無論如河開工推書：

【從工會到書店兼居家護理所，無論如河燃燒護理魂】

在承接「有河不可」成為「無論如河」書店兼居護所經營者之前，我是精神科臨床護理老師，像雜草般的生存能力是我在護理領域所學會的本事，熱愛護理教育，一度把護理臨床指導老師作為終身志業，醫院實習場域是個小型社會縮影，養成教育著重協助護生提早社會化以求適應。我在臨床指導老師處在學校體制與醫院鐵板般的制度二大板塊的重壓下，發現學校課程、護理教科書裡護理技術、知識與實際上的臨床護理實務教學，經常有難以接續的斷層。醫療現場醫護集體無感，視而不見的別開頭去，忽略病人的真實狀態與問題，只求用SOP的標準流程快速完成醫護技術與工作，讓我在教學現場常有如霧中尋路般的痛苦，只能靠著直覺摸索，苦於自己到底能帶學生往哪去的無解困窘。

作為一個臨床指導老師，身處醫院與學校體制之中，除了從中找出隙縫安置自身，更渴望從護理實務教育中貼近理解學生年輕世代的生活世界，協助護理學生領略護理之美。但對於各種臨床現象常有一堆問號的困思如濃霧罩頂，被各種田野經驗故事土石流掩埋，我常常無法提取護理實踐知識脈絡與社會、體制、結構、護病間的關係，這是我為何離職進入輔大心理研究所學習行動研究的原因。

我的碩士論文為《困獸猶鬥、霧中取徑：四十解惑的精神科護理臨床老師專業自主歷程》，論文中表明「我離開護理，只為了重返護理」，從一個離職唸心理所又重返精神科臨床實習指導老師工作的主體位置，進行困獸猶鬥般的行動研究探索歷程，開始學習個人身上原有的團體整體的系統位置，不放棄尋出路找方法的可能性。

《對抗生命衝擊的女人》這本書時提出：「沉默」極可能一種活在不利處境中的人不得不選擇的一種生存策略。其所表現出來的依賴權威的現象，不見得代表她們沒有自主思想； 只是她們學會隱藏，甚至是裝死式的木訥呆滯。由這個角度來看，「沉默無聲」是一種對不利處境與不公對待的一種無言抗拒； 在「沉默」中，生命得以無聲地避免招惹壓迫而苟且生存著! 「沉默」不只可能不簡單，它更應該被細膩與尊嚴地了解。

過去的我在護理臨床處境裡經常是使用這種策略，沉默地在縫細之中尋找讓自己得以生存可能性的空間。後來校護協進會創會理事長鄭麗貞接手學校衛生護理學會理事長，邀請毫無組織經驗的我擔任祕書長，讓我看到校護當年創協進會胼手胝足、篳路藍縷從無到有的血汗歷程，所有豐碩的果實從來都不是憑空而生。在學會工作沒錢沒人，也要創造條件讓校護實務工作者寫出自己的實踐知識、動不動就要跟上有關學校護理有關的時事投書發揮作用力、力擋品質不良的學生健康檢查、投入88風災的救災相關後續行動、開記者會指出校護兼職問題等等…，我開始學習面對不公不義，面對不合理的社會現象勇於發聲！

心理諮商所畢業後，一邊從事教學工作一邊籌組工會，二份工作的情緒勞動與工作強度負擔都大，日夜不停沒有假日，組工會無償卻爆肝，只因不捨畢業學生回來哭訴護理勞動現況的種種沉疴，創辨基護工會企圖影響護理學生，即便醫療市場重視護理人力成本大於專業、營利邏輯至上，但仍應堅守護理專業價值，捍衛勞動權。基護工會在2011年籌備會期間，發現短短半年已有七起護士身亡新聞事件，因而在北、中、南、東四區舉辦各種相關活動，目的是喚起護理人員長期缺乏的勞動意識，集結組織護理人員。2012年11月4日，正式成立「台灣基層護理產業工會」，對我而言，這不只是一個工會，更是一個護理體制外的勞動教育場所，因此主張工會理事長採直接民主以及常務理事輪值制，不應一人獨覽話語權，而是讓付出努力有所改變學習的人，輪值當理事長，學習拿麥克風踏上「護理師」這個公共角色與社會對話。

基護工會的民主精神與文化，延續到無論如河書店兼居護所的社會實踐，我和另外三名工會資深幹部作為書店出資者，我們自稱「書店女工」而不是老闆，對等的合作關係讓自主學習的能力與時俱進。其經營理念著重在「書店作為社區護理的平台」，強調三段五級的預防重於治療，與民眾對話「好生好死」的觀念。我們在臨床經常看到許多「無效醫療」宛如地獄的現場，醫護人員泰然自若地快速工作，隔絕感覺停止深思，只有這樣，我們才能成為醫院龐大結構的小螺絲丁，稱職地完成手頭上的工作。缺乏人文反思的醫療，將讓人深陷「活不好也死不了」的處境而不自覺。無論是我創辨基護工會或是接手書店，我都意圖在醫療體制外，開拓護病之間對話空間，尋找一個醫護人文繁花盛開的精神花園。

