也希望能協助衛生及民政單位向外籍移工進行說明和宣導，並提供多語言的資訊供參考。
　
昨天市府也發布了各場所及活動的調整，里民活動中心和關懷機構的部分都停止共餐和供餐，改為送餐服務。我特別請社會處說明我們的各日間托老、關懷據點等長照據點因應這一波疫情的防疫措施，以及因減少活動舉辦及停止共餐，會減低部分長者的活動量，可能會降低健康促進的目標，在防疫的考量下，有沒有可以因應協助的措施。
　
👨‍💼社會處長回覆：
開齋節從2016年開始辦理，到後來實體活動會有2000人參與，2020年因疫情關係喊停，有思考線上的方式來讓穆斯林社群參與，但因為同時的人數限制，形式上會再思考。另外針對移工防疫資訊提醒，會做多國語言並放上網，除了和合作漁會來協助，也會先前開齋節建立的移工社群連結來傳遞。關懷據點是因應基隆市防疫措施會停辦一個月（餐飲或課程皆是）。長者健康促進的滿足會降低，但會維持心理的支持，如電話訪視等零接觸的措施，會持續來進行。

　
🐘房間裡越來越沈重的大象：無差別的長者健保費補助
處長在業務報告中提到，基隆市的65歲以上長者在今年間已經來到6.4萬人，已經占全市人口比例為17%，「非法定」社會福利大幅增加，以業務報告寫到的基隆市65歲以上長者無差別健保費補助來說，6.4萬非中低收長者每年健保費的補助就來到5億多，是非常令人擔心的數字，同時也是財政的負擔。
　
我知道這樣的補助來自2004年《基隆市老人參加全民健康保險之保險費自付額補助自治條例》的規定，然而至今已經17年，我特別請社會處長說明，目前針對這樣的預算的目標為何？是否達成長者健康促進，是否對此政策有全面性的檢討與評估？
　
若是健康促進、預防失能等政策期待，是否應該要轉換預算的目標，從補助來到公共化布建，要讓基隆市的長者在地健康老化並延緩失能，是否應該將這樣的預算放入提升公共化設施的布建，如關懷據點等在地長照支持性服務、據點與設施量能提升？
　
另外，從去年市長就針對長者公車無上限搭乘次數提出檢討的宣示，希望改由點數制來平衡促進長者出外活動的需求與財政，目前公車改革營運小組也正在檢討這個機制，請問社會處的評估和檢討期程為何？
　
👨‍💼社會處長回覆：
健保費補助的目標就一直進行至今，我的看法比較正面，讓地方加碼照顧、因地制宜也不是不行。但當年制定時並沒有預期到人口老化、財政負擔到底要怎麼面對，另外成效是什麼？所謂的成效是兩極，有些人會覺得不需要、有些人會覺得為什麼要拿掉，都需要經過更大溝通與議會共識。另外長照基金會有長照2.0補助，也都有明定。最後是公車點數之社會處沒有既定看法。
　
（🤦‍♀️薇仲OS：任何政策都要有「政策評估」！補助也是政策，政策施行這麼多年目標不明還造成這麼大的負擔，本就要立即檢討！我在問政策「評估」，不是問大家的喜好或感覺...）
　
⚡能源弱勢跨局處持續加油
在我前幾次會期討論到「能源弱勢」現況後，很感謝社會處和社工科重視這個議題，也非常高興這次在業務報告詢問回覆中，看到社會處回覆說工務處將會從縣市共推住商節電行動計畫的5%優先補助中低收入戶，而社會處也連結企業資源協助個案申請，也提升弱勢者的節能家電汰換。特別提醒節電與減碳幾個重要計畫的召集人是市長和秘書長，在協助「能源弱勢」家電汰換等經費分配及補助細節需要社會處與工務處之間的合作，再勞煩節電跨局處整合工作委員會的召集人秘書長多多協助。
　
👨‍💼社會處長回覆：
工務處說有補助願意優先給，社工去做需求調查、救助科有去和民間團體媒合，所以有三波的捐贈。
　
👶生育率低炎上！公托家園場地難尋怎麼辦？
最近少子女化的討論沸沸揚揚，我們知道少子女化的成因、不願生育的原因非常多，公共資源的支持足夠與否，是其中一個重要原因，因此公共托育設施的佈建非常重要。雖然知道非常困難，也在前幾次會期和社會處討論過空間尋找的難處，我也特別請社會說明一下目前公共托育家園的規劃狀況。
　
👨‍💼社會處長回覆：
社區公托家園的老問題就是空間，公有閒置空間我們有清查過，能用的不多，也有建照的問題，雖然民間租賃的空間也可以，但是很不穩定。中央還是希望勁量利用公有閒置空間，目前很努力在嘗試。而如都發處規劃的七堵社會住宅，我們就把公共托育家園的需求提進去。

