今天中午老師po了一個高等法院判決，大意是：被保險人投保團體意外險，於工作時自高處跌落，腰椎受傷導致三級殘，向保險公司請求保險給付。

我將法院判決摘要的原文放在臉書上，有朋友跟我反應，說判決文字比較艱澀，不容易消化吸收。
所以，老師現在用白話再解釋一次，這個判決厲害在哪裡：

在這個案件中，保險公司有二個攻防重點：
（一）被保險人有既往症，殘廢不是跌落造成被保險人在跌倒前已經罹患退化性腰椎病變及多發性骨刺增生，現在三級殘廢並不是自高處跌落所造成， 而是因為過去的舊疾所造成。
（二）被保險人在100年6月7日發生保險事故，超過兩年才 請求殘廢給付，請求權時效已經過了被保險人於104 年8 月20日請求三級殘保險金，從 事故發生後開始起算，已經超過兩年，罹於消滅時
效。

臺灣高等法院 106 年保險上字第 15 號民事判決認為：
（一）按保險事故縱使有多數原因發生競合，只要其中一個原因屬於保險契約承保範圍，基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，保險人即應負保險金理賠之責。

這段話的意思是說，如果有很多原因造成保險事故發生，只要其中有一個原因是承保範圍，保險公司就該負擔理賠的責任。

大家想一下，
自己是不是有客戶曾經發生過這種情形？
尤其是老人家跌倒，因為本身早就有一些腰椎或頸椎的疾病，結果被拒賠。
但現在這個判決的法官認為，縱使是這樣，保險公司也應該要理賠。

（二）人身保險契約所生之權利，如係因一次之保險事故導致被保險人受有傷害，且該傷害尚不斷發生後續性程度之變化，該終局之傷害結果於保險事故發生剛開始時還尚未完全底定，而須視實際治療狀況，並待醫師專業鑑定後，始得確認，被保險人或受益人無法預先判斷傷害的最後結果，行使保險契約之權利，所以，應該以被保險人於保險事故所受傷害之程度業已底定（損害顯在化）終了時起算上開時效。

這又是什麼意思呢？

法官是說，被保險人跌落之後，傷勢可能會持續變化，必須經過治療，狀況底定後，才能判斷是否符合保險契約失能給付表中的要件，所以，被保險人的保險理賠請求權二年時效，其起算點不該從事故發生後就開始起算，而是應該從受傷程度狀況已經完全確定後才開始起算。

大家思考看看，從事故發生到傷勢狀態底定，這中間會花費多久的時間？

你有沒有客戶被保險公司主張時效經過的？

用這個案件的算法，是否還有機會替客戶爭取？

祝大家有一個美好的夜晚！！！

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竟然有這種事...
食髓知味，法律也無解
還好保險公司夠機靈

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意外險的被保險人在發生車禍後六個月已殘廢，但拖到九年後情況更為嚴重，再向保險公司請求理賠，有無違反最大誠信原則？

本案的強況是這樣：小葉投保意外險，在保險期間九十七年十月六日，赴大陸工作期間發生意外送醫治療，回國後持續看診，到103年8月13日始經醫師開具診斷證明書，認伊受有「癲癇」之症狀，需他人24小時照顧，且無治癒可能。又伊於103年1月21日經醫師開立重度身心障礙鑑定報告（癲癇及失智症），顯示中樞神經系統機能病變，致終生不能從事任何工作，符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-2之殘廢程度，保險公司應該要理賠。

保險公司主張，本案有送鑑定，造成癲癇反覆發作之最主要、有效而直接之原因為飲酒

臺灣高等法院臺中分院民事判決106 年度 保險上 字第 17 號 認為，被保險人在事故發生後六個月後腦傷即已確定，拖到九年後再請求極嚴重的殘廢情況的保險給付，有違誠信，時效也經過了。換言之，意外發生後，若已經可以認殘，保險理賠的請求權時效就會開始計算，千萬不要想等殘廢等級更嚴重的時候再來請求。其主要的理由摘要如下：

１．按系爭保約第8條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日至成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，乃在規範認定意外傷害事故受傷成殘之期限，審其用意，無非為及早確認意外事故受傷與成殘間之因果關係，以免因在時間延長的過程中，無可避免的加入年老退化及其他不屬意外事件因素的交互作用，致使因果關係難以判斷。

２．保約附表項次1-1-1至1 -1-3各項所列關於神經障害程度依次從極度障害、高度障害至顯著障害，對照失能程度有關維持生命必要之日常生活活動能力部分，依序由全須他人扶助、一部分須他人扶助到尚可自理，衡情，若非意外事故發生後即已達上開障害、失能程度，否則障害與失能程度，當係在由輕而重、從顯著而高度以致極度障害的發展過程中，隨病情逐漸累積惡化始致，則依前揭有關意外事故成殘時間點之認定，當以被保險人因意外事故而造成障害、失能程度趨於穩定時，即可向保險公司請求依當時之障害、失能程度給付保險金，而非任由障害、失能程度繼續隨時間之經過而達更嚴重之程度時，始向保險公司請求，以符該約定之宗旨。

３．上訴人早於98年8月17日至醫院就診時，即有語言障礙，於99年12月30日到長庚醫院癲癇科求診時，亦呈局部失語症、右側偏癱非至107年1月9日開立診斷證明書時，始有失語症及行動不便；且核其前後時間，分別橫跨逾5年或9年之久，以被保險人乃生於38年2月17日，於前述診斷時，其年分別已逾65或68之齡，符合聯合國世界衛生組織所定義之老年人口，是雖其病名均為癲癇，然其無法自行走路、失語而日常須人照顧，而符合系爭保約附表1-1-2所定障害、失能程度之結果，究單純係因車禍腦傷而癲癇多次發作所致，亦或伴有年老退化之常見情形，已非無疑。

４．根據98年11月9日、99年2月1日為恭醫院病歷，醫師當時業已向上訴人及其家人說明其當時之心智狀況，被保險人應已悉其當時心智已呈中度失智之情況，非不能依保約附表項次1-1-3之殘廢程度請領系爭保險給付，然其卻隱上情，繼續任其情況惡化至極重度智能障礙，合併上開肢體障害之情況，致日常生活需人扶助，始向保險公司申請保約附表項次1-1-2之殘廢程度之給付，難謂未有悖於誠信。

５．且其既至99年2月間即呈中度失智，並向醫師表示日常生活須人監管，堪認其日常生活尚可自理，卻未依當時狀況向請領系爭保約附表項次1-1-3之殘廢保險給付，其間並無不能請求之情形，而直至103年10月22日始以其體況已惡化達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度而請領該項保險給付，亦已逾於系爭保約第19條所定之2年得請求之時效期間。

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