台灣的過度依賴醫療已造成許多濫用與傷害，健康並不只在身體，心理及靈性亦是，希望透過深化閱讀與藝術生活化之文化風氣，使人從中獲得自助助人的力量。在選書方面，身心靈系列、文學、生態、藝術人文、歷史與社會勞動等是我們著重的類別，也透過不定期舉辦新書分享、讀書會、藝術體驗，以及生態環境、勞動教育、醫護講座等各類活動，促進對話與交流。近期又與陳光國醫師合作性治療身心聯合門診，創立「性好門診」，滿足個案生理、心理、性衛教諮詢的需求，並擔任性健康管理師的培訓工作。在離開醫院的這些日子裡，我們想做的永遠是將護理從醫院帶出來，走到民眾身邊，讓大家知道護理是獨立且美好的專業。

作為全球首家書店兼居護所，期待未來能再拓展長照功能，實踐「小規模多功能」的社區護理之多種可能性。即便開書店經歷各種艱難，經濟狀況屢屢拉警報，但精神層次的提升與各種故事的開展，讓我感激這份遇合，書店是超越夢想不可置信的美好存在。我從護校一路摸索到心理研究所，求學之路曲折無人引導，與各種書的相遇餵養了我的靈魂，讓我成為今天的自己。Paulo Freire說：「所有知識都要服務於人往前的行動;所有的行動都要朝向社會變革；所有社會變革都要指涉更正義的未來」。期待這本「護理的一百種可能」，可以作為護理主體現身的小踏腳墊，讓尚在框架裡的人們，踏上之後望見更寬廣的蔚藍天空。

本文摘錄至《護理的100 種可能：白色巨塔外的風和日麗》

PART 1 原來護理離我們那麼近｜斜槓人生，就此開演！
作者 梁秀眉

「肯定阿中部長對於精障者去汙名的重視！
也希望進一步談談：社區精神衛生仍有許多需要行政單位支持的政策！」
　
這幾天，我看到阿中部長的一篇專訪。
　
阿中部長說，要幫精障去污名化，並且也提到，「對於精神障礙者的照顧需要完整，像是增加社區照顧機構，安置撐過急性期的患者，透過過渡期復健，增加社區接受度，讓民眾可以更同理精障患者處境。」
　
對此，我們非常肯定部長對於精障者去汙名的重視，也希望進一步和部長談談，先前我們在社區精神衛生的議題上，其實有許多需要行政單位支持的政策。
　
1️⃣ 強化與醫療並重的社區支持服務
　
我們很開心能看到部長對社區支持服務重要性的了解，也非常樂見在社會安全網 2.0 計畫中，心口司已規劃將佈建社區心衛中心，目標每個縣市至少 2 處。
　
在此之前，我們接收到許多病人與照顧者的心聲。生活在社區中的病人，因長期留滯於家庭，造成功能退化、病情惡化，或者發生危急狀況，但並未達到自傷或傷人之虞的強制住院要件時，照顧者即使報警、送醫，也會因未達強制住院要件而返回家內，找不到其他更適當的協助或衝突性更小的選項。
　
對於病人與照顧者的困境，我們認為，社區心衛中心若要成為社區精神衛生政策重要的一環，在規劃上應符合：
　
① 首先，必須明確化服務提供的內容及對象，除了以社區初級預防為方向，規劃精神疾患去汙名化的宣導，並讓一般社區民眾均有獲得心理諮商服務的機會；同時，也應強化對家庭的支持，應讓病人或照顧者不論是在疾病初發時、或者如前述發生危機狀況時，有尋求協助的管道。
　
② 再者，服務提供的模式更是重點，應該達到：主動外展、深度長期的陪伴及團隊合作。心衛中心內服務的個管師（社關員、心衛社工），必須要有能量成為病人與照顧者在社區生活的陪伴者，建立關係並幫助他們獲得需要的資源。
　
但是，要達到這目標，有幾點非常需要衛福部在政策設計及資源投注的重視。
　
舉例而言：社關員及心衛社工的人力一定要充足，使案量比適當；主管機關應檢視 KPI 指標的建立，不應以管理思維干涉社關員專業，例如每三個月檢視結案、催促結案的情況。
　
我們理解，建立專責性的多元團隊可能有政策上的困難，但仍不應該讓社關員或心衛社工在服務過程中僅是單槍匹馬的一人團隊。至少社關員或心衛社工在病人或照顧者有需求或發生危急狀況時，是否能夠有長期合作的外展醫療資源（例如：社安網2.0計畫中有社區品質提升計畫，當中有規劃醫療外展服務，社區個管師是否能經由此方案或另編醫療外展計畫進行連結？），以及社區支持服務團體的協助？
　
③ 社區心衛中心的建立僅是社區支持服務的一環，其所扮演的角色，是以初級預防及個案管理為主。若社區中依然缺乏足夠的復健資源與生活支持服務，例如，社區據點型服務、居住服務、家屬支持服務、同儕支持服務等，病人與照顧者仍然不知該何去何從？個案管理師又如何有辦法連結資源？此部分需要衛福部提供資源，培力民間團體，提升社區精神照顧服務的量能。
　
2️⃣ 健保給付造成的精神醫療困境
　
關於精神醫療的部分，部長說到：「如果要打造精障後端醫療系統，必然牽扯到健保給付困境。目前健保採總額制，精神科相對小眾，分配到的預算有限。」
　
的確，在健保體質仍需改善的前提下，很多精神醫療的資源是無法被重視的。我曾在上個會期提出關於「深度心理治療」、「居家治療」、「第二代精神藥物」、「長效針劑」這些能給予精神疾病患者較好醫療品質的協助，精神科醫師們常常無法靈活的運用，有些是點值太低根本不受重視，有些則是較昂貴，開了容易被院內或健保署「關切」。
　
這些情況，凸顯了健保大餅各科瓜分之下，精神科明顯是小眾弱勢的現實。
　
因此，健保資源的分配若能優化，就能減少不必要的浪費。（例如我們於上會期質詢指示用藥仍持續給付的狀況，每年指示用藥的花費總計約為 16 億）。如果我們有可能減低此部分開銷，便有可能讓健保投入至精神用藥上更有效的選項，或是提升社區居家端醫療端的給付，讓精神障礙者能夠得到品質更好的醫療協助。
　
除此之外，整個精神衛生政策也必須被關注的即是「家屬」。對於家屬來說，若能在一開始接觸精神醫療資源的時候，就能偕同社區的 NGO 工作者，讓家屬知道出院後在地有哪些資源，例如會所、小型作業所、社區復健中心等支持服務可以使用，讓病人出院之前，能夠提前與社區端進行轉銜。如何讓政策的設計上提供足夠的誘因，讓社區端長出足夠的服務量能，建立起兩端的常態機制，協助病人與家屬獲得長期穩定的支持。
　
我們非常肯定及敬佩陳時中部長在傑出的防疫工作後，願意拋出改革方向，也期待政策能經過更周全的討論及對話，讓政府資源能真正投注到需要被幫助的人身上。