上個月開跑的護理客廳會，首場在高雄，＃第二場也在高雄市舉辦唷，在高雄的護理師有興趣的可以趕快來去報名唷。
(因應實名制，參加者皆需要報名唷，報名連結在文章結尾）

以下內文轉自/ 楊佩樺

繼首場『護理職場常見的勞動爭議』席間的討論，以及會後收到的一些意見反應，統整出兩個議題深入探討。
👊＃護病比
相信在臨床的護理人員對於護病比都有說不出的苦，護病比與護理品質是最直接的關係，最近一次修正法案時，不少護理界大佬曾經一起對護病比的部分做協商，最後的結果當然不如期待，畢竟 ＃護理品質更牽動著病人安全，在『優化護病比可增加健保點數』的誘因，根本無法平衡因此要增加的護理人事費用。而站在營運者的角度思考，增加護理人力降低護病比增加了人事成本，是否會影響醫院運作？這都是環環相扣的問題，但該怎麼解？
👊＃oncall費用
有些單位，在無法預測的情形下，會緊急需要護理人員，因此有了，會緊急需要護理人員，因此有了on call的制度，但制度是否被善用又或者已經變成變相壓榨勞工的方式，各個醫院都有不同的做法，最棘手的則無法避免這樣類型的勞動時，費用該怎麼計算？＃在看不見的角落其實還有oncall費20元，只夠買兩瓶養樂多，甚至更有on call結束沒出勤的話，班就會被改為off，直接被吃掉一天班。那這題又該怎麼解？
客廳會的目的，除了希望可以提供大家更多資訊，更了解自己的勞動權益之外，更期待大家提供不同的狀況，讓我們能更能蒐集到相關問題，成為我們的重要資訊，以便未來想主管機關提出異議時佐證。

💥講者
＃楊佩樺-＃前醫學中心護理師
＃劉航遠-＃高雄長庚護理師

💥活動資訊
日期：2021.04.24
時間：晚上七點半到九點
地點：三餘書店3樓-新興區中正二路214號
（捷運文化中心站1號出口步行1分鐘）
報名表單： https://forms.gle/TPfUEcAX8pBAvpNfA

衛福部的智慧醫療政策，是否能改善護理執業環境，並維護病人安全？
　　
🔸衛福部的智慧醫療政策🔸
　　
隨著高齡社會來臨，#醫療照護的需求已經不只在醫院，長照相關的連續性照護在社區的需求也逐漸增加，然而衛福部的智慧醫療政策報告書，卻多著重在電子病歷，完全沒有提及智慧醫療在社區及長照方面的規劃。
　　
💥如果病歷只掌控在醫院手上，社區的醫事人員看不到個案的狀況，又要如何做好慢性病照護？
　　
📌📌根據2017年的統計資料顯示，衛福部總共開發了31個跟病歷、藥歷、健康等資訊相關的APP，總共花費約1500萬元，然而累積下載總數卻僅有約42萬，其中花了近500萬元開發的「雲端都治手機APP」，#更是只有321個累積下載數，成本效益相當低！且在這31個APP中，跟慢性病個案相關的也僅有一個「健康妙管家」，真的難以看到衛福部對慢性病照護的重視。
　　
先前我才凍結健保署本年度的「健康智慧行動躍升計畫」預算，期待健保署與國建署可以針對社區民眾的健康管理，合作研議能整合慢性病管理功能的軟體開發套件，讓願意被慢性病管理的個案，#都可以把自己的看診資料分享到社區的個管師，否則政府挹注再多資源，沒有被民眾使用都是浪費。
　　
📌📌此外，衛福部的智慧醫療政策報告書也提及，期待可以透過醫療評鑑來減少文書作業，但這很諷刺，#因為現行護理人員最大的文書作業來源就是要應付評鑑！為了追求好看的數字，不少醫院會在評鑑期間限制門診人數、減少收治住院病人和急診待床，結果造成大型醫學中心在評鑑前後門診爆滿，列入評鑑的目的與預期效益為何？衛福部應再審慎評估！
　　
🎯建議
　　
✔請衛福部追蹤健保署與國健署在慢性病管理功能的整合進程。
✔請衛福部各單位研擬智慧醫療相關的資料庫或APP整合或統一下載說明的入口網站。
　　
🔸專科護理師的人力困境🔸
　　
9月1日住院醫師納入勞基法規範後，限縮工時所產生的醫療人力及醫療業務缺口，勢必會由專科護理師或其他人力來補足，然而專科護理師在支援急慢性病房、開刀房、加護病房與急診各區等醫療業務時，#卻沒有被分配到相關項目的健保照護點數！衛福部應該依據專業能力與執行醫療業務的不同而有合理的薪資調整。
　　
🎯建議
　　
✔請勞動部協同衛福部、醫策會評估專師護病比納入醫院評鑑的可行性。
✔請衛福部研議健保點數是否能部分回饋專師。
✔請勞動部輔導專師成立產業工會。
　　
🔸護理人員的on call執業環境🔸
　　
有些病房有所謂的「待命班」，也就是俗稱的「on call」，那些待命班的護理人員雖然沒有在上班，卻還是處於一種隨時待命的狀態，只要病人的數量增加至一定數量，#就得馬上趕到單位上班。
　　
此外，待命班因無法提供勞務事實，#亦無法獲得實際出勤的薪資，這部分on call的工時又要怎麼計算？政府是否能夠應用雲端運算、物聯網、大數據及智慧設備等新科技，來改善護理的執業環境，並維護病人的安全？
　　
🎯建議
　　
✔請勞動部研議如何應用雲端運算、物聯網、大數據及智慧設備等新科技，去監督各高壓職場是否有落實勞檢及職場衛生安全，以提升勞工安全。
　　
#質詢
#智慧醫療
#慢性病照護