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社區精神照護資源： https://reurl.cc/ZOVQVp
社安網的洞要怎麼補： https://reurl.cc/qd32k0
監護處分修什麼？https://reurl.cc/L3Zg6X

長照2.0通盤檢討系列公聽會
系列一：照管專員與A個管的角色功能與定位

感謝來自全國各縣市長照機構代表，以及衛福部薛瑞元次長及長照司祝建芳司長及所有同仁的出席，一起來檢視A個管現行制度執行層面的問題。

綜合大家說法，A個管的個案量設算還是太多(目前為150案)，應該檢討合理個案量；A個管也遇到角色上的衝突，到底是為了A單位利益，還是所服務個案的需求?如何避免球員兼裁判問題?第一線有相當深刻的體驗。

公聽會有得到以下幾項結論:

會議結論：
1.有鑑於A個管需協助擬定照顧計畫並連結各項服務，對受服務個案及整體長照體系的服務提供影響甚鉅，實則扮演之前照專的角色。建請衛福部重新定位A個管在長照2.0制度中的角色，明確化其公權力之授權依據，並加強後續監督查核工作，強化A個管的監督功能。

2.A單位連結服務時應避免球員兼裁判，建請衛福部明確化派案原則與管理機制，讓派案資訊透明，研擬支付金額酌減措施，避免其所屬B單位服務量超過一定派比例。

3.A個管僅接受7小時初階課程即可上線提供服務，相較於我國照專或日本照顧管理師門檻太低，建請衛福部比照照專重新研擬系統化訓練課程，提升A個管的照顧管理能力，使照顧計畫符合服務使用者的需要，建議將進階訓練30小時，於一年內訓練完成。

4.衛福部應編制A個管操作手冊，需與A單位評鑑指標，教育訓練內容互相呼應。

5.有關A單位的特約，應提供明確工作流程，讓各縣市作法一致，決定A單位的布建數量與負責區域，並檢視各縣市城鄉A單位數量的合理性。

6.A個管如有兼職現象，須有勾稽系統、稽核以及合理服務案量。

7.有鑑於目前A單位只要填AA01、AA02，缺乏審查機制及支付費用，衛福部應增加檢核條件與功能。建議將資訊系統個案管理總表列入，且盡快建立完整資訊系統以利勾稽，透過系統協助個案管理。

8.其他與會者所提建議事項，請衛福部參採辦理。

謝謝與會的所有服務提供者，讓長照服務蓬勃發展，讓長輩得到溫暖!有困難我們一起面對。
接著還有長照通盤檢討系列公聽會(二)長照B單位的檢討，以及系列(三)C的問題。